围手术期护理

第六章围手术期护理手术是利用器械或仪器在活体上所完成的各种操作，是治疗疾病、创伤的一种重要的外科手段。围术期是指从确定手术治疗时起，到与此次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间，包括手术前期、手术期、手术后期三个阶段。概述：按期限性分类：1.急症手术—病情紧急，须要在最短时间内进行必要的准备，快速实施手术，以抢救病人生命。例如脾裂开大出血、外伤性肠裂开病人等。2.限期手术—手术时间可以选择，但有确定限度，不宜过久以免延误手术时机。例如各种恶性肿瘤根治术。3.择期手术—手术时间没有期限的限制，应在充分的术前准备后进行手术。例如消化性溃疡无严峻并发症的胃大部切除术、一般良性肿瘤切除术及腹股沟疝修补术等。第一节手术前病人的护理教学目标：驾驭：手术前病人的身体评估手术前病人预防感染的护理措施（胃肠道准备、术区备皮等）及手术日晨护理熟悉：健康史及协助检查手术前病人的心理及饮食护理了解：护理诊断及合作性问题【护理评估】健康史一般状况：年龄、性别、职业、文化程度等现病史：了解手术的缘由、病症和体征既往史：了解是否对本次手术有影响身体状况年龄：评估手术耐受力性别：留意女性特殊生理养分状况：评估手术耐受状况及术后复原手术耐受力：了解各系统功能状况协助检查三大常规：感染、出血、肾功能异样等凝血功能：手术重要指标血生化：电解质，肝、肾功能，血糖等心功能检查：心电图、动态血压监测等肺功能检查：胸透等【护理诊断/问题】焦虑或恐惊——与环境生疏、对疾病及手术学问不了解、担忧预后有关养分失调——与原发疾病造成养分摄入缺乏及消耗过多有关学问缺乏——有关疾病和手术治疗的学问潜在并发症——体液缺乏、感染、休克等【护理措施】（一）心理护理建立良好的护患关系——看法亲善，关切、怜悯、热心接待病人及家属，激励、倾听，使病人感到被关切和重视等。心理支持——依据病人的不同状况，给病人讲解有关疾病及手术的学问。对于手术后会有身体形象变更者，应选择合适的方式将这一状况告知病人，并做好说明工作。指导病人了解相关手术学问——支配麻醉师和手术室护士探望病人，对术中某些问题作出说明，使病人安心接受手术。可邀请同病房或做过同类手术的病人介绍他们的经验及体会。（二）饮食护理制定饮食支配合理养分（三）预防感染★呼吸道准备目的：限制呼吸道炎症，预防围手术期肺部感染等措施：术前禁烟两周；指导深呼吸和咳嗽、咳痰；治疗肺部感染（抗生素、体位引流、雾化吸入）。胃肠道准备饮食：术前禁食8~12h，禁饮水4h。肠道手术病人入院起先应少渣饮食，术前1~2日应流质饮食。防止呕吐引起窒息或吸入性肺炎。留置胃管：消化道手术病人术前应放置胃管。幽门梗阻病人术前3日每晚以温高渗盐水洗胃，削减胃黏膜充血水肿。灌肠：急症手术不给于灌肠。择期手术，术前一日应用肥皂水灌肠，防止术中排便，增加感染机会。结肠或直肠手术前应清洁灌肠并口服肠道不吸取抗生素。手术区皮肤准备简称备皮，包括手术区皮肤的清洁及皮肤上毛发的剔除，其目的是防止术后切口感染。（1）洗浴：术前1日下午或晚上清洗皮肤，留意脐部清洁。手足、面、会阴可用氯己定反复清洗。油脂、胶布残迹可用松节油或75%酒精擦净。