脑梗塞病人的护理查房幻灯片

脑梗塞

后遗症

----护理查房

针灸一科：代云云脑梗塞病人的护理查房11_1目录1脑梗塞（中风）的概述2患者病情介绍3患者的主要治疗措施4护理诊断5护理措施及护理评价6健康教育7出院指导脑梗塞病人的护理查房11_1

脑梗塞的概述

脑梗塞(脑梗、缺血性脑卒中)是指由于脑部血液供应障碍、缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化，脑梗死的临床常见类型有脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等，脑梗死占全部脑卒中的80%。与其相关性较大的几个疾病是：糖尿病、肥胖、高血压、风湿性心脏病、心律失常、各种原因的脱水、各种动脉炎、休克、血压下降过快过大等。脑梗塞病人的护理查房11_1先兆症状脑梗塞的病人多在安静休息时发病，有的病人一觉醒来，发现口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃东西掉饭粒，举不动筷子，这就是发生了脑梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人发病前有肢体麻木感，说话不清，一过性眼前发黑，头晕或眩晕，恶心，血压波动(可以升高或偏低)等短暂脑缺血的症状。这些先兆症状一般很轻微，持续时间短暂，常常被人忽视。临床表现常见的临床表现：局限性抽搐，偏盲，偏瘫，偏身感觉障碍，失语等，意识障碍较轻且很快恢复。严重者可突起昏迷，可因脑水肿或颅内出血，发生脑疝而死亡。脑梗塞病人的护理查房11_1Brainprotectiontreatmentearlythrombolysis调整血压HyperbaricoxygentanktreatmentAdjustbloodpressuretreatment高压氧舱治疗Controlbrainedema防止脑水肿Ontheantiplateletaggretiontreatment抗血小板聚集治疗

脑保护治疗早期溶栓脑梗塞的治疗脑梗塞病人的护理查房11_1治疗措施:早期溶栓:指发病后6小时内采用溶栓治疗，使血管再通，常用溶栓药物主要有尿激酶:是目前国内应用最多的药物，起到局部溶栓作用；链激酶、组织型纤溶酶原激活剂。防止脑水肿:当梗死范围大时可引起脑水肿，若病人意识障碍加重出现颅内压增高症状时应行降低颅内压治疗，常用20%的甘露醇125~250ML快速滴注，并可联合使用激素，呋塞米等药物。高压氧舱治疗:高压氧舱治疗脑血栓形成的作用⑴提高血氧供应，促进侧肢循环形成；⑵在高压氧状态下正常脑血管收缩，增加病变部位脑血液供应；⑶脑组织有氧代谢增强，能量产生增多,为神经组织的再生和功能恢复提供物质基础。脑梗塞病人的护理查房11_1“中风是以突然昏仆，不省人事，或口眼歪斜，语言不利，半身不遂，肢体麻木等为主要的病症，因发病急骤，变化迅速，与自然界里风性善行而数变相似，古人类比风邪如矢石之中人，故曰中风。”

中风的概念脑梗塞病人的护理查房11_1导源于《黄帝内经》——偏枯：“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯。”风的含义——六淫外邪之一（风、寒、暑、湿、燥、火）

注：此中风不同于《伤寒论》的中风：

——“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。中医对中风的认识脑梗塞病人的护理查房11_1（一）脉络空虚，风邪入中（二）肝肾阴虚，风阳上扰（三）闭证——阳闭、阴闭（四）脱证（五）后遗症：偏瘫、失语、口眼歪斜症治分类。脑梗塞病人的护理查房11_1(—)脉络空虚，风邪入中1、症状：1）主症：肌肤不仁，手足麻木，突然口眼歪斜，语言不利，口角流涎，甚则半身不遂。2）兼症：或兼见恶寒、发热、肢体拘急、关节酸痛等症。3）苔脉：苔薄白，脉浮数。2、治法：祛风养血，行血通络。(二)肝肾阴虚，风阳上扰1、症状：1）主症：突然发生口眼歪斜，舌强语蹇，或手足重滞，甚则半身不遂等症。2）兼症：平素头晕头痛，耳鸣目眩，少寐多梦，腰酸膝软。3）苔脉：舌质红或苔腻，脉弦细数或弦滑。2、治法：育阴潜阳，镇肝熄风。脑梗塞病人的护理查房11_1（三）闭证——阳闭、阴闭阳闭：1、症状：

