神经内科病例讨论

病例分享

以头晕、行走不稳为表现的抗GQ1b抗体综合征

中国科学院大学深圳医院神经内科

病史摘要患者,男,67岁，因“头晕伴行走不稳2天”于3月11日入内分泌科

入院前2天夜间睡眠时出现头晕，视物旋转，无头痛，无恶心、呕吐，无耳鸣及听力下降，休息后好转。1天前再发，症状性质同前，伴行走不稳，伴恶心、呕吐胃内容物4次，无言语不清及饮水呛咳。急诊头颅CT未见异常收入院入院后患者病情逐渐加重，渐起行走不稳，需搀扶，伴饮水呛咳，言语不清。无明显肢体无力，无发热，无抽搐及大小便失禁。于18/3日转入神经内科病史摘要既往史：患者入院前20天有感冒病史，出现发热，体温最高达39℃，治疗2天后好转。糖尿病史20余年，血糖控制欠佳。既往慢性支气管炎病史。否认“冠心病、高血压病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病及其接触史，吸烟50余年，约1包/日，否认饮酒个人史：否认毒物接触史家族史：否认家族性遗传病史体格检查入院查体：神清，心肺腹正常。神经系统查体：对答切题，言语清晰，定向力、高级智能检查正常。双侧额纹等称，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，双眼无水平眼震，双侧鼻唇沟等称，示齿口角无歪斜，伸舌居中，四肢肌力5级，肌张力正常，腱反射正常，双下肢巴氏征（-)。双侧指鼻试验、跟膝胫试验阳性，闭目难立征阳性。颈软，克氏征（-)。四肢痛觉、触觉、位置觉正常。体格检查18/3日神经内科查体：对答切题，构音不清，高级智能检查正常。双眼活动自如，双瞳孔等大等圆，直径3.0mm，光反射灵敏，无眼震，双侧鼻唇沟等称，示齿口角无歪斜，伸舌居中，双侧咽反射消失。四肢肌力5级，无肌肉萎缩，肌张力正常，四肢腱反射减弱，双下肢巴氏征（-)。双侧指鼻试验、跟膝胫试验阳性（右侧明显），闭目难立征睁闭眼均阳性。颈软，克氏征（-)。四肢痛觉、触觉、位置觉正常实验室检查三大常规：

血常规：正常

尿常规：葡萄糖正常。(GLU):4+，蛋白质(PRO):1+，红细胞(RBCUF):24.40个/ul，早期肾损害指标:mALB:612.00mg/L，尿微量白蛋白/肌酐:908.4081mg/g，β2-微球蛋白测定:0.52mg/l（均升高）。生化：肾功能、肝功能、淀粉酶、CK、CK-MB、甲功3项、凝血功能均正常。

电解质：钙：2.55mmol/l。血脂:THOL:6.44mmol/L，LDL-4.19mmol/L。

HbA1c:10.50%。血糖多次升高甲状腺功能、风湿四项、补体二项正常。ENA12项+ANCA2项正常。

血沉:66mm/h;

C-反应蛋白12.1mg/L

糖尿病抗体5项GAD抗体弱阳性癌胚抗原[CEA]:6.29ng/mL，游离前列腺特异抗原[FPSA]:1.05ng/mL，（稍高）维生素B12正常。输血前感染标志物正常21/3日脑脊液检查脑脊液生化未见异常。脑脊液常规正常。脑脊液墨汁染色找隐球菌（-），脑脊液找抗酸杆菌（-），一般细菌涂片未见细菌。副肿瘤综合征、自身免疫性脑炎检测神经节苷脂抗体谱特检心电图：窦性心律、P波增宽、右心房肥大。胸片提示双肺陈旧性病变11/3彩超肝胆彩超：胆囊结石可能。泌尿系彩超：右肾囊肿。前列腺增生伴钙化,左侧睾丸鞘膜积液

心脏彩超：主动脉瓣老年退行性病变并少量返流；三尖瓣少量返流

颈动脉彩超：双侧颈动脉多发斑块形成；右侧锁骨下动脉斑块形成。双下肢深动脉多发斑块形成。TCD探及频谱形态略圆钝，提示脑动脉硬化、顺应性下降可能肌电图提示：双下肢腓肠神经感觉传导未引出肯定波形，余神经传导未见异常。双下肢胫骨前肌、腓肠肌可见自发活动。提示双下肢周围神经损害。出院复查肌电图未见异常自发活动全腹部+前列腺CT示1、肺气肿、肺大泡、双肺下叶少许炎症；2、右肺上叶纤维增殖灶并病灶内牵拉性支气管扩张；3、主动脉硬化；4、前列腺增生并钙化灶，

颈椎及头颅MRI3/12颈椎MRI:1、颈椎退行性变，黄韧带肥厚。2、颈3/4、4/5、5/6、6/7椎间盘突出。12/3及18/3头颅MRI+MRA;1、双侧额叶少许缺血灶；MRA示脑动脉硬化18/3日头颅MRI14/4日头颅MRIDSA检查动脉硬化最后诊断

抗GQ1b抗体综合征

治疗经过11/3日入院给予抗血小板聚集（双抗）、调脂、丁苯肽、依达拉奉治疗。给予硫辛酸、维生素B1、甲钴胺以及降血糖治疗22/3开始给予抗病毒、激素（地塞米松10mg后改为泼尼松30mg）29/3给予免疫球蛋白25g治疗

