胃癌新辅助治疗的意义与挑战P-XLD-201703-053 Valid Until 201903

胃癌新辅助治疗的意义与挑战引导发言:李元方教授中山大学附属肿瘤医院P-XLD-2017.03-053ValidUntil2019.03本资料仅代表个人观点，旨在促进学术信息的沟通和交流。处方请参考国家食品药品监督管理总局批准的药品说明书。仅供医疗卫生专业人士参考。陈述部分大纲术前放化疗的定义&目标＆优势提高R0切除率尽早实现R0全身化疗目前临床实际问题与其他方式比较（术后化疗）与D2手术比较（术后辅助）疗效评价方式和方案选择影响学评价标准是否适用两药联合还是三药联合?Her2阳性人群全身治疗StageIIIpatientshavealow5yOS7thAJCC

(美)7thAJCC（法）

6thAJCC(日)6thAJCC

(韩)6thAJCC（中）样本量5,0106,7306,3141,518I60%

82%

91.5%92.6%96.0%II40%

42%69.3%67.4%81.0%IIIa20%

21%

50.4%50.0%60.0%IIIb14%30.6%30.6%39.0%IIIc9%27.0%IV4%

3.4%5.4%13.1%17.0%70.857.445.532.819.814.09.24.0美国2016年统计胃癌5年生存率不同地区胃癌5年生存率，局部进展期胃癌预后差IsobeY,etal.GastricCancer2011;14:301-316.LeeHK,etal.BrJSurg.2001;88(10):1408-1412.DikkenJL,etal.AnnSurgOncol.2012;19(8):2443-2451.SunYH,etal.ASCO2012e14575.大量的III期胃癌患者需要进行新辅助治疗新辅助治疗的优势早期治疗微小转移，减少根治术后复发降期，提高根治手术率减少因术后并发症导致的辅助治疗延迟术前给药可充分通过肿瘤血管进入肿瘤内部可通过术前化疗筛选对化疗不敏感且进展快的患者PtsachievepSR/pCRhasprolongedsurvivalHistoricaldatashowedthatGEJandintestinaltypehashigherpCR,andHER2+GCmainlyinGEJandintestinalItremainsunclearhowmuchimprovementinhistopathologicalregressionisneededtoachievesubstantialincreasesinsurvival.Significanceofhistopathologicaltumorregressionafterneoadjuvantchemotherapyingastricadenocarcinomas:asummaryof480casesAnnSurg,253(2011),pp.934–939新辅助化疗后的的病理分期，而不是新辅助化疗前的分期，决定了食管及GEJ腺癌患者的预后新辅助化疗后的肿瘤降期及病理缓解，更好的预测了患者的预后JClinOncol32:2983-2990新辅助化疗后降期的患者的OS与同样分期未化疗的患者的OS类似pCR者OS获益明显JClinOncol32:2983-2990Challenge:howtoevaluateeffectiveness?Short-termefficacyendpoints:ORR?pCR?R0

resectionrate?Long-termefficacyendpoints:3-yearDFS?3-yearOS?SafetyCompletionoftreatmentregimen现有胃癌新辅助的疗效评价标准影像学评价RECIST标准简单明了，适用于有靶病灶者无法评价胃癌原发灶的变化，不适用于无可测量病灶者CHOI标准病灶最长径之和降低超过10％或CT门脉期肿瘤密度(HU)下降超过15％规定为PR，适用于GIST是否适用于胃癌仍有争议

PERCIST标准将RECIST标准和PET结合不能用于常规检测，费用高MDCT三维重建三维重建测量胃膨胀后胃癌病灶的体积，并报道该体积在新辅助化疗前后的变化与病理变化有较高的相关性(P=0．004)，若将化疗8周后瘤体体积缩小超过35．6％作为阈值，则推断病理有效的灵敏度和特异度分别为100％和58．8％。很少常规检查，费用高JGCA原发灶疗效评价标准通过钡餐和内镜评价，可对不可测量病变进行评价标准复杂，应用很少FDGPET评价化疗2周后行FDGPET显像，SUV下降>35％为PET有效。在化疗早期正确选择出对化疗不敏感的个体部分患者胃癌（弥漫型）的FDG摄取低，检测的稳定性不好病理学评价三种病理学评价标准对pCR的标准统一，但对哪些是部分缓解有不同的cutoff值各评价标准不一致，无法判断哪种标准与生存获益一致性更大；有主观性Biomarker评价循环肿瘤细胞的变化，探索中标准众多，认识不一。多数研究仍然以R0切除率，生存，pCR这些“更加客观”的标准作为研究终点，但并没有解决判断哪些病人对新辅助化疗不获益的问题。新辅助治疗的思考与展望新辅助的研究方向？长期新辅助化疗联合靶向两药对比三药术前同步放化疗vs围手术期化疗转化化疗（胃癌肝转移或潜在可切除M1患者）INT-0116:D2patientsnosurvivalbenefit.locoregionalcontrolcontributetotheimprovedsurvivalWillCRTworkafterD2dissectionARTISTstudynegativeARITIST2WillintensifiedCRTwork?WillcombiningpreCTimproveefficacy?CRITICS2CRITICSstudynegativeResearchideaflowofadjuvantCRTstudiesTestinLN+patient80801studynegative如果术前接受了化疗，术后加上放疗不能获益（EvenforD1+手术）Butifthepatientsdonotresponsetopreoperativetreatment,shouldhereceiveadjuvantradiation?----NCT02037048CALGB80801Ib-Iva(AJCC6th)GC&GEJ3ECC3ECCD1+SurD1+Sur3ECCECC+RTD1:316(49%)D2:239(37%)D3:9(1%)CRITICS5-FU/LV(n=280)ECF(n=266)p-valueMedianDFS30.1mos28.2mos-5Y-DFS35%38%p=0.99MedianOS36.6mos37.8mos-5Y-OS41%44%p=0.80JClinOncol29:725–4003,2011Twonegativestudies,similarsurvivalTheideatointensifytheadjuvantCRTisnotworking(a