临床疾病的健康管理-冠状动脉粥样硬化性心脏病患者的用药指导

冠状动脉粥样硬化性心脏病关爱生命珍惜生命关注健康发病机制篇01治疗篇03健康指导篇04目录教案分析篇05症状篇02发病机制篇心脏：心脏是一个强而有力的泵，通过动脉及静脉网将血液输送到身体各重要器官。人类的心脏位于胸腔中部偏左下方，体积约相当于一个拳头大小，重量约250克。女性的心脏通常要比男性的体积小且重量轻。人的心脏外形像桃子，位于横膈之上，两肺间而偏左。一、概述冠状动脉：心的形状如一倒置的、前后略扁的圆锥体，如将其视为头部，则位于头顶部、几乎环绕心脏一周的冠状动脉恰似一顶王冠，这就是其名称由来。冠状动脉是供给心脏血液的动脉，起于主动脉根部主动脉窦内，分左右两支，行于心脏表面。一、概述左主干回旋支前降支冠状动脉解剖图（正面观）右冠冠状动脉粥样硬化性心脏病：简称冠心病（CHD）,是一种缺血性心脏病。是由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心绞痛或心肌梗死。一、概述心绞痛:表现为胸骨后的压榨感,闷胀感,伴随明显的焦虑,持续3-5分钟,常发散到左侧臂部,肩部,下颌,咽喉部,背部,也可放射到右臂。二、冠心病分类心绞痛的种类用力,情绪激动,受寒,饱餐等增加心肌耗氧情况下发作的称为劳力性心绞痛,休息和含化硝酸甘油缓解。根据发作的频率和严重程度分为稳定型和不稳定型心绞痛。稳定型心绞痛：指发作一月以上的劳力性心绞痛,其发作部位,频率,严重程度,持续时间,诱使发作的劳力大小,能缓解疼痛的硝酸甘油用量基本稳定。不稳定型心绞痛：指原来的稳定型心绞痛发作频率,持续时间,严重程度增加,或者新发作的劳力性心绞痛(发生1个月以内),或静息时发作的心绞痛。原发性心脏骤停型冠心病:在冠状动脉硬化和心脏供血不足时突然发生心脏骤停的结果。心肌梗死:症状严重，由冠状动脉闭塞导致心肌急性缺血性坏死所致。二、冠心病分类无症状性心肌缺血:患者无临床症状，但客观检查有心肌缺血表现，也称隐匿型冠心病。患者有冠状动脉粥样硬化，但病变较轻或有较好的侧枝循环，或患者痛阈较高，因而无疼痛症状。缺血性心肌病：表现为心脏增大、心力衰竭和心律失常，为长期心肌缺血或坏死导致心肌纤维化而引起。二、冠心病分类二、冠心病分类冠心病急性冠状动脉综合症慢性冠状动脉综合症不稳定型心绞痛（UA）急性心肌梗死

（AMI）原发性心脏骤停型冠心病稳定型心绞痛无症状心肌缺血冠脉正常的心绞痛（如X综合症）缺血性心肌病ST段抬高（STEMI）非ST抬高（NSTEMI）共同病理基础均为不稳定的粥样斑块

患病率根据2013年中国第五次卫生服务调查,城市15岁及以上人口缺血性心脏病的患病率为12.3‰,农村为8.1‰,城乡合计为10.2‰。60岁以上人群缺血性心脏病患病率为27.8‰。以此数据为基础,根据2010年第六次人口普查数据,2013年中国大陆15岁及以上人口缺血性心脏病的患病人数约为11,396,104人。性别年龄冠心病多发于40岁以上成人，男性发病早于女性，近年来呈年轻化趋势。三、流行病学特点病因--危险因素四、发病机制可以改变的吸烟饮酒血脂异常高血压糖尿病肥胖紧张缺乏锻炼饮食病毒不能改变的遗传因素性别——男性比女性较易患冠心病年龄：老年人易患（胰岛素抵抗）四、发病机制血脂异常：脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素！病因--危险因素四、发病机制糖尿病：长期高血糖破坏血管内皮细胞引起微血管病变，加快动脉硬化、血栓形成，引起动脉栓塞。故糖尿病患者冠心病发病率高，而且病情重、预后差。目前将冠心病和糖尿病称为“等位征”。病因--危险因素四、发病机制高血压：冠脉硬化者60～70%有高血压，高血压损伤动脉内皮引发硬化，SBP和DBP升高都与本病密切相关。控制高血压可以减少冠心病的发病。病因--危险因素冠心病是由冠状动脉壁上的斑块积聚弓|起的。斑块由胆固醇和动脉中的其他物质沉积物组成。斑块积聚导致动脉管腔不断变窄,而这可能部分或完全阻塞血流。这个过程叫做动脉粥样硬化。四、发病机制不稳定斑块破裂斑块内膜增厚动脉粥样化形成正常动脉内皮功能不全斑块积聚过多,动脉管腔变窄会使血液难以通过。当心肌无法获得足够的血液时,就可能会导致胸痛或不适,称为心绞痛。心绞痛是冠心病最常见的症状。随着时间的推移,心病还可以削弱心肌，使心脏无法正常的泵血,导致心力衰竭；还可能导致不规则的心跳,也就是心律失常。四、发病机制不稳定斑块斑块破裂血栓形成稳定斑块管腔狭窄不稳定心绞痛、心肌梗死动脉源性脑卒中