1）主症：突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，两手握固大小便闭肢体强痉。2）兼症：面赤身热，气粗口臭，躁扰不宁。3）苔脉：苔黄腻，脉弦滑而数。2、治法：辛凉开窍，清肝熄风。阴闭1）症状：1、主症：突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，两手握固大小便闭肢体强痉。2）兼症：面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛。3）苔脉：苔白腻，脉沉滑缓。2、治法：辛温开窍，豁痰熄风。脑梗塞病人的护理查房11_1（四）脱证1、症状：突然昏仆，不省人事，目合口张，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，大小便自遗，肢体软瘫。苔脉：舌痿，脉细弱或脉微欲绝。2、治法：益气回阳，扶正固脱。（五）后遗证

一)半身不遂：1、气虚血瘀，脉络痹阻。治法：益气活血，通经活络。2、肝阳上亢，脉络痹阻。治法：平肝潜阳，熄风通络。二)语言不利：1、风痰阻络治法：祛风除痰，宣窍通络。2、肾虚精亏治法：滋阴补肾利窍。3、肝阳上亢，痰邪阻窍治法：平肝潜阳、化痰开窍。三)口眼歪斜：1、症状：1）主症：口眼歪斜。2）兼症：伴见肢体麻木。3）苔脉：舌淡，苔白腻，脉弦滑。2、病机：风痰阻络。3、治法：祛风除痰通络。脑梗塞病人的护理查房11_1现病史患者：谢集瑞，男，71岁，诊断：脑梗塞后遗症主诉：右侧肢体偏瘫无力一月余。入院时间：2016-04-0808：53患者家属代诉患者于2016.02.23突发右侧肢体麻木乏力并吐词不清，1小时候后于我院内二科行头颅CT检查提示：左侧放射冠及基底节区梗塞，脑萎缩。行改善微循、降压、降糖、抗血小板凝聚、抗凝、调脂、营养脑细胞、抗炎、导尿及对症支持治疗。病情有所好转，于2016.04.07日出院，遗留右侧肢体偏瘫乏力并言语吞咽功能障碍及排小便障碍。为进一步康复治疗，今来我科就诊，门诊以“1脑梗塞恢复期；2高血压病”收入院。脑梗塞病人的护理查房11_1入院查体T36.2℃P72次/分R18次/分BP147/82mmHg

患者神志清楚，精神欠佳，形体消瘦，轮椅推入病房，失语，听力正常，理解能力尚可。头颅五官型正，短缩舌，稍左偏斜，舌红、苔少、脉细缓，双肺呼吸音粗糙，心腹未查见明显异常，脊柱无畸形压痛。全身肌肉萎缩，以右侧肌体为甚，左侧肌体肌力4+级，右侧肢体0级，右上肢屈曲及右下肢伸肌稍紧张，右侧肢体腱反射亢进，浅感觉较左侧减弱，右侧巴宾斯基征、霍夫曼征、踝阵挛阳性，脑膜刺激征（-）；脑梗塞病人的护理查房11_1既往史疾病史：既往有“脑梗塞”、“高血压”、“糖尿病”病史，平时服药不规律。过敏史：否认食物药物过敏史。传染病史：否认肝炎、结核、等传染病史。手术外伤史：否认手术、外伤。输血史：无。初步诊断：中医诊断：中风，半身不遂（气虚血滞、脉络瘀阻）西医诊断：1、脑梗塞后遗症2、高血压病（II级，极高危组）

3、2型糖尿病4、电解质紊乱

5、低蛋白血症

补充诊断：下尿路感染脑梗塞病人的护理查房11_1检查异常指标门诊资料2016.2.23于我院行头颅CT：左侧放射冠及基底节区梗塞，脑萎缩。4月5日复查血常规基本正常，肝功能：AST11U/L↓，TP50.9U/L↓，ALB30.7g/L↓；空腹血糖：10.62mmol/L↑；血脂：TC3mmol/L↓；肾功能：UA134mmol/L↓；电解质：K2.82mmol/L↓，Cl94mmol/L↓，Ca2.18mmol/L↓；CRP25.69mg/L↑。脑梗塞病人的护理查房11_1

主要治疗中医针灸科护理常规：二级护理低钠低脂低糖饮食（一）口服药物：辛伐他汀胶囊10mgbid；阿司匹林肠溶片（拜阿）0.1gqd；非洛地平片5mgbid；替米沙坦片40mgqd；酒石酸美托洛尔片25mgbid；（二）输液治疗：①0.9%NaCl注射液500ml/qd维生素C注射液2g

