肾性贫血专家共识精装版

发表时间：2014年6月肾性贫血诊断与治疗中国专家共识（2014修订版）

《肾性贫血诊断与治疗中国专家共识》2014版较2013版更新内容：1、更新国内CKD贫血流行病学，补充肾性贫血对患者影响。2、更新血红蛋白检测频率。3、修订铁剂治疗的指征和用法用量。4、增加目前国内外应用较多的促红细胞生成素10000IU的用法用量及剂量调整方案。前言目录1234慢性肾脏病患者贫血的诊断和评估铁剂治疗红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗输血治疗1慢性肾脏病患者贫血的诊断和评估

是指由各类肾脏疾病造成促红细胞生成素(EPO)的产生相对或者绝对不足，以及在尿毒症患者血浆中的一些毒性物质干扰红细胞生成代谢而导致的贫血。肾性贫血的定义慢性肾脏病患者贫血的诊断和评估慢性肾脏病患者贫血的诊断和评估年龄≥15岁，男性血红蛋白＜130g/L成年非妊娠女性血红蛋白＜120g/L成年妊娠女性＜110g/L在诊断肾性贫血时，需酌情考虑居住地海拔高度对血红蛋白的影响1234贫血的诊断标准：按照WHO推荐慢性肾脏病患者贫血的诊断和评估全血细胞计数（CBC）：包括血红蛋白浓度、红细胞指标[包括平均红细胞体积（MCV）、平均红细胞血红蛋白量（MCH）、平均血红蛋白浓度（MCHC）]、白细胞计数和分类、血小板计数网织红细胞计数。铁储备和铁利用指标：包括血清铁蛋白浓度、转铁蛋白饱和度。未能明确贫血病因时，可进行维生素B12、叶酸、骨髓穿刺、粪便隐血等项目的检查。1234评估肾性贫血的实验室指标：慢性肾脏病患者贫血的诊断和评估评估贫血

频率：无贫血病史、未使用促红细胞生成素有贫血病史、无论是否使用促红细胞生成素CKD1~3期，至少每年测量血红蛋白1次CKD3～5期未接受透析和CKD5期接受腹膜透析治疗的患者至少每3个月测量血红蛋白1次CKD4~5期，至少每6个月测量血红蛋白1次CKD5期和透析患者，至少每3个月测量血红蛋白1次CKD5期接受血液透析的患者至少每月测量血红蛋白1次2铁剂治疗12铁剂治疗常规使用血清铁蛋白(SF)和转铁蛋白饱和度(TSAT)作为铁状态评价指标。接受稳定ESAs治疗的CKD患者、未接受ESAs治疗的CKD3-5期非透析患者以及未接受ESAs治疗的维持性血液透析患者，应每3个月监测铁状态1次。铁状态的评价及监测频率123铁剂治疗开始ESAs治疗时。有出血存在时。静脉铁剂治疗后监测疗效时。当出现以下情况时需要增加铁状态的监测频率4有其他导致铁状态改变的情况，如合并炎性感染未控制时铁剂治疗铁剂治疗指征：对于未接受铁剂或ESAs治疗的成年CKD贫血患者对于已接受ESAs治疗但尚未接受铁剂治疗的成年CKD贫血患者转铁蛋白饱和度（TSAT）≤30%且铁蛋白≤500μg/L转铁蛋白饱和度（TSAT）≤30%且铁蛋白≤500μg/L且需要提高血红蛋白水平或希望减少ESAs剂量推荐尝试使用静脉铁剂治疗（在CKD非透析（ND）患者中，或可尝试进行为期1～3个月的口服铁剂治疗，若无效可以改用静脉铁剂治疗）铁剂治疗非透析患者及腹膜透析患者可先试用口服途径补铁，或根据铁缺乏状态直接应用静脉铁剂治疗。血液透析患者起始应优先选择静脉途径补铁。口服补铁:剂量为200mg/d，1~3个月后再次评价铁状态，如果铁状态、血红蛋白没有达到目标值（每周ESAs100~150IU/kg体质量治疗条件下），或口服铁剂不能耐受者，推荐改用静脉途径补铁。123铁剂的用法和剂量：

12铁剂治疗血液透析患者应常规应用静脉铁。1个疗程剂量常为1000mg，一个疗程完成后，血清铁蛋白≤500μg/L和TSAT仍≤30%，可以再重复治疗一个疗程。静脉途径铁剂维持性治疗：当铁状态达标后，给予的剂量和时间间隔应根据患者对铁剂的反应、铁状态、血红蛋白水平、ESAs用量、ESAs反应及近期并发症等情况调整，推荐100mg每1-2周1次。静脉补铁静脉补铁当TSAT≥50%和(或)血清铁蛋白≥800μg/L停止静脉给铁3个月重复检测铁指标当TSAT和血清铁蛋白分别降至≤50%和≤800μg/L时，可考虑恢复静脉补铁,每周剂量减少1/3~1/212铁剂治疗给予初始剂量静脉铁剂治疗时，输注60min内应对患者进行监护，需配有复苏设备及药物，有受过专业培训的医护人员对其严重不良反应进行评估。有全身活动性感染时，禁用静脉铁剂治疗。铁剂治疗注意事项3红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗应权衡因减少输血和缓解贫血相关症状带来的利与弊。应处理好各种导致贫血的可逆性因素（包括铁缺乏和炎症状态等）。对于CKD合并活动性恶性肿瘤患者，应用ESAs治疗时应提高警惕，尤其是以治愈为目的的活动性恶性肿瘤患者或既往有卒中史的患者123治疗前准备

