手足口病重症病例临床救治(北京儿童医院)

手足口病重症病例的临床救治北京儿童医院钱素云手足口病---病原体肠道病毒感染引起柯萨奇A、B、C群ECOHEV71型(A、B、C基因型)以柯萨奇A16，EV71型最多重症主要由EV71引起EV71引起的手足口病都是重症吗?否但容易引发重症EV71引发重症的原因有嗜神经性脑炎脑膜炎脑干脑炎脑脊髓炎中枢性呼吸循环衰竭仅表现手足口的分离株与具神经毒性分离株主要区别是第170位氨基酸（丙氨酸，颉氨酸）EV71可使成人发病吗?各年龄组易感成人隐性感染多,发病少EV71疱疹特点小、厚、硬EV711969年发现，美国加洲，CNS感染婴儿国内外多次流行1998年台湾

12.9万例,405例CNS感染,78例死亡2000年台湾

8.6万例,291例CNS感染,41例死亡EV71—大陆流行2007年：山东临沂2008年：安徽阜阳2009年：河南、山东等2009年手足口病流行特点发病早范围广重症多主要原因是EV71流行为主2009年手足口病流行特点截至4月8日全国报：12.2469例，重：858例死亡：52例，病死率：0.42‰实验室确诊率：1.55%EV71感染占实验室确诊病例的：81.59%病死病例：EV71占79.5%2009年病原学特点---3月27日河南：检测70例，69例为EV71山东菏泽：检测30例，30例为EV71北京儿童医院：检测14例

4例：EV71，6例：柯萨奇A4例：阴性

表现普通病例重症病例神经系统呼吸系统循环系统重症病例中有一部分是危重病例

重症病例--神经系统并发症脑膜炎脑炎脑脊髓炎脑干脑炎轻重差异大昏迷、脑水肿、脑疝---危重病例重症病例—呼吸系统并发症神经源性肺水肿、肺出血中枢性呼吸衰竭（如脑疝）EV71相关性肺水肿、肺出血是重症最显著的临床征象神经源性（重症脑炎，特别是脑干脑炎）

中枢性a-肾上腺素能神经兴奋，体循环血管收缩，短时大量血液涌入肺循环尸检：不支持心源性和肺炎引起的肺水肿呼吸困难4H呼吸困难12H重症病例—循环系统并发症休克延髓血管运动中枢严重损害外周血管收缩，皮肤发花，湿冷心动过速高血压/低血压尸检：无明显心脏炎症毛细血管再充盈时间温暖环境中毛细血管再充盈时间应小于2秒认识呼吸衰竭和休克诊断关键从大量普通病例中识别出重症积极监护和治疗重症,防止进展成危重症危重症及时生命支持治疗重症早期特点

多见于5岁以下儿童,特别是3岁以下持续高热不退精神差、呕吐、肢体惊抖、无力、抽搐呼吸、心率增快出冷汗、末梢循环不良高血压或低血压外周血白细胞计数明显增高高血糖神经源性肺水肿的高危因素高血糖白细胞升高急性迟缓性瘫痪

三者共同构成神经源性肺水肿高危因素危重症前兆持续昏睡频繁呕吐抽搐诊断标准---重症神经系统受累、呼吸及循环功能障碍等实验室检查：外周血WBC增高、血糖增高及脑脊液异常脑电图、核磁共振、胸片检查可有异常少数重症病例可无皮疹，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断确定诊断---病原学检查在临床诊断基础上，具下列之一者可诊断1．肠道病毒特异性核酸检测阳性2．分离出病毒3．血清IgM抗体检测阳性4．IgG抗体由阴转为阳性或4倍以上增高具备以下之一者应住院１.嗜睡、易惊、烦躁不安、抽搐２.肢体抖动或无力、瘫痪３.呼吸浅促、困难４.面色苍白、心率增快、末梢循环不良

具备３、4.者应收入PICU救治治疗---普通病例

对症治疗为主，无特效抗病毒药物一般治疗：注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理对症治疗：发热等采用中西医结合治疗治疗---神经系统受累降颅压：限液，甘露醇0.5～1.0g/kg/次，q4～8h，30M注射IVIG：总量2g/kg，分2～5天糖皮质激素：有争议，参考剂量甲基强地松龙1-2mg/（kg·d）氢化可的松3-5mg/（kg·d）地塞米松0.2-0.5mg/（kg·d）病情凶险可考虑加大剂量治疗---神经系统受累对症治疗：如降温、镇静、止惊严密观察病情变化，密切监护治疗---呼吸、循环衰竭住PICU保持呼吸道通畅，吸氧监测呼吸、心率、血压、CVP和血氧饱和度头肩抬高15-30度；插胃管、导尿开放两条静脉通道普通吸氧---鼻导管给氧法置于鼻前庭或鼻咽腔流量：0.2-2L/minFiO2：25-30%FiO2=21+4×氧流量（L/分）不能纠正严重缺氧气管插管和呼吸支持有呼吸衰竭，特别是肺水肿者早插管气管导管、复苏囊等配件有多种型号复苏器人工呼吸注意