（2）手术区皮肤准备范围颅脑手术整个头部及颈部，保存眉毛。颈部手术由下唇至乳头连线，两侧至斜方肌前缘。乳房及前胸手术上至锁骨上部，下至脐水平，两侧至腋后线，并包括同侧上臂上1/3和腋窝。胸部后外侧切口上至锁骨上及肩上，下至肋缘下，前后胸都超过中线5cm以上。腹部手术上起乳头水平，下至耻骨联合，两侧至腋后线，包括脐部清洁。肾区手术上起乳头水平，下至耻骨联合，前后均过正中线。腹股沟手术上起脐部水平，下至大腿上1/3内侧，两侧到腋后线，包括会阴部。会阴部及肛门手术自髂前上棘连线至大腿上1/3前、内、后侧，包括会阴部、臀部、腹股沟部。四肢手术以切口为中心上下方20cm以上，一般多为整个肢体备皮，修剪指甲。操作方法：做好说明及备皮前工作；铺巾，暴露备皮部位；清洁备皮区域，绷紧皮肤，分区剃净毛发；检查备皮是否彻底；清洗备皮部位；腹部手术需去除脐部污垢和油脂；四肢手术者入院后每日用温水浸泡手足20分钟，剪去指（趾）甲及胼胝。（四）输血和补液凡有水、电解质、酸碱平衡失调及贫血的病人应于术前赐予输血、输液等主动订正。施行大中型手术者，术前应做好血型鉴定及交叉配血试验，备好术中需用确实定数量的全血或成分血。检测生命体征，刚好觉察影响手术的因素（体温、血压、月经等）检查手术野皮肤是否符合要求术前置管（尿管、胃管等）取下义齿、首饰等术前用药准备手术需用的物品（病历、X片、MRI片、药品等）术后所需准备：病室、病床、术后用物等（五）手术日晨护理★第二节手术室护理工作教学目标：驾驭：手术人员的准备（洗手、穿衣、戴手套）手术中的无菌原则熟悉：手术室的管理常用手术物品与器械手术室护士主要岗位与协作了解：手术室设施与设备一、手术室设施与设备（一）布局要求建筑较高层，与外科病房、血库等邻近。（二）区域划分非限制区（污染区）半限制区（清洁区）限制区（无菌区）（三）手术间无菌（最里）、相对无菌（中）、有菌手术间（外）（四）附属工作间器械刷洗间、辅料准备间、灭菌间、麻醉准备间等二、手术室的管理（一）手术室规章制度细致执行各项消毒隔离制度，无关人员不得擅自进入手术室；按规定更换衣、裤、鞋、帽、口罩等，不得大声喧哗及随意走动。若有参观人员，最好支配观看闭路电视，若无条件应留意严格限定参观人数，参观人员应遵守手术室的管理制度。手术支配应将无菌手术及有菌手术严格分开；接台应先支配无菌手术，后进行有菌手术。手术室无菌物品应定期消毒，刚好准备好手术用品及器械，急救物品应备齐。（二）手术室分区管理为保持环境干净，必需严格区分或隔离手术室的三个区域。非限制区——无特殊限制。半限制区——进入人员必需换手术室衣、裤、鞋，带专用帽子、口罩遮住头发和口、鼻；不行大声谈笑及高声喊叫；限制区——一切人员及其活动都须严格遵守无菌原则。双通道方案——无菌通道是医务人员、手术前病人、干净物品的行走路途；污物通道是手术后器械、敷料、污物的运输路途。（三）手术间的清洁消毒管理为保证手术的无菌环境，要建立严格的卫生消毒制度。包括：①每日术前一小时开启净化空调系统，持续净化至手术后，复原手术间的干净级别。②术后刚好清洁及消毒。去除污物，用消毒液、清水各擦拭一次地面、设备及物品。③每日做好回风口的清洁，每周洗一次过滤网。