糖尿病合并肺结核的护理

糖尿病合并肺结核的护理一：糖尿病糖尿病是由遗传和环境因素相互作用引起的一组以慢性血葡萄糖（简称血糖）水平增高为特征的代谢疾病群。机制：遗传因素+环境因素→胰岛素分泌和/或作用缺陷→代谢紊乱→血糖↑。临床特点：三多一少：多尿、多饮、多食及消瘦。慢性病变—眼、肾、神经、心脏及血管等。急性代谢紊乱—糖尿病酮症酸中毒（DKA）、高渗性昏迷。估计我国现有糖尿病病人约3千万，居世界第2位，已成为严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题。糖尿病临床表现1.代谢紊乱症群

典型病人出现“三多一少”症状，即多尿、多饮、多食和体重下降。可有皮肤瘙痒（包括外阴瘙痒）。2.急性并发症—糖尿病酮症酸中毒（DKA）●前期：原有糖尿病症状加重。初感疲乏软弱、四肢无力、极度口渴、多尿多饮。●中期：当酸中毒出现时则表现为食欲减退、恶心与呕吐，常伴头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快有烂苹果味。进一步发展出现严重失水、尿量减少、皮肤干燥、弹性差、眼球下陷、脉搏细速及血压下降。●晚期：各种反射迟钝，甚至消失，出现昏迷。也有少数病人表现为腹痛等急腹症的表现。●血糖、血酮体明显升高，尿糖、尿酮体强阳性。糖尿病临床表现2.急性并发症—高渗性非酮症糖尿病昏迷（简称高渗性昏迷）●起病时先有多尿、多饮，但多食不明显或食欲减退。失水随病程进展逐渐加重，出现嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲及偏瘫等，最后陷入昏迷。●血糖、血钠及血浆渗透压显著升高。尿糖强阳性，多无酮症。3.慢性并发症

大血管病变：脑、心及肢体动脉硬化。微血管病变：肾、视网膜、神经及心肌组织，以糖尿病肾病和视网膜病变为常见，可导致尿毒症、失明。神经病变：以周围神经病变最常见，呈对称性肢端感觉异常（分布如袜子和手套状），痛觉过敏等。自主神经病变致尿潴留、胃肠功能失调和直立性低血压等。其他病变：白内障、青光眼、糖尿病足等。糖尿病足为下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和深部组织破坏糖尿病的饮食护理●碳水化合物、蛋白质和脂肪的分配碳水化合物—占50%～60%；蛋白质—占15%；脂肪—占30%。●每餐热量合理分配l/5、2/5、2/5