疾病转归患者经治疗后，偶有头晕，无言语不清及饮水呛咳，能自行行走。神经系统体检：对答切题，构音尚清，高级智能检查正常。双眼活动自如，双瞳孔等大等圆，直径3.0mm，光反射灵敏，无眼震，双侧鼻唇沟等称，示齿口角无歪斜，伸舌居中，双侧咽反射减弱。四肢肌力5级，无肌肉萎缩，肌张力正常，四肢腱反射减弱，双下肢巴氏征（-)。双侧指鼻试验、跟膝胫试验阴性闭目难立征睁眼正常闭眼欠稳。颈软，克氏征（-)。四肢痛觉、触觉、位置觉正常抗GQ1b-IgG抗体综合征的机制

治疗进展2008年Ito等对581例患者进行回顾性对比研究MFS（Miller-filler）组血清抗GQ1b-IgG抗体阳性率达83%BBE（Bickerstaffer脑炎）组达68%急性眼肌麻痹、咽-颈-臂乏力(PCB)和MFS叠加Guillain-Barré综合征(GBS)患者可检测到血清抗GQ1b-IgG抗体从而提出更具概括性名称——抗GQ1b抗体综征神经节苷脂结构与分布神经节苷脂(gangliosides)是一族由脂类和糖基组成的膜性糖脂，即由一个神经酰胺与几个己糖链相连而成，疏水的神经酰胺位于细胞膜脂质层里面，亲水的碳水化合物暴露于细胞膜表面含1个唾液酸分子的神经节苷脂称为单唾液酸神经节苷脂，即GM含2、3或4个唾液酸分子的神经节苷脂分别为GD、GT或GQ神经节苷脂结构与分布根据含己糖的数目及位置不同，神经节苷脂可分为GM1、GD1a、GT1a、GQ1b等。其在神经系统的分布有特定区域性GM1主要分布于运动神经轴突膜上，尤其是郎飞氏结GD1a主要分布于轴膜、郎飞氏结及神经末梢GQ1b集中分布于动眼神经、滑车神经、展神经的节旁髓鞘和神经肌肉接头，四肢肌梭神经节苷脂结构与分布神经节苷脂具有稳定细胞膜参与冲动传导、干扰受体功能生长调节等作用神经节苷脂抗体

抗GQ1b抗体综合征患者体内可检测多种神经节苷脂抗体，不同疾病亚型与某种或某些抗体具有一定相关性抗GM1、GM1b抗体在急性运动轴索型神经病(AMAN)患者体内升高抗GT1a抗体在PCB中滴度升高抗GD1b抗体更易引起共济失调表现抗GQ1b抗体与MFS关系密切临床对比分析发现，466例MFS患者中抗GQ1b抗体阳性率高达83%。由此可见，抗GQ1b抗体在临床诊断MFS具有较高特异性。临床症状及发病机制

抗GQ1b抗体综合征临床分为MFS、BBE、PCB及叠加综合征4种类型临床症状及发病机制MFS表现为眼外肌麻痹、腱反射消失和共济失调BBE除眼外肌麻痹、共济失调外，尚有意识障碍和腱反射活跃表现;不典型抗GQ1b抗体综合征还可有瞳孔散大、面瘫、延髓麻痹、周围神经感觉异常及肢体远端乏力等表现。这些症状可由分子模拟机制解释临床症状-眼肌及颅神经麻痹GQ1b高度表达于动眼神经、滑车神经、展神经的结旁区、神经肌肉接头。由于血-神经屏障不象血-脑屏障那样紧密；而且在郎飞氏结和神经末梢处髓鞘不完整，甚至完全缺如；因此这些区域容易受到免疫攻击，这种相对易渗漏性使得抗GQ1b-IgG抗体与以上部位的神经节苷脂受体结合而引起眼外肌麻痹、眼睑下垂和瞳孔散大。临床表现-共济失调与腱反射消失共济失调的发病机制存在争议。既往认为，MFS表现为小脑性共济失调，眼外肌麻痹可引起共济失调Ｒopper等发现，MFS患者位置觉、运动觉异常，提出纯周围感觉性共济失调的观点

临床表现-共济失调与腱反射消失

梭内肌纤维富含神经节苷脂———GQ1b和GD1b，分子模拟产生的抗GQ1b、GD1b及GQ1b/GD1b复合物抗体与相应的神经节苷脂结合导致Ⅰa类传入神经纤维不能形成动作电位而出现腱反射消失、感觉性共济失调这些发现进一步说明抗GD1b抗体引起感觉性共济失调的关系更为密切，也可导致周围神经感觉异常。临床表现-意识障碍与锥体束征BBE患者常有意识障碍、腱反射活跃、锥体束征表现，脑干网状结构中可有GQ1b表达抗GQ1b抗体通过血脑屏障薄弱区域进入脑干，并与GQ1b特异性结合，攻击脑干网状结构引起嗜睡等意识障碍治疗现状及进展

抗GQ1b抗体综合征是自身免疫性疾病，目前临床上多采用1、丙种球蛋白2、血浆置换3、激素治疗4、营养周围神经甲钴胺治疗现状及进展甲钴胺在由同型半胱氨酸合成蛋氨酸的转甲基反应过程中起重要作用，易向神经细胞内的细胞器转移，促进核酸和蛋白质的合成；促进轴索内输送和轴索再生；促进髓鞘的磷脂酰胆碱合成；恢复神经传导延迟和神经传导物质的减少，从而修复受损的