猝死稳定性

(劳力性)心绞痛

低灌注性脑卒中动脉粥样硬化斑块进展过程四、发病机制斑块体积增加症状篇一、一般症状患冠心病后有些病人毫无自觉症状，但多数病人可出现下述一种或数种不适。

不明原因的疲乏、无力，不想动或嗜睡。

气短特点：活动时加重，休息时减轻，平卧时加重，坐位时减轻的特点。

胸闷、胸痛。晕厥。

咳嗽、咯痰。其他尚可出现下肢浮肿、耳鸣、夜尿增多等。二、心绞痛--稳定性心绞痛主要在胸骨体上段或中段之后可波及心前区，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。主要部位二、心绞痛--稳定性心绞痛压迫、发闷、紧缩、烧灼感，但不尖锐不象针刺或刀割样痛，偶伴濒死感发作时病人常不自觉地停止原来的活动体征：可伴面色苍白、出冷汗、血压升高、心率增快主要症状二、心绞痛--稳定性心绞痛疼痛出现后常逐渐加重，3～5min内逐渐消失，一般小于30min，可数天或数周发作一次，亦可一天内多次发作。休息或含服硝酸甘油可缓解。特点三、心绞痛--不稳定性心绞痛胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一：原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难以缓解一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发休息或轻微活动即可诱发，发作时ST段抬高特点治疗篇改善冠状动脉的供血减轻心肌的耗氧治疗动脉粥样硬化。123一、治疗原则一般治疗原则：预防和治疗冠心病的危险因素，如戒烟、调整饮食结构、减肥；治疗糖尿病、高血压、高脂血症等。尽量避免诱因。药物治疗原则一、治疗原则扩张冠状动脉血管，增加心肌供血、供氧量；扩周围血管，减轻心脏前后负荷，减慢心率，抑制心肌收缩力，降低心肌耗氧量；降血脂，抗血小板聚集、抗血栓形成；尽快终止发作，预防再发。药物不能控制，或胸痛不明确，应冠脉造影，若狭窄管腔＞60%可采用介入和手术。代表药物：硝酸酯类硝酸甘油、硝酸异山梨酯、5-单硝酸异山梨酯（长效）机理：减少心肌耗氧量；增加心肌缺血区血流；心脏保护作用。不良反应：头胀痛、面红、心率加快、偶有血压下降。剂型：喷雾、片剂、针剂、贴剂适用：各型心绞痛及心肌梗塞1、舌下含服迅速缓解各种类型心绞痛。2、在预计可能发作前用药也可预防发作。3、对急性心肌梗死者，以静脉给药。三、药物治疗—心绞痛抗缺血药物代表药物：β-受体阻滞剂普萘洛尔、阿替洛尔、比索洛尔等机理：降低心肌耗氧量：阻断心脏β1-R→心率↓收缩力↓→耗氧↓改善缺血区血供:耗氧↓→缺血区血管舒张→血流流向缺血区→↑供血；心率↓舒张期延长，利于冠脉灌注和血流向内膜缺血区。三、药物治疗抗缺血药物代表药物：β-受体阻滞剂普萘洛尔、阿替洛尔、比索洛尔等适用：劳力性心绞痛，对伴有高血压、快速型心失者更适用。对于急性心肌梗死，早期和长期应用可显著降低死亡率。对稳定性心绞痛，β-受体阻滞剂可减少心绞痛的发作频率，改善心绞痛患者对运动的耐受能力。对冠状血管痉挛（变异性心绞痛），硝酸酯类和钙拮抗药有效，β-受体阻滞剂不应单独应用。三、药物治疗抗缺血药物代表药物：钙通道阻滞剂硝苯地平（心痛定）：变异型首选，对伴有高血压及心率加快者，支哮更适，少诱发心衰。可与β-受体阻滞剂合用；维拉帕米(异搏定)：避免与β-受体阻滞剂合用，因二者对心肌抑制作用均较强；地尔硫卓(硫氮卓酮)（常用）：各型均可，30mg，tid，缓释，90mg，qd；伴2级以上HBP，用长效二氢吡啶类如氨氯地平、非洛地平，5-10mg，1-2次/日。三、药物治疗抗缺血药物三、药物治疗代表药物：钙通道阻滞剂适用：①有松弛支气管平滑肌作用，故更适合心肌缺血伴支气管哮喘者；②有强大的扩张冠状动脉作用变异型心绞痛是最佳适应证。对稳定型心绞痛及急性心肌梗死等也有效。③抑制心肌作用较弱，因而较少诱发心衰；④适用于心肌缺血伴外周血管痉挛性疾病患者。注意：不稳定型心绞痛、急性心肌梗死和心功能不全时不用短效二氢吡啶类钙拮抗剂。非二氢吡啶类钙拮抗剂不宜与β-受体阻滞剂合用。抗缺血药物代表药物：血管紧张素转换酶抑制剂依那普利，雷米普利等。机理：①舒张血管，降低心脏后负荷及左室舒张末期压力，使心室容积缩小，室壁张力降低降低心肌耗氧量。②改善侧枝循环，增加缺血心肌血流。③清除氧自由基，防止脂质过氧化。④减轻再灌注损伤，抑制血小板聚集，防止冠脉血栓形成。三、药物治疗抗缺血药物代表药物：血管紧张素转换酶抑制剂