肌苷注射液400mg三磷酸腺苷二钠注射液40mg

注射用辅酶A200iu

维生素B6注射液200mg

氯化钾注射液8ml②复方氨基酸注射液250ml/qd③甲磺酸左氧氟沙星注射液250ml/qd（三）膀胱冲洗治疗：①0.9%NaCl注射液500ml/bid

硫酸庆大霉素注射液4万/prn②甲硝唑注射液200ml/bid脑梗塞病人的护理查房11_1（四）针刺疗法：电针，头皮针，右侧上下肢qd（五）康复治疗：红外线治疗，肢体功能康复训练，右侧上下肢qd（六）中药治疗：（原则）治以平肝潜阳，活血通络补阳还五汤组成，处方如下：当归20g川芎20g赤芍15g党参15g

地龙15g黄芪60g红花15g桃仁15g

甘草10g枸杞20g菟丝子20g红枣20g

木香12g健曲15g陈皮12g白术15g

功效：祛风、通络、活血、化瘀。原则：早晚各一次，饭后温热服用，与西药间隔30min。主要治疗脑梗塞病人的护理查房11_1护理诊断1.排尿异常/下尿路感染：与小便失禁和留置导尿管有关2.有跌倒、坠床的危险：因疾病而致肌体无力有关3.有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床、年老体弱、压疮有关4.语言沟通障碍：与语言中枢的功能受损有关5.躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起肢体活动不灵有关脑梗塞病人的护理查房11_1护理诊断6.营养失调：低于机体需要量与机体需要，疾病消耗有关7.便秘：与长期卧床、年老体弱肠蠕动减慢有关8.焦虑/恐惧：与担心疾病预后及费用有关9.知识缺乏:缺乏有关引起和预防疾病的知识10.潜在并发症：心肌梗死、肺部感染、关节痉挛等脑梗塞病人的护理查房11_1护理措施及护理评价1.排尿异常：与小便失禁有关护理措施1）遵医嘱留置导尿，保持引流通畅，避免导管受压、扭曲、堵塞；2）防止逆行每周应更换尿管一次，无论何时，引流袋均不可高于耻骨联合，切忌尿液逆流；3）告知患者家感染。保持尿道口清洁，每日更换集尿袋，记录尿量，属为其多饮水，常更换卧位，若发现尿液混浊，沉淀或出现结晶，应及时进行膀胱冲洗。每周应查尿常规1次。4）训练膀胱功能，可采用间歇性阻断引流，使膀胱定时充盈、排空、促进膀胱功能的恢复；5）病人离床活动或作检查时将导尿管固定于下腹部；保持集尿袋低于耻骨联合6）做好病人牙齿保健：检查牙齿（义齿），保持口腔卫生。护理评价患者仍用留置尿管，经导尿最初可见溲赤色浑浊液，见少量血凝块及絮状物。之后尿液颜色呈鲜红，可见大量血凝块，经外科会诊后考虑下尿路感染，需更换导尿，局部清洗消毒，每日持续大量膀胱冲及抗炎抗感染治疗。脑梗塞病人的护理查房11_1护理措施及护理评价2.有跌倒、坠床的危险：因疾病而致肌体无力有关护理措施1）患者入院时，责任护士进行跌倒坠床风险评估。间隔一星期再评估。床边置床栏，床边有防摔跌坠的醒目标志；2）教会患者及其家属正确使用呼叫器，将呼叫器放在患者手边；3）护理人员应加强巡视，随时对威胁患者不安全因素保持警觉，并及时给予妥善处理；同时告知患者家属加强陪护及看护，协助护士共同完成患者的生活自理需要；护理评价：患者于04月20日中午12:30分左右，因家属离开时未告知护理人员，并且未将床栏及时拉起，导致患者坠床。已再次向患者家属告知陪护的重要性；值班人员也应加强巡视。脑梗塞病人的护理查房11_1护理措施及护理评价

3.皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、年老体弱、压疮有关

护理措施1）保持床单位干燥整洁。2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。3）进高蛋白高维生素富热量食物。4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。5）勤剪指甲，避免抓伤皮肤或其它伤害。6）静脉输注药品时注意做好静脉保护。

护理评价患者住院期间皮肤完整无破损脑梗塞病人的护理查房11_1护理措施及护理评价4.语言沟通障碍：与语言中枢的功能受损有关护理措施1）帮助患者学习非语言沟通技巧，像医护人员或家属表达自己的需要，可借助实物、表情、图片或手势等。提供简单有效的双向沟通方式，如：点头或者摇头表示“是”“否”；2）教患者进行语言训练，从简单的发音开始循序渐进，鼓励患者不应过急，树立战胜疾病的信心；护理评价：患者语言功能恢复不明显。脑梗塞病人的护理查房11_1护理措施及护理评价

5.躯体移动障碍:

与脑血栓损伤神经引起肢体活动不灵有关

护理措施1）按时翻身拍背，保持皮肤清洁干燥，床边置床栏，防止坠床；2）尽量避免在患侧肢体进行穿刺，测血压等；3）定时按摩患侧肢体，及早进行肢体功能锻炼，协助肢体被动活动促进患肢血运；4）注意保暖，避免受凉，随时观察患肢的皮肤温度。

