剖宫产瘢痕妊娠病例讨论

剖宫产瘢痕妊娠病例讨论

王思淇，女，13岁，主因“停经3+月，阴道不规则出血24天”2018-10-14入院现病史：11岁月经初潮后月经规律，10+天/30天。2018年7月开始无月经来潮，自觉腹痛，未行诊治。LMP：2018-9-23，月经来潮后量中，持续至今。2018-10-12开始经量较前增多至今，每日更换4片卫生巾，均能湿透。2018-10-14就诊于我院予口服“独一味、奥硝唑”，疗效差。今日因阴道出血未止，伴乏力、头疼，就诊于我院门诊。门诊建议入院治疗。自发病以来，精神欠佳，食欲尚可，大、小便正常。既往史：否认“肝炎”、“结核”疾病及接触史，否认食物及药物过敏史，否认外伤及手术史，无输血史。个人史：生于原籍，未到过疫区，无烟、酒等不良嗜好。月经史：2016年9月月经初潮，10+天/30天，量中，痛经阴性，LMP：2018-9-23。婚育史：未婚，无性生活。家族史：无特殊遗传病及传染病病史。病历讨论

患者孙**，女，33岁，既往G3P1。自然流产1次。2016年剖宫产1次，2019年稽留流产行清宫术。主诉：主因“停经78天，阴道出血1次，发现胎停育5天”于2022-9-6入院。病史：LMP:2022-6-21,2022-08-10出现阴道少许出血，擦拭可见，无下腹痛，于当地医院化验血HCG21379mLU/m1，孕酮24.16ng/m1。彩超提示宫内可见大小约1.3×0.7cm无回声区，给予药物保胎治疗，持续出血3天后自止。2022-08-21复查彩超可见胚芽长约0.3cm，未见心管搏动，给予加服药物保胎治疗至2022-09-02。2022-09-03复查彩超仍未见原始心管搏动，考虑胎停育。

病历汇报病历讨论

查体：生命体征平稳，心肺未及明显异常，腹软，无压痛，下腹部可见一长约10cm横行手术瘢痕，专科检查：宫口未开，无组织堵塞，宫体前位，大小约7×6cm，质中，活动，无压痛附件双侧附件未及异常。

辅助检查：彩超（2022-09-06，我院）子宫6.9×6.8×6.7cm，宫腔见3.8×1.9×1.0cm孕囊，囊内可见卵黄囊，可见胚芽长约0.3cm，未见明显心管搏动。孕囊下缘距子宫前壁下段剖宫产切口处约1.4cm。

（2022-09-03，外院）血HCG

83531mlU/ml。孕酮25.82ng/ml。

入院诊断：1、稽留流产；2、宫内妊娠11+1周G4P1;3、瘢痕子宫病历讨论2022-9-7口服米非司酮片行药物流产，9-9阴道放置米索前列醇药物流产，16∶30给予口服米索前列醇片0.6mg行药物流产，患者呕吐，将药物吐出，17∶00再次给予阴道放置米索前列醇片0.6mg行药物流产，患者出现体温升高，达38.1℃，未见孕囊排出。9-10复查妇科彩超：宫腔上段内膜厚约0.7cm。宫腔中段探及3.4×2.3cm高回声不均区，可见血流信号。病历讨论

09-1010∶00行超声监测下清宫术，卵圆钳钳夹宫腔内组织，未钳夹出妊娠组织，阴道出血50mL。8号吸管吸刮宫腔2周，但感宫壁粗糙，退出吸管，宫颈口有组织物堵塞，立即卵圆钳钳夹组织，见大小4×3cm孕囊及大小约2×2cm绒毛，此时阴道出血凶猛，立即停止操作，给予肌注缩宫素10位，阴道放置卡前列甲酯栓1mg，阴道填塞纱布止血。阴道出血仍多予持续双合诊按摩子宫、静点缩宫素10单位，肌注欣母沛250ug，彩超提示子宫内膜线清晰，不除外剖宫产瘢痕部位妊娠，于10∶30阴道出血减少，取出阴道填塞纱布，查看宫口无活动性出血，再次给予阴道填塞纱布压迫止血5块，累计阴道出血500ml病历讨论9-13清宫术后第三天，复查彩超：子宫下段切口偏右侧见4.6×4.2×3.2cm稍高回声不均区，CDFI可见丰富血流信号。在无菌条件下行宫腔探查术，在超声监测下卵圆钳小心钳夹宫腔下段组织，夹出暗褐色机化的组织约5g，阴道出血约50ml且仍有鲜红色血液自宫颈流出，考虑剖宫产瘢痕部位出血，立即双合诊按摩子宫，肌注马来酸麦角新碱0.2毫克促进子宫收缩，后阴道出血较前减少，宫腔下段放置球囊压迫止血。术后给予肌注缩宫素10单位。2022-9-16完整取出球囊。病历讨论

清宫后病检回报（宫腔）送检为绒毛蜕膜组织，个别绒毛水肿。免疫组化结果P57（+）。行宫腔探查后病检回报∶（宫腔）送检蜕膜组织、血凝块及纤维素性渗出物中可见少许绒毛，部分退变。9-17β-HCG1399mlU/ml。复查超声回报：子宫下段切口处见4.0×2.8×2.2cm稍高回声不均区，CDFI靠近左侧壁见丰富血流信号，上段内膜厚约0.6cm。予口服米非司酮片共150mg。病历讨论

09-26复查彩超：子宫前壁下段切口处见3.2×2.3cm回声不均区，呈蜂窝状，外缘与浆膜层紧贴，CDFI可见血流信号，化验血β-HCG633.5mlU/ml，予口服桂枝茯苓胶囊对症治疗，期间阴道出血量同前。10-20于当地医院化验血β-HCG处于正常参考值范围内，彩超示子宫前壁下段瘢痕处紧邻浆膜层可见不均质等回声，范围约3.9×1.9cm，CDFI周边可见血流信号，内膜厚约0.6cm，予肌注黄体酮注射液（20mg日1次），阴道出血明显减少，每日仅护垫即可，10-25调整黄体酮注射液用量为40mg。10-26号二次入院。病历讨论

10-26复查彩超宫腔下段瘢痕处见0.4×0.4cm稍高回声不均区，外缘距浆膜层约0.9cm，未见明显血流信号，阴道少量出血，无明显下腹痛。再次请彩超室主任复查彩超回报:前壁下段切口处见1.9×1.4cm回声不均区，CDFI:可见少许点状血流信号。内膜厚约0.9cm,回声不均。10-26绒毛膜促性腺激素+β亚单位2.62mlU/ml。

入院后给予肌肉注射黄体酮、止血三联，静点抗生素治疗。充分备血，并与唐慧娟博士进行了病例讨论。

2022-10-28在全麻插管下行腹腔镜下子宫瘢痕妊娠病灶清除术及子宫修补术+盆腔粘连分解术+宫腔镜检查术。腹腔镜下见:子宫前壁下段原切口两端见紫蓝色病灶略外凸，膀胱与子宫下段粘连，双侧卵巢3×2cm，双侧输卵管外观未见异常。分离膀胱子宫反折，下推膀胱。转行宫腔镜查：镜下见:宫腔下段近宫颈内口3×1cm凹陷，可见绒毛样组织和机化的暗红色组织，双侧输卵管开口可见，电切困难，局部透光试验阳性。再转行腹腔镜，切开子宫前壁下段瘢痕处，见妊娠组织向切口两侧侵蚀，清除残留病灶