脊髓损伤康复护理课件

脊髓损伤康复护理排尿功能之维护脊髓损伤康复护理1学习目标

正常之排尿机转脊髓损伤引起神经性膀胱的种类膀胱功能障碍之功能评估和检查建立不同型态之神经性膀胱护理目标及措施

脊髓损伤康复护理1泌尿系统

泌尿系统包括肾脏、输尿管、膀胱、尿道扩约肌以及尿道，负责制造尿液、储存尿液以及排出尿液三种功能。脊髓损伤康复护理1脊髓损伤康复护理1正常排尿

当膀胱容量达到300-400cc时，此种胀满感产生神经冲动，诱发排尿意念。反射刺激，引起逼尿肌的反射性收缩，正常关闭的内括约肌开放，尿进入后尿道，接着外括约肌及会阴松弛，使尿由尿道流出。当时间，地点不合适，虽有排尿意念，但大脑皮质会不断地使外括约肌作强直性收缩，以阻止排尿。脊髓损伤康复护理1脊髓损伤康复护理1脊髓损伤之神经性膀胱脊髓损伤康复护理1上运动神经元神经性膀胱

(UpperMotorNeuronBladder)反射型神经性膀胱(reflexneurogenicbladder)上荐骨神经性膀胱(suprasacralbladder)痉挛性神经性膀胱(spasticbladder)中央型神经性膀胱(centralbladder)脊髓损伤康复护理1荐骨以上的损害，伤及排尿中枢，会引起痉挛性的膀胱不正常。导致括约肌的痉挛及排尿功能失常造成膀胱逼尿肌肥厚，膀胱内压增高脊髓损伤康复护理1长期的膀胱内压过高，会使膀胱和输尿管接合处无法在膀胱收缩时接合处紧密造成尿液往输尿管逆流痉挛性的膀胱病变会有膀胱容量变小

脊髓损伤康复护理1下运动神经性膀胱

(Lowermotorneuronbladder)自主型神经性膀胱(autonomousneurogenicbladder)松弛神经性膀胱(Flaccidbladder)无张力神经性膀胱(atonicbladder)荐骨神经性膀胱(sacralbladder)周边型神经性膀胱(peripheralbladder))脊髓损伤康复护理1第三、四荐髓排尿中心的脊髓伤害尿道括约肌及骨盆肌肉的紧张度都会降低

膀胱收缩变差，膀胱内压低

膀胱贮存小便的容量也会增加，小便后的余尿会增多

脊髓损伤康复护理1各种现象膀胱容积很大

没有随意的膀胱收缩

膀胱内压很低

膀胱壁仅有轻微肥厚

余尿增加

增加感染和结石的机会

脊髓损伤康复护理1神经性膀胱的问题

肾脏－肾脏压力增高，肾脏易受伤害，尿液无法有排泄，导致肾脏发炎，肾功能丧失而致肾衰竭。

输尿管－膀胱内尿液逆流回到输尿管或产生输尿管阻塞，增加肾脏负担。脊髓损伤康复护理1神经性膀胱的问题膀胱－过度收缩造成膀胱肌肉增厚，病人深受频尿、夜尿之苦，或因排空能力不佳，弹性丧失，余尿增加。

尿道－括约肌收缩不正常，增加排尿困难，或因力降低而有满溢性尿失禁。

脊髓损伤康复护理1合并症

尿液滞留尿道感染

结石形成

肾功能受损

尿失禁脊髓损伤康复护理1脊髓损伤康复护理1泌尿系统检查

脊髓损伤康复护理1尿液分析与培养

白血球红血球

酸碱度尿比重尿醣及酮尿脊髓损伤康复护理1脊髓损伤康复护理1肾功能指数

血中氮素肌肝酸等

脊髓损伤康复护理1测余尿

观察或评估排尿是否干净先将小便排干净再施行短导，需测量解尿与导尿的量导尿后极少数人可能有轻微血尿及疼痛不适感正常人<50㏄脊髓损伤者应<100㏄-有时因个人特性值为150㏄脊髓损伤康复护理1脊髓损伤康复护理1脊髓损伤康复护理1肾脏超音波观察肾脏有无水肾、结石及膀胱结石情形检查一个小时前必须喝水涨尿是一项非侵入性检查，无任何副作用脊髓损伤康复护理1脊髓损伤康复护理1静脉注射肾盂照影（IVP）

观察肾盂肾脏及输尿管形状、评估肾脏过滤功能、有无肾脏及输尿管结石情形检查前必须清除腹中囤积的粪便-前一天需灌肠及吃泻剂必须在静脉注射显影剂（须做显影剂静脉试验）

脊髓损伤康复护理1脊髓损伤康复护理1脊髓损伤康复护理1膀胱镜检查

当怀疑有膀胱病变（结石、膀胱癌）由泌尿科医师放置膀胱镜检查可能有尿道不适感，症状大约一天内会逐渐消失

脊髓损伤康复护理1脊髓损伤康复护理1脊髓损伤康复护理1膀胱尿道摄影（Cystogram）

观察膀胱及输尿管有无逆流情形、膀胱之外形及尿道有无阻塞。检查前须放置导尿管并灌显影剂导尿后极少数人可能有轻微血尿及疼痛不适感，

脊髓损伤康复护理1脊髓损伤康复护理1尿动力学检查检查膀胱的压力及尿道括约肌收缩的情形须放置导尿管，检查时会灌二氧化碳于膀胱中测试膀胱压及扎针于会阴部观察括约肌收缩情形会有会阴部疼痛（扎针时），导尿后极少数人可能有轻微血尿及疼痛不适感，症状大约一天内会逐渐消失。脊髓损伤康复护理1脊髓损伤康复护理1脊髓损伤康复护理1尿动力学检查