依那普利，雷米普利等。适用：用于缓解期，稳定期心绞痛二级预防用于心肌缺血的长期治疗冠心病合并糖尿病，心功能不全三、药物治疗抗缺血药物代表药物：HMG-CoA还原酶抑制剂（他汀类）三、药物治疗适用：对因治疗，调整血脂异常缓解期和稳定期用药安全性高，耐受性好研究证明在二级预防中应用他汀类可以降低冠脉发病率和死亡率抗缺血药物代表药物：代谢调节药--曲美他嗪三、药物治疗机制：在缺血心肌中，脂肪酸氧化增强，葡萄糖氧化受抑制。曲美他嗪作为代谢调节剂，通过抑制缺血心肌中脂肪酸的氧化，直接发挥心肌细胞的保护作用。抗缺血药物代表药物：抗血小板药--阿司匹林三、药物治疗机制：抑制血小板环氧化酶，抑制血小板聚集，同时抑制血栓素A2（TXA2）的合成，防止血管痉挛。适用：用于预防暂时性脑缺血发作、心肌梗死、心房颤动、人工心脏瓣膜、动静脉瘘或其他手术后的血栓形成。也可用于治疗不稳定型心绞痛。不良反应:胃肠道反应、出血等。抗血栓药物三、药物治疗代表药物：抗凝药物--肝素、低分子（依诺）肝素机制：主要通过激活抗凝血酶Ⅲ发挥抗凝作用。肝素：为UAP常规用药。监测APTT（凝血功能的指标，PT是凝血酶原时间，APTT是部分活化凝血酶原时间）低分子（依诺）肝素：腹部皮下注射，无需实验室监测。

一般用7d，症状不解，可延长使用。抗血栓药物四、联合用药联合方案▲β-受体阻滞剂与硝酸酯类合用→协同作用--普萘洛尔可抵消硝酸甘油所致的反射性心率加快，硝酸甘油却可缩小普萘洛尔所致扩大的心室容积，增强疗效，减少不良反应。药物心室容量心室压力心率收缩性心内外膜血流比率侧支血流硝酸酯类↓↓↑↑↑↑β受体阻断药↑↓↓↓↑↑四、联合用药联合方案▲钙通道阻滞剂+β-受体阻滞剂→硝苯地平与β-受体阻滞剂合用:二者合用：都可以降低心肌耗氧量。β-受体阻滞剂：可消除钙通道阻滞药引起的反射性心动过速；钙通道阻滞药：可扩张冠状动脉，抵消β-受体阻滞药收缩冠状血管作用。临床证明对心绞痛伴高血压及运动时心率显著加快者最适宜。四、联合用药联合方案▲稳定型心绞痛联合方案由于冠脉狭窄，耗氧多于供氧所致。1.抗缺血治疗为主：增加供氧，降低耗氧2.调脂和抗血小板聚集：稳定斑块，预防血栓形成发作期首选硝酸甘油或硝酸异山梨酯舌下含服。缓解期可选长效硝酸酯类（高血压正常）、CCB+β-受体阻滞剂（原发性高血压加用）+降脂+抗血小板聚集健康指导篇一、冠心病二级预防--A、B、C、D、E为符号的5个方面A.Aspirin（阿司匹林）

抗血小板聚集（或氯吡格雷）

Anti－anginals

therapy

抗心绞痛硝酸类制剂B.Beta-blocker（β受体阻滞剂）预防心律失常，减轻心脏负荷等

Blood

pressure

control

控制好血压

C.Cholesterollowing

控制血脂水平

Cigarette quiting

戒烟

D.Diet

control

控制饮食

Diabetes

treatment

治疗糖尿病E.Education普及有关冠心病的教育（患者和家属）

Exercise

鼓励有计划、适当的运动锻炼硝酸甘油——常用片剂供舌下含服；气雾剂舌下喷雾。静脉滴注起效快。长时间预防——硝酸甘油软膏剂定量涂擦皮肤；透皮贴剂贴敷于皮肤。（1）含服时尽量采取坐位，用药后由卧位或坐位突然站立时必须谨慎--防止发生体位性低血压。（2）使用喷雾剂前不宜摇动，使用时屏住呼吸，最好喷雾于舌下，每次间隔30s。（3）不应突然停止用药--避免反跳现象。二、合理使用硝酸