护理评价患者肌张力无明显改善，家属能配合完成肢体功能锻炼，并做好生活护理。脑梗塞病人的护理查房11_1护理措施及护理评价6.营养失调：低于机体需要量与机体需要，疾病消耗有关护理措施1）根据患者的体重及活动量，参照生活习惯等因素计算每日所需热量及碳水化合物、高蛋白质、高维生素的半流质饮食，嘱患者家属按时、按量为其进餐。2）加强口腔护理，保持口腔湿润、清洁以增进食欲。护理评价

患者自4.11-4.13静脉输入人血白蛋白10g之后，进食情况良好。脑梗塞病人的护理查房11_1护理措施及护理评价7.便秘：与长期卧床、年老体弱肠蠕动减慢有关

护理措施1）行顺时针腹部按摩，适当增加活动量以刺激肠蠕动；2）鼓励患者多饮温开水，每天至少喝1500~2000ml的液体；3）增加饮食中的纤维素含量，并介绍含纤维素多的食物种类；4）建议早餐前30分钟喝一杯水，可刺激排便；5）要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕或出血；6）病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰；7）指导患者家属正确使用缓泻剂，如“开塞露、甘油栓”等8）鼓励病人养成定时排便习惯；9）必要时予以灌肠。护理评价患者在开塞露的应用下每2-3天解一次大便。脑梗塞病人的护理查房11_1护理措施及护理评价8.焦虑/恐惧：与担心疾病预后和费用有关护理措施：

1、加强心理护理，关心病人，指导病人正确服药配合治疗，讲解本病的预后效果，鼓励病人做力所能及的事情，合理饮食，多吃芹菜、山楂、香蕉、海带、大枣、豆类、等，积极控制高血压和糖尿病。2、患者家属对预后的期望值降低后，产生抵触心理，继而出现治疗不配合，对费用存在争议。护理评价：1、患者目前精神较前稍改善，情感淡漠，仍缺乏安全感。2、每日发放一日清单，向患者家属解释所产生的费用。

脑梗塞病人的护理查房11_1护理措施及护理评价9.知识缺乏:缺乏有关引起和预防疾病的知识护理措施：

1）向病人及家属讲解疾病的相关知识，讲解高血压，糖尿病对健康的危害；

2）指导病人学会自我心理调节，保持乐观情绪，合理饮食，多食含纤维素和维生素C的食物；

3）日常生活中保证足量饮水，“睡前一杯水，起床一杯水”，少食肥腻油炸食品；

4）告诉病人家属有关降压药的名称、剂量、用法及副作用，教会病人家属定时测量血压，血糖的方法；

5）定期门诊复查，气候变化要注意保暖防止感冒。护理评价：患者家属不能正确给药，（口服药物均由护理人员规律发放）饮食清淡，了解脑梗塞、高血压及糖尿病的相关知识。脑梗塞病人的护理查房11_1护理措施及护理评价10.潜在并发症：护理措施：1、心肌梗死：脑梗塞的常见并发症，很多病人在急性期，常常伴有心肌缺血的表现，但是这种改变大部分病人在度过急性期后能够改变，有部分病人，可能发展成为心肌梗死。所以，对脑梗塞病人，我们要进行常规心电图检查，如发现有心肌梗死，应对应心脑血管病症采取同时治疗方案。2、肺部感染：有很多研究表明，肺部感染成为脑梗塞的最主要的致死因素。脑梗塞病人的肺部感染一般和病人长期卧床，产生的沉积性肺炎有关，此外，病人使用抗生素不当，造成菌群失调，加上病人多为老年、抵抗力差，也增加了易感因素。3、

关节挛缩：脑梗塞病人如果没有得到良好的康复训练，患侧的肌肉会发生废用性萎缩，在肌肉萎缩和张力升高的共同作用下，关节长期不能正常活动，会造成病人关节畸形、挛缩。患处的关节活动会变得很疼痛。护理评价：患者住院期间，未出现以上症状。

护理评价患者住院期间，脑梗塞病人的护理查房11_1

健康教育

1.心理指导要稳定情绪，振奋精神，持之以恒投身健康锻炼。

2．饮食指导⑴以低脂、低胆固醇、低盐（高血压者）、低糖、适量碳水化合物、丰富维生素为原则。少食肥肉、猪油、奶油、蛋黄、带鱼、动物内脏及糖果甜食等；多吃瘦肉、鱼虾、豆制品、新鲜蔬菜水果和含碘食物，提倡