选择大小合适的气囊和面罩2．复苏器人工呼吸法Bagging口咽呼吸道PlasticHandleStainlesssteelHandle喉鏡和葉片FiberLampMcIntoshandMillerBladesFiberoptic&Lamp(葉片)BladesPlasticBlade治疗---呼吸、循环衰竭呼吸机参数根据血气、X线胸片结果随时调整肺出血主要依靠呼吸机正压止血，特别是PEEP频繁吸痰不利于止血肺出血时常用初调呼吸机条件定压方式多PEEP：6-14cmH2O（以不出血为前提）PIP：20cmH2O以上FIO2:80-100%出血停止后及时下调治疗---循环衰竭开放两条静脉通道建立静脉通路困难，推荐骨髓输液血管活性药物：可选用多巴胺、米力农、多巴酚丁胺等补液量以能维持血压为准，尽量测CVP胫骨骨髓穿刺

优点操作简单穿刺成功率高不仅可应用许多药物还可输血、采集标本被誉为永不萎陷的静脉。骨髓穿刺针的适当位置抗生素一般不用有细菌感染征象时用早留取病原学检查标本，尽量针对性用药预防感染的作用值得怀疑，容易诱导耐药预后死亡率（大陆）

2008：0.26‰2009：0.43‰台湾

1998：0.6‰2000：0.47‰可留长期后遗症吞咽功能紊乱颅神经瘫痪肺换气不足肢体无力和萎缩2008年安徽阜阳EV71感染流行2008年3月始EV71感染暴发流行至5月10日累计报告6188例男：女：1.87:1最小28天，最大18岁≦3岁占77.7％分布：农村和城乡结合部多危重病例收入PICU57例占总病例数0.97％占３岁以下幼儿病例数1.24％死亡22例，病死率38.6%（22/57）57例危重病例年龄：3月-3.7岁，平均1.5岁重症表现距发病：平均2.1天（1-4天）有手足口疱疹：80.7%（46/57）单纯疱疹性咽峡炎：3.5%(2/57)无手足口疱疹：15.7%(9/57)阶段病死率第一阶段（3.27—4.20）危重19例，死亡16例阶段病死率84.21%第二阶段（4.21—5.10）卫生部医疗队干预，危重38例，死亡6例阶段病死率15.79%病死率降低的主要原因对医务人员专业培训在神经系统受累早期发现并收住院，早期治疗，从而阻断和延缓了病情的进展及时对症处理，丙球、激素治疗ICU的建立和完善北京儿童医院病例男，1岁3个月，发热，皮疹3天，嗜睡、抽风1天，呼吸困难1小时转院途中心跳呼吸停止，入急救室心肺复苏20分钟，气道有粉红色泡沫痰心脏复跳后持续低血压2天后达脑死亡标准放弃死亡肺水肿好转病例1辅助检查血常规：WBC15.3，

Hb102，N48.4，CRP13血气：pH6.746，PCO279.4，PaO215.2，BE-22.2，乳酸：7.1。血糖：34mmol/L电解质：K8.5

，Na131，Ca1.24胸片：两肺广泛实变性质待定心肌酶：CKMb140，

CK4222，LDH774，AST254诊断：手足口病重症；病毒性脑炎；心肺衰竭期病例1病例1—胸片5月10日5月12日什么是脑死亡？全脑功能不可逆丧失，在一定时间内，借助现代化医疗手段，尚可以维持心跳和循环是特殊死亡状态植物人状态指脑高级中枢功能丧失或严重抑制，而低级中枢功能（脑干功能）尚存在不属于死亡状态临床表现基本临床表现特殊临床表现基本临床表现有原发或继发严重脑损伤持续深昏迷,对任何刺激无反应无自主呼吸脑干反射消失

特殊临床表现中枢性尿崩症高血糖低PCO2合称特纳氏三联征（Turner’strial）北京儿童医院---病例2女，6个月，北京密云入院：2009-4-7因腹泻6天，发热4天，加重2天，意识不清、呼吸困难半天收入PICUPE：面灰，淡漠，呼吸浅促，HR200次/分病例2急诊辅助检查血常规：WBC27.94*10^9，CRP<8血气：pH7.347，PaO258.4，PaCO249.6，BE1.4，血糖：6.6mmol/L乳酸：1.9mmol/L，电解质正常凝血三项：Fib0.88g/L，APTT23.2胸片：肺门模糊，右肺广泛片絮影病例2---诊断肺炎ARDS休克病例2---治疗气管插管：粉红色泡沫痰臀部暗红色皮疹诊断：手足口病3期单间隔离机械通气丙球，甲强，米力农第3天转院病例2—皮疹病例2—皮疹病例24月7号4月8号4月9号—拔管4月9号--MRI病例2---治疗定压PEEP：8cmH2OPIP：29cmH2O以上FIO2:1