红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗血红蛋白＜100g/L的非透析成人CKD患者，根据血红蛋白水平下降程度、前期铁剂治疗反应、输血风险、ESAs治疗风险及是否存在贫血相关症状，个体化权衡和决策是否应用ESAs。由于成人透析患者血红蛋白下降速度比非透析患者快，建议血红蛋白＜100g/L时即开始ESAs治疗。血红蛋白＞100g/L的部分肾性贫血患者可以个体化使用ESAs治疗以改善部分患者的生活质量。123治疗时机

红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗治疗靶目标血红蛋白≥110g/L，但不推荐＞130g/L年龄、透析方式、透析时间ESAs治疗时间长短生理需求、心血管疾病红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗对于CKD透析和非透析患者，重组人促红细胞生成素的初始剂量建议为50～100IU/kg每周三次或10000IU每周1次，皮下或静脉给药。初始ESAs治疗的目标是血红蛋白每月增加10～20g/L，应避免1个月内血红蛋白增幅超过20g/L。ESAs初始治疗期间应每月至少监测血红蛋白水平1次；维持治疗期间，CKD非透析患者每3个月至少监测血红蛋白1次，CKD5期透析患者每月至少监测血红蛋白1次。123ESAs初始剂量及用量调整

红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗应根据患者的血红蛋白水平、血红蛋白变化速度、目前ESAs的使用剂量以及临床情况等多种因素调整ESAs剂量。推荐在ESAs治疗1一个月后再调整剂量。如血红蛋白升高未达目标值，可将促红细胞生成素的剂量增加每次20IU/kg，每周3次；或10000IU，每2周3次血红蛋白升高且接近130g/L时，应将剂量降低约25%。。如血红蛋白持续升高，应暂停给药直到血红蛋白开始下降，然后将剂量降低约25%后重新开始给药4abcESAs初始剂量及用量调整

d如果在任意2周内血红蛋白水平升高超过10g/L，应将剂量降低约25%红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗接受血液滤过或血液透析治疗的患者，建议采用静脉或皮下注射方式给药。与等效的静脉给药相比，皮下注射可以降低药物的用量。非透析患者和腹膜透析患者建议采用皮下注射途径给药。12用药途径红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗按照患者体重计算的适量ESAs治疗1个月后，血红蛋白水平与基线值相比无增加，将患者归类为初始ESAs治疗反应低下。稳定剂量的ESAs治疗后，为维持血红蛋白稳定需要两次增加ESAs剂量且增加的剂量超过稳定剂量的50%，则将患者归类为获得性ESAs反应低下。12ESAs低反应性红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗评估患者ESAs低反应性的类型，针对ESAs低反应性的特定原因进行治疗。对纠正原发病因后仍存在ESAs治疗低反应性的患者，建议采用个体化方案进行治疗，并评估血红蛋白下降、继续ESAs治疗和输血治疗的风险。对初始和获得性治疗反应低下患者，最大剂量不应高于初始剂量或稳定剂量（基于体重计算）的2倍。123ESAs低反应性的处理

重组人促红细胞生成素抗体介导的PRCA重组人促红细胞生成素治疗超过8周并出现需要输注红细胞才可维持血红蛋白水平血红蛋白以每周5～10g/L的速度快速下降血小板和白细胞计数正常，且网织红细胞绝对计数小于10000/μl可能存在PRCA12345确诊：EPO抗体检测阳性、骨髓像检查结果重组人促红细胞生成素抗体介导的PRCA应停用任何促红细胞生成素制剂最有效的治疗是肾移植。应用免疫抑制剂、雄激素、大剂量静脉丙种球蛋白治疗必要时输血治疗1234红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗高血压：所有CKD患者都应监测血压。对于使用促红细胞生成素的CKD贫血患者，轻度的血压升高应当看做改善贫血所产生的反应而非副作用。癫痫：应用促红细胞生成素治疗的患者，无须担心癫痫发作或癫痫发作频率的改变而限制患者的活动。透析通路血栓：不论其血管通路是自体内瘘还是人造血管，无须增加对血管通路的检测，亦无需增加肝素用量。高钾血症：但临床上高血钾的发生率＜1%，故无须加强监测。肌痛及输液样反应：通常发生在应用促红细胞生成素1～2h后，表现为肌痛、骨骼疼痛、低热、出汗等症状，可持续12h。2周后可自行消失。高钙血症：一般不会引起血钙波动。因此在促红细胞生成素治疗过程中，不必过于频繁地监测血钙水平。123456不良反应血管狭窄、深静脉血栓、皮疹、心悸、过敏反应、虹膜炎样反应、脱发等症状，但发生率很低。74肾性贫血输血治疗肾性贫血输血治疗ESAs治疗无效（如血红蛋白病、骨髓衰竭、ESAs耐药）。ESAs治疗的风险超过其治疗获益（如既往或现在患有恶性肿瘤，既往有卒中史）。不能仅根据血红蛋白的变化来判断非急性贫血CKD患者是否需要输血治疗，而应根据贫血所导致的症状来判断。123适应证：

肾性贫血输血治疗<60