每周大扫除一次，每月定期作空气细菌培育。④特殊感染手术时建议运用一次性物品，手术后按有关规定及方法进行消毒处理。三、常用手术器械与应用四、病人及手术人员的准备（一）病人准备手术病人应提前送至手术室，做好手术准备，包括一般准备、体位安置、手术区皮肤消毒及手术区铺单。一般准备全身麻醉或椎管内麻醉的病人应在术前30~45分钟；低温麻醉的病人需提前1小时到达手术室。手术室护士应依据病历及手术支配检查病人相关状况，并细致点收所带药品、作好三查七对和麻醉前的准备工作。体位安置要求:①尽量保证病人的平安与舒适。②按手术要求充分暴露手术区域。③不影响呼吸及循环功能，避开血管、神经受压。④肢体及关节不能悬空，应支托稳妥。⑤妥当固定。⑥便于麻醉及监测。⑦重视隐私与尊严，不过分暴露病人的身体。（1）仰卧位:适用于：腹部、颅面部、颈部、骨盆及下肢手术等，为最常见的体位。（2）侧卧位:适用于胸、腰部及肾手术。（3）俯卧位：适用于脊柱及其他背部手术。（4）膀胱截石位：适用于会阴部、尿道、肛门部手术。手术区皮肤消毒手术区铺单（二）手术人员准备★手术人员的无菌准备是避开病人伤口感染、确保手术成功的必要条件之一。无菌准备包括手术人员术前的一般准备、手臂的刷洗和消毒、穿手术衣、戴无菌手套等。术前一般准备更换手术室专用鞋，穿洗手衣裤，将上衣扎入裤中，自身衣物不行外露。戴专用手术帽及口罩，遮盖头发、口鼻；检查指甲是否适合，有无皮肤感染及破损；之后方可进入限制区。手臂的刷洗与消毒★

（1）肥皂水刷手法：用肥皂洗净双手及前臂（七步洗手法）；消毒毛刷蘸消毒肥皂液刷洗从指尖到肘上10cm的区域（依次：指尖→手掌→手腕→肘→上臂，左右交替）3遍，10分钟；用无菌小毛巾由指尖向肘部方向擦干手臂（擦过肘部的毛巾不行再擦手部）；取适量外科手消毒液，同刷手依次，搓揉或涂搽双手至肘上6cm两遍；消毒后保持拱手姿态待干， 不得下垂，不能接触未经消毒的物品。（2）碘伏洗手法：肥皂水刷手法刷洗双手、前臂至肘上10cm，3分钟，冲净、擦干；用浸透0.5%碘伏的纱布，从一侧手指尖向上涂擦至肘上6cm处，更换纱布再擦一遍，保持拱手姿态，自然枯燥。（3）灭菌王刷手法：七步洗手法清洗双手、前臂至肘上10cm，冲净；消毒毛刷蘸灭菌王3~5ml刷手、前臂至肘上10cm，共3分钟，流水冲净后用无菌纱布擦干；用浸透灭菌王的纱布从手指尖涂擦到肘上6cm处，自然枯燥。穿衣：拿取手术衣，宽敞处站立，手提衣领，抖开（勿使手术衣触遇到其他物品或地面）；两手提住衣领两角，面对衣的内侧将手术衣绽开；将衣向上轻轻抛起，两臂前伸，双手顺势插入袖中；巡回护士在背后帮助系好衣领后带；穿衣者双手交叉，身体略向前倾，夹起腰带递向后方，巡回护士在背后接住、系好；穿好手术衣后，穿衣者双手保持在腰以上、胸前、视线范围内。穿无菌手术衣、戴无菌手套戴手套：闭合式：右手隔衣袖取左手套，将手套指端朝向手臂，拇指相对放于左手衣袖上；两手拇指隔衣袖插入手套反折部并将之翻转于袖口。同法戴右手套。开放式：滑石粉擦手背、手掌、指间；掀开手套袋，捏住手套口的翻折部（手套内面），取出，分清左右；右手插入右侧手套内口，戴好，（未戴手套的手不行触及手套外面）；用已戴上手套的右手指插入左手手套口翻折部的内面（手套的外面），扶植左手插入手套并戴好；将左、右手套的翻折部翻回，盖住手术衣的袖口；用无菌盐水冲净手套外面的滑石粉。