或

1/3、1/3、1/3

或1/7、2/7、2/7、2/7。●食用膳食纤维：≥40g/d为宜。提倡食用绿叶蔬菜、豆类、粗谷物及含糖成分低的水果等。●注意事项

①按时进食。

②控制总热量。

③限制甜食

④不宜空腹锻炼。⑤监测体重。降糖药物的分类口服降糖药胰岛素GLP-1受体激动剂不同口服降糖药的作用机制有差别口服降糖药根据作用效果不同的分类磺脲类格列奈类DPP-4抑制剂1.以促进胰岛素分泌为主:双胍类噻唑烷二酮类α-糖苷酶抑制剂2.通过其他机制降低血糖：磺脲类代表药：格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪和格列喹酮作用机理：属于胰岛素促分泌剂，刺激胰岛β细胞分泌胰岛素降糖特点：可使糖化血红蛋白下降1.0-1.5%是控制2型糖尿病患者高血糖的主要用药磺脲类安全性：2型糖尿病患者，特别是针对老年患者和肝、肾功能不全者，使用不当可能导致低血糖发生可导致体重增加特别提醒：各种磺脲类药物在体内作用强度和时间不同，需严格遵医嘱用药格列奈类代表药：瑞格列奈、那格列奈和米格列奈作用机理：通过刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖降糖特点：可将糖化血红蛋白降低0.5-1.5%吸收快、起效快、作用时间短餐前即刻服用，可单独使用或与其它降糖药联合（磺脲类除外）格列奈类安全性：常见副作用是低血糖和体重增加，但低血糖的发生频率和程度较磺脲类药物轻可以在肾功能不全的患者中使用格列奈类是我国指南推荐的2型糖尿病的一线备选用药，其中瑞格列奈与二甲双胍合用具有协同作用。双胍类代表药：盐酸二甲双胍作用机理：减少肝脏葡萄糖的输出改善外周胰岛素抵抗降糖特点：使糖化血红蛋白下降1.0-1.5%，可使体重下降可减少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡是2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药，联合用药中的基本用药双胍类安全性：单独使用不会导致低血糖与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的危险性主要副作用：胃肠道反应，从小剂量开始逐渐加量是减少其不良反应的有效方法禁忌症：肝肾功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术α-糖苷酶抑制剂代表药：阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇作用机理：通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖降糖特点：可使糖化血红蛋白降低0.5%，并使体重下降可与磺脲类、双胍类、噻唑烷二酮类或胰岛素合用α-糖苷酶抑制剂安全性：常见不良反应为胃肠道反应。从小剂量开始，逐渐加量是减少不良反应的有效方法单独服用本类药物通常不会发生低血糖合用α-糖苷酶抑制剂如果出现低血糖，治疗时需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差服用方法：推荐随第一口饭一同嚼服总结—各类降糖药服用时间磺脲类、格列奈类磺脲类、格列奈类通过促进胰岛β细胞分泌胰岛素，而降低血糖，所以，磺脲类、格列类药物要餐前半小时服用。双胍类二甲双胍类降糖药因为可以引起明显的胃肠道反应，应在餐时或餐后服用，它不是通过促进胰岛素分泌起作用，所以进餐不会影响它的降糖作用。α—糖苷酶抑制剂α—糖苷酶抑制剂通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖，因此，α—糖苷酶抑制剂应在餐前数分钟或与第一口食物一起服用。胰岛素分类

超短效胰岛素类似物：

门冬胰岛素（诺和锐®）、赖脯胰岛素（优泌乐）

短效胰岛素（可溶性人胰岛素）诺和灵®R、优泌林R、甘舒霖R

中效胰岛素低精蛋白锌胰岛素，诺和灵®N长效胰岛素鱼精蛋白锌悬浊液:PZI长效胰岛素类似物:

诺和平（地特胰岛素）、来得时（甘精胰岛素）

胰岛素作用时间对比表胰岛素注射部位选择选择皮下脂肪丰富并没有较多神经分布的部位可减少注射疼痛感，预防并发症发生腹部除脐周5cm以内，在肚脐两侧约一个手掌宽的部位上臂外侧手臂三角肌下外侧需要捏皮注射臀部从髋骨上缘往下至少10厘米处大腿前侧和外侧避开大腿内侧正确轮换注射部位“小轮换”腹部注射部位等分为4个区域大腿或臀部可等分为2个区域每周使用一个等分区域并始终按顺时针方向轮换“大轮换”任何部位注射时，每次的注射点都应间隔至少1厘米，以避免重复的组织损伤腹部大腿上臂臀部减少注射疼痛注射常温胰岛素避免在皮肤感染或硬结处注射避免在体毛根部注射待酒精挥发后嘱患者放松肌肉再注射笔芯内无气泡进针要快，进针和拔针的方向相同二：肺结核¤肺结核是由结核分枝杆菌感染引起的慢性呼吸道传染病。患病率高死亡率高耐药率高年递减率低经皮肤感染呼吸道传播感染途径消化道传播经泌尿生殖道感染主要的传播途径多因饮用未消毒或消毒不严的污染牛型结核杆菌的牛奶或污染人型杆菌的其他食物而感染，多产生在咽部或肠道原发病灶。偶尔可通过破损的皮肤、黏膜、生殖器官等接触传染。临床表现1.症状：呼吸系统症状全身毒血症状2.体征

