小儿围术期液体治疗

小儿围术期液体治疗

目录1234术中输液量液体种类选择

体液代谢特点

术中输血

不同年龄组体液分布比例体液分布新生儿~1岁1~14岁成人体液总量80706555~65细胞内液35404040~45细胞外液45302515~20间质液40252010~15血浆5555小儿体液成分与成人相似，新生儿在出生后数日内血钾，氯，磷和乳酸偏高，血钠，钙和碳酸氢盐偏低不同年龄阶段代谢特点新生儿：出生～28天出生后的最初几天内，丢失5%～15%体重的液体水转换率（100ml/kg）高于成人（35ml/kg）心血管代偿能力差肾功能发育不全（GFR仅为成人的15-30%）容量耐受差不同年龄阶段代谢特点婴儿：28天～1岁容量耐受性仍较差肾脏对水电解质调节功能差易发生代酸和高渗性脱水不同年龄阶段代谢特点儿童期：1岁～14岁各器官功能逐渐接近成人液体管理与成人类似正常小儿每日失水量（ml/100kcal）失水途径失水量非显性失水肺14皮肤28显性失水皮肤出汗20大便8排尿50~80合计120~150纠正体内已经存在的水、电解质紊乱恢复和维持血容量、渗透压、酸碱度和电解质成分恢复正常的生理功能液体疗法目的通过补充不同种类的液体来纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱的治疗方法1.维持性输液2.补充性输液术中输液量计算

小儿液体的生理需要量(4-2-1法则）体重（kg）液体维持量ml／kg／hml／kg／d＜10410010-2040+2×(体重－10）1000+50×(体重－10）＞2060+1×(体重－20）1500+25×(体重－20）HollidayM,SegarW.TPediatrics1957;19:823–832.维持性输液维持性输液

年龄（d）每小时液体需要量（ml/kg）每日液体需要量（ml/kg）12~320~4023~440~6034~660~8046~880~100足月儿出生最初几天的维持液需要量足月出生48h内应补充10%葡萄糖2~3ml/kg/h或40~80ml/kg/d小于2kg体重早产儿推荐至少4ml/kg/h或100ml/kg/d维持性输液：

儿童出现以下情况时液体维持需要量增加：发热（体温每升高1℃，热卡消耗增加10％～12％）呼吸急促多汗代谢亢进（如烧伤）处于暖箱中或光照治疗中的儿童失水量将明显增加，在计算需求量时应考虑。补充性输液累计损失量继续损失量

补充因术前禁食引起的失水量

术前禁食所致的液体丧失量=禁食时间×每小时需要量50％在手术开始后1h内输入另两个25％分别在第2、3h内输入补充性输液2017ASA禁食指南AmericanSocietyofAnesthesiologistsCommittee，Anesthesiology，2017补充手术创伤引起的失血和液体丢失及第三间隙丢失液的补充原则根据手术大小腹部手术6～10ml/(kg.h)胸部手术4～7ml/(kg.h)浅表和神经手术1～2ml/(kg.h)

补充性输液

术中输液量计算生理维持性液体术前欠缺的体液（包括脱水或禁食等因素）创伤造成进入第三间隙的液体失血量一体重10kg、术前禁食4h、中等大小的患儿的术中输液量（ml）第1h第2或第3h生理需要量4×10＝404×10＝40术前欠缺量10×4×4＝160剩余80的半量为40输入半量为80手术丢失量10×4＝4010×4＝40合计160120一个具体例子的补液量计算

表中不包括失血所致的容量欠缺和其他因素如麻醉、体温等所致的液体丢失输注量计算粗略计算：1ml=20滴例如患者1小时应输注120ml液体那患者每分钟应滴120×20÷60=40滴精确计算：输液泵输注注意事项1、稀释药物的液体量2、补液速度个体化（休克患儿可给与10ml/kg冲击量）3、持续监测心血管指标和尿量，目标导向液体治疗液体种类选择电解质or糖盐？人体血浆及儿童常用静脉输液的成分电解质（mmol/l）人体血浆生理盐水乳酸林格葡萄糖（5%）白蛋白（5%）羟乙基淀粉（6%）Na+142154140-145±15154K+4.2-4.5-<2.5-Cl-103154109-100154Ca2+5-3---Mg2+3-----乳酸盐1.2-28---葡萄糖---5--pH7.45.06.5-4.0~5.5渗透浓度（mOsm/l）290308274252330308液体种类选择1、低张性液体大量输注容易导致低钠血症甚至脑损伤，因此推荐围术期补充等张液体（平衡盐溶液，生理盐水或林格液）2、大多数儿童对手术刺激有高血糖反应，而输入含糖溶液将加重血糖的升高。小儿手术过程中不建议常规输注葡萄糖液，但要注意以下几点：1）多数患儿术中给予无糖溶液，注意监测血糖；2）低体重儿、新生儿或长时间手术的患儿应采用含糖（1％～2.5％葡萄糖）维持液，并应监测血糖；3）早产儿、脓毒症新生儿、糖尿病母亲的婴儿及接受全肠道外营养的儿童，术中可用2.5％～5％葡萄糖溶液，应监测血糖水平，避免单次静注高渗葡萄糖；4）术前已输注含糖液的早产儿和新生儿术中应继续输注含糖液。2017版中国麻醉学指南与专家共识

小儿术中输血

血红蛋白的正常值年龄血容量（ml/kg）Hb（g／L）早产儿90～100130～200足月新生儿80～90150～230<1岁75～80110～1801-6岁70～75120～140>6岁和成人65～70120～160

对全身状况良好的小儿，当失血量达到估计血容量（EBV）的15%以上应给予输血术中测定血细胞压积（Hct）对指导输血有非常大的临床意义，应维持在25%以上评估

最大允许失血量（MABL）MABL=估计血容量（EBV）×(病儿Hct－30)病儿Hct术中失血时的液体治疗当失血量在MABL以下，可用林小儿电解质液或胶体液补充如失血量﹤MABL的1/3，可输注平衡液如失血量＞MABL的1/3，可输注胶体液或5％白蛋白如失血量＞MABL，应输注浓缩红细胞，同时应用晶体液作为维持液＞3月婴幼儿允许红细胞压积降低至25％＜3月婴儿的血细胞比积允许降低到何限度尚无公认标准（2017指南早产儿为35%，足月新生儿为30~35%）输注4ml/kg的浓缩红细胞可增高血红蛋白5g/L发绀型先心病患儿，需要保持较高的红细胞压积以维持充分的氧和术中失血时的液体治疗液体治疗的监测术前需要静脉补液的所有儿童，施行择期或急诊手术前都需要检查血清电解质连续监测红细胞压积，血气和凝血功能，可以指导补液和输血治疗动脉压,静脉压等监测尿