五、手术室护士主要岗位与协作（一）器械护士和巡回护士的工作1、器械护士——干脆参与手术，管理器械台者。2、巡回护士——不干脆参与手术，在固定手术间协作，做台下工作者。（二）器械台的护理工作1、器械台要求2、铺无菌台步骤3、器械托盘明确无菌观念、建立无菌区域；保持无菌物品的无菌状态；削减空气污染、保持干净效果；爱护皮肤切口；正确传递物品及调换位置；沾染手术的隔离技术。（三）手术中的无菌原则第三节手术后病人的护理教学目标：驾驭：手术后病人的身体评估手术后病人的护理措施（体位安置、常见不适的护理、并发症的预防及护理）熟悉：护理诊断及合作性问题手术后期是指从病人手术完毕返回病房到基本康复出院的一段时期。应留意评估病人经验手术的名称，术中出血、输血、输液的状况，手术中病情变更，引流管放置状况。另外应留意评估麻醉的种类、麻醉过程是否顺当、病人是否醒悟，其感觉、运动状况如何。【护理评估】1、生命体征中小手术术后每1~2小时测量并记录一次；大手术术后每15~30分钟测量并记录一次，病情平稳后每1~2小时记录一次；一般术后病人可每4小时测量并记录一次。监测及记录的内容包括：体温、血压、脉搏、呼吸，同时应留意监测意识、瞳孔等。体温：外科手术热★（吸取热）属正常现象，38度左右，术后2~3日复原正常，无需特殊处理；若幅度过大，时间超过3日，复原后又再上升，应留意监测并找寻缘由。血压：失血；麻醉过量，肌松剂药效；末梢血供不畅；体位变更过快等可引起血压异样。脉搏：术后可稍快；过慢可由麻醉或心血管疾病引起；过快可由高热、失血或心肺疾病引起。呼吸：术后呼吸较慢较深。频率快，呼吸困难可能有缺氧、休克发生；呼吸浅慢，可能有呼吸抑制；呼吸道不通畅，可能由于舌后坠、痰液粘稠等引起。2、体液平衡记录出入量。3、切口及引流状况切口状况：甲级愈合——切口愈合优良，无不良反响乙级愈合——切口处有炎症反响，但未化脓丙级愈合——切口化脓，须要切开引流引流状况：引流液的性状、量、色；引流管状况。4、养分状况重点评估养分摄入是否能满足病人的须要。5、常见不适切口难过、发热、恶心、呕吐、呃逆、腹胀、尿储留等。6、并发症出血、切口感染、切口裂开、肺不张及肺部感染、泌尿系感染、深静脉血栓形成等。【护理诊断/问题】急性难过——与手术创伤有关有体液缺乏的危急——与失血、体液丧失、禁食禁饮、补液缺乏有关低效性呼吸形态——与术后特殊体位、活动量少、切口难过、呼吸受限有关养分失调——与术后禁食、创伤后代谢增高有关活动无耐力——与手术创伤、机体负氮平衡有关潜在并发症——出血、感染、切口裂开、深静脉血栓等【护理措施】1、体位安置：应依据麻醉状况、术式、疾病性质等安置病人体位：①麻醉未醒悟者实行去枕平卧位，头偏一侧，防止口腔分泌物或呕吐物误吸。②蛛网膜下腔麻醉者应去枕平卧或头低卧位6~8小时，防止脑脊液外渗致头痛。③硬膜外麻醉者应平卧4~6小时。