超声引导下PICC置管困难的原因分析及处理方法

超声引导下PICC置管困难的原因分析及处理方法杨英珍杜华李峰【摘要】目的总结超声引导下结合改良塞丁格技术进行上臂外周中心静脉置管困难的原因和处理方法，并提出预防对策。方法对168例超声引导下PICC置管情况进行回顾性分析总结。结果138例置管顺利，30例置管困难，其中导管尖端异位10例、送导管不畅8例、送导丝不畅7例、送穿刺鞘不畅3例、穿刺针误入动脉2例。结论提高操作者置管技术水平及心理素质是减少置管困难关键，术前充分评估及健康教育到位是主要影响因素。【关键词】PICC；超声引导；置管困难经外周穿刺置入中心静脉导管（peripherallyinsertedcentralcatheters）PICC为肿瘤化疗、肠外营养、长期输液等患者提供了一条理想通道。使用改良塞丁格技术（ModifiedSeldingerTechnique,MST）和超声引导下进行上臂PICC能够极大地提高置管成功率，减少机械性静脉炎、穿刺点感染、导管意外拔出、血栓形成等并发症，从而降低治疗成本［1］，并在一定程度上增加了患者置管手臂的自由活动度和舒适度［2］。自2012年10月—2014年3月我科在超声引导下使用改良塞丁格技术PICC置管168例，出现置管异常30例，占17.86%。对其发生原因及处理措施，分析总结如下：1临床资料1.1一般资料本组在超声引导下使用改良塞丁格技术PICC共置管168例，发生置管异常30例，其中男13例，女17例，年龄39～87岁。乳腺癌9例，肺癌6例，食道癌7例，宫颈癌4例，其他4例。全部采用B超引导下使用MST技术置管，经贵要静脉置入23例，经肱静脉置入6例，经头静脉置入1例。1.2置管材料本组均采用美国巴德公司生产的4Fr三向瓣膜式PICC导管，导管全长60cm。巴德公司提供的B超机号为9763000，探头型号为9760034。置管异常情况见表1。表130例B超引导下MST置管困难情况置管困难种类例数（n）构成比（%）导管尖端异位同侧颈内静脉右心室右心房右胸璧静脉左腋下静脉误入肱动脉送导丝不畅送微穿刺鞘不畅送导管不畅1052111273833.3316.676.673.333.333.336.6723.3310.0026.672原因分析及处理方法2.1导管异位原因分析及处理方法理想的导管尖端位置应在上腔静脉的下1/3处，靠近上腔静脉与速喷出鲜红色血液，术者立即拔出穿刺鞘，用2块无菌纱布压迫止血，同时给予患者心理护理。出血停止后重新铺无菌区，选择另一侧肢体的左贵腰静脉穿刺，置管成功。分析误入肱动脉原因可能为肱动脉与肱静脉靠近，肱动脉搏动时，肱静脉位置会随之改变，初学者不易把握肱静脉穿刺的方向和深浅度。预防对策：选择贵要静脉穿刺是预防误入肱动脉的主要方法，若只能选择肱静脉应有经验丰富老师指导。本组7例穿刺针成功进入静脉血管后，送导丝不畅，操作者拔出导丝后发现导丝前端弯曲，在原穿刺点上方重新穿刺，采用延迟导针器分离方法，顺畅送入导丝。分析主要原因可能为导针器与穿刺针分离时机过早，穿刺针进入血管过浅，改变方向后穿刺针紧贴静脉血管壁或穿刺针滑出血管外。预防对策：延迟导针器与穿刺针分离时机是预防送导丝不畅的有效方法。常英红等［8］也报道延迟导针器分离可提高直径﹤5mm血管导丝送入成功率。本组3例穿刺鞘置入不畅，1例调整拿穿刺鞘方法成功送入，2例再次扩皮后成功置入。主要原因是操作者拿穿刺鞘方法不当使穿刺鞘弯曲前行；操作者扩皮不充分使穿刺鞘前行阻力过大导致打折。预防对策：近距离拿穿刺鞘及充分扩皮是预防置入穿刺鞘不畅的主要方法。消廋及皮下组织疏松的患者扩皮范围约2～2.5mm，肥胖及皮下组织精密患者扩皮范围应稍﹥3mm。2.4送导管不畅。本组发生8例送导管不畅，表现为导管送入阻力过大或送不进。其中2例改变患者体位后成功送管，6例通过按摩或热敷穿刺血管后成功送管。分析送导管不畅原因主要是患者体位不当导致置管血管被压；过度紧张引起置管血管痉挛；导管与患者血管管径不匹配。预防对策：术前做好心理沟通，缓解患者紧张情绪，术中分散患者注意力；消廋患者送管过程中不用屈颈方法，采用抬高床头；选择合适患者静脉管径匹配的导管。李全磊,颜美琼等［9］研究也报道导管管径越大，其静脉炎、血栓、送管困难等并发症的发生率越高。小结超声引导下应用改良塞丁格技术在国内PICC置管中应用越来越广［10］，我国目前对PICC专业人员的资质和准入没有统一标准，大部分医院挑选相关科室护士长或高年资护士成立静脉治疗小组，通过医院或厂家办的PICC短期培训班进行培训，取得PICC专业资格证书，从事PICC置管及维护。经过短期培训的初学者，置管技术水平有限、心理素质训练不够、评估预见能力不足、沟通技巧缺乏等导致一系列置管困难问题，给患者增加痛苦和经济负担。制定高标准的PICC护士准入制度是降低PICC置管困难及并发症的有效方法之一。美国静脉输液协会对从事专业输液治疗护理人员的临床技能、工作职责有明确的要求和界定［11］。闻曲也报道［12］操作者的专业素质和综合能力是保障PICC护理质量的关键。期待我们国家尽快地科学化、系统化培养更多的、有资格认证的PICC临床专业操作能手和护理专家。参考文献InezN,JamesPH.Theefficacyofupperarmplacementofperipherallyinsertedcentralcathetersusingbedsideultrasoundandmicrointroducertechnique[J].JInfusNurs,2008,31(3):165-176.DortheaD,McMahonDD.Evaluationnewtechnologytoimprovepatientoutcome:aqualityimprovementapproach[J].JInfusNurs,2002,25(4):250-225.HofferEK,BorsaJ,SantulliP,etal.Prospectiverandomizedcomparisonofvalvedversusnonvalvedperipherallyinsertedcentralveincatheters[J].AJRAmJRoentgenol,1997,173(5):1393-1398.成芳,闻曲.多学科合作在PICC并发症处理中的应用[J].护理学杂志，2010,25(13)：31-32.朱玉萍,徐红霞,金爱云.超声引导PICC导管尖端异位的临床判断与处理[J].中华护理杂志,2013,48(11):1021-1022.雷国华,王秀华等.PICC置管长度测量卡尺的研制与应用[J].中华护理杂志,2010,45(4):345-347.冯毕龙,姚述远等.PICC置管过程中腔内心电图的变化及其对置管操作的指导作用[J].中华护理杂志,2010,45(1):26-28.常英红,孙运波.视锐5超声引导下MST行PICC置管导针器分离时机的研究与应用[J].齐鲁护理杂志,2013,19(8):11-13.李全磊,颜美琼等.不同PICC导管对并发症发生影响的系统评价[J].中华护理杂志,2013,48(5):390-395.张晓菊.超声引导下结合改良塞丁格技术进行上臂PICC置管的应用[J].中华护理杂志,2012,45(6):554-555.林岩,周雪贞等.美国PICC专科护士的培训方法及对我国的启示[J].中华护理杂志,2007,42(10):955