3.并发症咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难等低热、盗汗、乏力、消瘦呼吸运动减弱、语颤增强、叩浊、湿罗音等自发性气胸、脓气胸、支扩、肺心病和迁徙病灶、咯血治疗原则早期联合适量全程规律常用抗结核药物的不良反应常用抗结核药物及注意事项肺结核糖尿病的现状中国糖尿病人总数超过美国和欧洲糖尿病人的总和每年我国糖尿病病人至少增加3000～4000人中国是全球22个结核病高负担国家之一，结核病患病人数位居全球第二位

据估计，全世界每年新发肺结核患者有800万人，因肺结核致死的大约有200万。

据统计，全球每秒钟即有一个人受结核菌感染。肺结核糖尿病的现状糖尿病的患病率急剧增高全球结核病上升全球艾滋病的急剧流行发展中国家人口增加过快结核病化疗缺乏管理致使耐药病例增多糖尿病发病高峰年龄与结核病发病高峰年龄相吻合。

糖尿病合并结核病逐年增加肺结核糖尿病的现状结核合并糖尿病的发病近年来有增加的趋势，以男性居多。往往起病急、病情发展迅速、症状难以控制、预后较差。肺结核可进一步促使糖尿病代谢紊乱，而代谢紊乱又加重肺结核，形成恶性循环。两病相互影响对患者极为不利。因此，必须在控制糖尿病的基础上治疗肺结核才能奏效。

肺结核与糖尿病的相互影响糖尿病是结核病的重要相关疾病，糖尿病人是结核病的易感者，而结核病又是诱发加重糖尿病发生酮症酸中毒等急性并发症的重要的常见原因，两病合并相互影响，互为因果。临床上糖尿病合并肺结核的现象更为常见，糖尿病人肺结核患病率10倍于普通人群。肺结核所致发热等中毒症状可使胰腺调节功能障碍，胰岛素受体功能下降，影响胰岛素分泌。抗结核药异胭肼、利福平、吡嗪酰胺对糖代谢或降糖有一定的影响。糖尿病患者因组织内血糖含量高，为结核菌生长繁殖提供了有利的条件。又因糖、蛋白、脂肪代谢紊乱，使机体营养不良，细胞免疫功能下降，抗体减少。可使结核感染加重，使病情恶化。★糖尿病对肺结核的影响★肺结核对糖尿病的影响目前用药的进展糖尿病并发肺结核时，两病宜同步治疗。★常用抗结核药对口服降糖药的疗效有一定影响。

因此多数患者应首选胰岛素，抗结核治疗时应在积极控制糖尿病的基础上至少要选用3种以上敏感的抗结核药，遵循早期、联合、适量、规律、合理的原则疗程要长于单纯性肺结核，以达到提高治愈率降低复发率的目的。目前用药的进展

疗程以12～18个月为宜,强化期2个月,治疗2个月末痰菌仍阳性者,强化期延长1个月,巩固期应延长至10～16个月

因糖尿病常并发眼部病变而乙胺丁醇可引起视神经炎、视力模糊,因此对肺结核合并糖尿病患者我们主张慎用乙胺丁醇治疗关键取决于控制血糖，将空腹血糖维持在8.0mmol/L以下时，抗结核药物才能发挥良好效果注意观察降糖药物反应

肺结核患者多消瘦，对降糖药物较敏感，特别是在强化治疗时更应注意低血糖的出现。及时监测血糖，根据血糖情况随时调节胰岛素剂量，防止发生低血糖。严密观察患者有无头晕、四肢乏力、全身出汗、抽搐等低血糖反应。饮食护理饮食护理是肺结核合并糖尿病治疗中的重要组成部分，糖尿病为代谢性疾病，需严格控制饮食。肺结核为慢性消耗性疾病，往往表现出营养状况差、贫血甚至低蛋白血症等，故要解决严格控制饮食与保证足量营养供给之间的矛盾，使之既能有效控制血糖，又有利于肺结核的治疗及康复。适当限制钠盐，提倡高纤维食物，补充各种维生素和微量元素。有条件者应坚持少量多餐、定时进餐。