④麻醉醒悟后可依据状况调整体位：颅脑手术后如无休克或昏迷，可取15°~30°头高足低斜坡卧位；颈胸部手术后多取高半坐卧位，以利于血液循环，增加肺通气量；腹部手术后多取低半坐卧位或斜坡卧位，以利于引流，防止发生膈下脓肿，并降低腹壁张力，减轻难过；脊柱或臀部手术后可取俯卧或仰卧位；休克病人可取中凹仰卧位。2、饮食护理（1）非腹部手术局麻下行小手术的病人术后即可进饮食或依据病人的要求。蛛网膜下腔和硬脊膜外腔麻醉者术后3~6小时可依据病情赐予适当饮食。全身麻醉者应待病人麻醉醒悟，恶心呕吐消逝后可赐予流食，以后渐渐给半流食或普食。大手术者可在术后2~3日由少量饮食渐渐过度到正常饮食。（2）腹部手术一般在术后禁饮食24~72小时，待肠道功能复原、肛门排气后起先进流质，后渐渐给流质饮食和半流质饮食，第7~9日可复原一般饮食。起先进食早期应避开食用牛奶、豆类等胀气食物。禁食期间应留意由静脉补足够够的水、电解质及养分，以保持其平衡状态。同时应留意病人的口腔卫生及口腔护理。3、切口护理4、引流护理5、术后活动常见不适的护理:切口难过：术后24小时内最猛烈，2~3日后缓解；咳嗽、翻身可加剧难过；护理要点：留意评估难过部位、性质、强度及伴随病症，警惕切口感染可能。遵医嘱赐予冷静、止痛药。指导病人运用正确的非药物止痛方法。妥当固定引流管，防止牵拉难过。发热术后体温持续高于38.5℃，或术后3~5日发热护理要点：检测体温及伴随病症；降温（物理、药物）；保证液体摄入；刚好更换床单或衣裤。恶心、呕吐：多为麻醉后胃肠道功能紊乱反响，麻醉作用消逝后自然复原；特殊状况应考虑颅内压增高、糖尿病酸中毒、尿毒症、低钾、低钠等；腹部手术后频繁呕吐应考虑急性胃扩张或肠梗阻护理要点：安置体位，防止误吸；呕吐后刚好清理；遵医嘱赐予止呕、解痉药。腹胀：多因麻醉抑制胃肠道功能、肠腔内积气过多引起；术后2~3日肠功能复原后可自行缓解。术后数日未排气，伴严峻腹胀等，考虑肠梗阻。护理要点：激励多翻身，早期下床活动；必要时胃肠减压或肛管排气；肠梗阻、低钾、肠瘘等应对症处理。尿储留多见于腹部和肛门会阴部手术，因麻醉后抑制及不适应床上排尿引起。护理要点：帮助排尿（站立、诱导）必要时药物刺激排尿或导尿呃逆：神经中枢或膈肌受刺激时出现；持续性呃逆应考虑胃潴留、胃扩张或膈下感染。护理要点：压迫眶上缘、吸入CO2、胃内减压、应用冷静或解痉药；膈下感染者刚好治疗。并发症的视察及护理：1、出血：预防为主。术后24~48小时内多见；多因术中止血不彻底、术后结扎线松脱等有关。护理要点：严密视察切口状况；少量出血可加压包扎及运用止血药；活动性出血需行手术止血。2、切口感染：常于术后3~5日发生；多与无菌操作不严格有关。护理要点：术前完善皮肤和肠道准备；严格遵守无菌手术原则；术中严格止血，避开切口渗血、血肿；保持敷料清洁枯燥；改善养分；合理应用抗生素等。3、切口裂开腹部切口全层裂开多因养分不良、切口缝合不佳、感染及腹内压突然增高有关。若觉察切口裂开，应马上让病人平卧，在劝慰病人的同时，马上用无菌生理盐水纱布覆盖切口，并用腹带包扎，通知医生，护送病人入手术室重新缝合。内脏脱出者，切忌在床旁还纳内脏！！4、肺不张及肺部感染多见于胸腹部大手术后；若发生肺不张，应激励病人深吸气，扶植病人多翻身，使不张的肺重新膨胀；遵医嘱赐予有效抗生素；应用雾化吸入稀释粘稠的痰液，使其易于咳