尿流速度检查[urineflowmetry]-流速测量器膀胱压力描记图[cystometrogram]-衡量逼尿肌之收缩能力

膀胱容积量

膀胱感觉系统

尿道压力检查[uretheralpressurestudies]-尿道压力及尿道括约肌之机转

脊髓损伤康复护理1神经性膀胱的护理脊髓损伤康复护理1目的避免膀胱过度胀满，阻碍膀胱之血液循环、减低对细菌的抵抗力及上泌尿系统的损伤。预防水肾、膀胱输尿管逆流、尿道结石及感染。减低上泌尿系统的损伤。脊髓损伤康复护理1间歇性导尿

超过4小时当膀胱胀且诱尿无效时，就需要导尿。第二次世界大战后，由英国Dutmann医师发明1972年Lapides引进清洁式导尿法

脊髓损伤康复护理1原則脊髓休克期后进行避免膀胱过度胀满膀胱容量不少于200cc尿液自解量与余尿量之比例为3:1和能解清小便连续七天余尿量小余100cc

无泌尿系统病理变化

脊髓损伤康复护理1诱尿法上运动神经元神经性膀胱诱尿法每3-4小时刺激诱尿一次,在耻骨上重复的轻敲,速率每5秒7-8次约共5O次要变换不同的位置找出最易成功的部位,等大约1分钟,重复刺激直到膀胱排空。轻抚大腿内侧、轻扯阴毛、轻抚龟头或女阴,以上每项2~3分钟,每项间隔1分钟。脊髓损伤康复护理1诱尿法下运动神经元神经性膀胱诱尿法Credémethod

手握拳从两侧输尿管开始向膀胱方向推压，到了膀胱再直接朝耻骨方向施压并停3-5秒，然后再重新压一次。

Valsalvamaneuner

运用腹肌憋气用力的动作辅助触发排尿。

脊髓损伤康复护理1

CredémethodValsalver’smaneuver脊髓损伤康复护理1间歇性导尿之次数每四小时一次导尿前先行诱尿导尿多于400cc、将时间缩少1小时导尿少于300cc、延长时间余尿量减少，可逐渐延长时问每6、8、12、24、48、72小时一次。脊髓损伤康复护理1间歇性导尿之次数每周测余尿量，若持续2周(3:1)自解尿量:余尿量例如自解-300cc;余尿-100cc可停止导尿改每月测余尿量脊髓损伤康复护理1神经性膀胱之药物增加膀胱收缩力胆碱激素(cholinergic)促进副交感神经的药物，例如bethanecholchloride，可选择性地使膀胱及肠道肌肉收缩，用在改善膀胱排空。适合无张力性膀胱

脊髓损伤康复护理1减少膀胱出口阻力的药物肾上腺阻断药物例如phenoxybenzamine、prazosin、terazosin、alfuzosin等对平滑括约肌有效。

降低膀胱颈阻力适合功能性出口阻塞脊髓损伤康复护理1减低膀胱收缩的药物

抗痉挛及抗乙胆碱药物例如Propanthelinebromide、oxybutyninchloride、dicyclomine等。适合逼尿肌过度反射合并急迫性尿失禁，无余尿脊髓损伤康复护理1BotulinumAtoxin之直接注射麻痹括约肌。每3-6个月重复注射适合反射性膀胱

脊髓损伤康复护理1外科手术尿道外括约肌切开术

(externalsphincterotomy)适合逼尿肌外括约肌共剂失调

无法使用间歇性排尿留置导尿管又常发生并发症在1958年由Ross提出，成功率50-75%有机会重复接受手术脊髓损伤康复护理1膀胱扩大术

(bladderaugmentation)

在1989年Catwright及Snow两位医师设计出一个剥离膀胱壁但不去破坏其膀胱黏膜的手术方法。手术之后病人膀胱可以达成较大的容量及降低膀胱内压的结果。

膀胱挛缩或反射所引起之尿失禁。

脊髓损伤康复护理1保留性导尿管

没有办法自行排尿、且不能作间歇性导尿

。脊髓损伤康复护理1保留性导尿管注意事项

尿袋应垂放于腰部以下，以防尿液逆流。

接头不可松脱，应保持密闭，以防受污染，且尿袋出口处应随时关闭。

尿管不可扭曲或受压，以防阻塞，而且不可拉扯，以防出血。

小腿尿袋的固定，应松紧合宜的绑于小腿。

脊髓损伤康复护理1鼓励病人多喝水，每天维持尿量至少1500cc以上，避免感染及尿路阻塞尿袋之小便量不可积太多，且倒尿时勿使尿袋出口处受到污染

必须每天确实用肥皂，清水冲洗阴部，以维持尿道口之清洁和干燥

脊髓损伤康复护理1泌尿道感染的征兆

发烧，发冷

尿道疼痛

尿