饮食护理原则：二者在营养需求上有明显差异，因此，在饮食需求上应比单纯糖尿病适当放宽对发热、消瘦、咯血、活动期病人

每人每天不低于30Kcal/kg，个别人还可以适当提高稳定期病人

不低于每人每天25Kcal/kg，活动量增加的可以增加到每人每天30Kcal/kg恢复期病人

该病人的总热量以满足病人的生理需要略高即可。

注意点：如果是靠药物稳定血糖，适当放宽对碳水

化合物的限制。

能量要求（由病情而定的）心理护理健康教育糖尿病饮食吃水果1）吃后一小时测血糖<10mmol/L说明吃的水果种类和量是合适的,如>10mmol/L应更换水果品种或减少吃的量。2）进食水果的时间：应在两餐之间吃水果。此时离上下两餐间隔两个小时以上，血液中糖分降至低值，补充少量水果对血糖影响不大3）选择进食水果的品种：糖尿病患者应进食含糖量低，且含纤维素多的新鲜水果，如柚、梨、橘、菠萝、杨桃、李子、苹果等。对含糖量高的大枣、红果、龙眼、甘蔗、榴莲，香蕉等最好不吃。黄瓜、西红柿含糖量少，可代替水果多量选食4）控制进食水果的数量：吃水果时一定要注意限量。一般每天进食水果不能超过200克合理控制摄入总热量平衡膳食，各种营养物质摄入均衡称重饮食，定时定量进餐少量多餐，每日3～6餐健康教育糖尿病运动散步、购物、做家务、打太极拳最低强度运动跳交谊舞、做体操、平地骑车、打桌球爬山、慢跑、打羽毛球、爬楼梯跳绳、游泳、举重、打篮球最低强度运动低强度运动中强度运动高强度运动牢记运动的原则：循序渐进、量力而行、持之以恒健康教育糖尿病运动胰岛素使用者运动前将胰岛素注射在腹部，避免肢体活动使胰岛素吸收加快、作用加强，易发生低血糖如果运动量较大，可适当减少运动前的胰岛素(尤其是短效胰岛素)的剂量，也可在运动前及运动中间适当进食胰岛素泵使用者不宜做剧烈、较大幅度的运动，以免泵管脱出，较好的运动方式为散步，和做四肢关节的轻柔动作温馨提示：使用胰岛素的病友一定要在医生的指导下运动！健康教育糖尿病运动不适情况的处理如出现低血糖现象可立即服用随身携带的糖果若出现乏力、胸闷、憋气，以及腿痛等不适，应立即停止运动，原地休息夏季运动避免中暑，一旦出现中暑症状，应立即到阴凉通风处坐下，喝些凉盐开水，呼吸新鲜空气以上情况如不缓解请及时就医健康教育胰岛素注射的注意事项不可随意停止注射胰岛素或更改胰岛素类型预混胰岛素注射前需要充分摇匀根据不同胰岛素的起效时间，合理安排注射与用餐时间，注射诺和锐30立即进餐，诺和灵半小时进餐，对于肥胖患者可延迟进餐。注射前洗手，75%酒精消毒皮肤，排气1U，针头勿消毒（硅的保护膜），否则易引起疼痛，使用频次勿超过6次。注射10个单位以内的胰岛素停留10秒钟，拔出；注射15单位以上的胰岛素停留20秒钟。未开封使用的胰岛素应保存于2-8°C，切勿冷冻，正在使用的胰岛素放于室温下，低于28°C，保存28天，避免日晒。健康教育糖尿病监测血糖：每月至少一次，至少包括餐后2h。糖化血红蛋白：每2个月1次。体重：初诊必查，此后每3个月至少1次。尿常规/血压：初诊必查，此后即使正常，每3个月至少1次。血脂/血粘：每年至少1次，异常者3个月1次。肝功、肾功、心电图、眼底：根据病情。血糖控制差或病情危重病情稳定或已达血糖控制目标每天4～7次，直到病情稳定★空腹★餐（午餐和晚餐前）★餐后2小时（早、午、晚）★睡前★

夜间★

有低血糖症状时★

剧烈运动前最常用的血糖自我监测时间点自我监测血糖的频率非胰岛素治