医院培训课件：《儿童腺病毒肺炎诊疗规范》

儿童腺病毒肺炎诊疗规范

1概念

人腺病毒（Humanadenovirus,HAdV）肺炎（以下简称腺病毒肺炎）是儿童社区获得性肺炎中较为严重的类型之一，多发于6个月至5岁儿童，部分患儿临床表现重，肺外并发症多，重症病例易遗留慢性气道和肺疾病，是目前造成婴幼儿肺炎死亡和致残的重要原因之一，需要高度关注。为进一步加强医疗救治和临床管理，提高重症病例救治能力和规范化诊疗水平，国家卫生健康委和国家中医药局组织多学科专家，针对腺病毒肺炎制定本诊疗规范。301.流行病学02.病原学03.病理04.临床表现05.并发症06.诊断07.鉴别诊断08.治疗09.医院感染防控措施一、流行病学4

人腺病毒感染潜伏期一般为2-21天，平均为3-8天，潜伏期末至发病急性期传染性最强。有症状的感染者和无症状的隐性感染者均为传染源。传播途径包括：1.飞沫传播：是呼吸道感染腺病毒的主要传播方式；2.接触传播：手接触被腺病毒污染的物体或表面后，未经洗手而触摸口、鼻或眼睛；3.粪口传播：接触腺病毒感染者的粪便。

腺病毒肺炎最常发生于6个月至5岁，尤其是2岁以下儿童。患慢性基础疾病和免疫功能受损者（如器官移植、HIV感染、原发性免疫缺陷等）更易发生重症。二、病原学腺病毒5

HAdV属于哺乳动物腺病毒属，为无包膜的双链DNA病毒，1953年由Rowe等首次发现。目前已发现至少90个基因型，分为A-G共7个亚属，不同型别HAdV的组织嗜性、致病力、流行地区等特性不同。

3型和7型腺病毒为腺病毒肺炎的主要病原。三、病理主要病变：局灶性或融合性坏死性肺浸润和支气管炎6四、临床表现（1）发热：潜伏期3～8天。急骤发热起病，第1～2日起39℃以上的高热，至第3～4日多呈稽留或不规则的高热；3/5以上超过40℃。轻症7-11天热退，重症可达2-4周。（2）呼吸系统症状：频咳或轻度阵咳，咽部充血，卡他症状不明显。呼吸困难及发绀多始于第3～6日，逐渐加重；重症病例出现鼻翼扇动、三凹征、喘憋及口唇指甲青紫。叩诊易得浊音；浊音部位伴有呼吸音减低，有时可听到管样呼吸音。初期听诊有呼吸音粗或干啰音，湿啰音于发病第3～4日后出现，日渐加多，并经常有肺气肿征象。重症病儿可有胸膜反应或胸腔积液（多见于第2周）。1.症状7（3）神经系统症状：发病3～4天以后出现嗜睡、萎靡等，重症晚期出现昏迷及惊厥。部分病儿头向后仰，颈部强直。除中毒性脑病外，尚有一部腺病毒所致的脑炎，故有时需作腰穿鉴别。（4）循环系统症状：面色苍白较为常见，重者面色发灰。心率增快，轻症一般小于160次/分，重症多在160～180次/分，有时达200次/分。心电图一般为窦性心动过速，重症有右心负荷增加和T波、ST段的改变及低电压。重症病例的35.8%于发病第6～14日出现心力衰竭。肝脏逐渐肿大，可达肋下3～6cm，质较，少数也有脾肿大。8（5）消化系统症状：半数以上有轻度腹泻、呕吐，重者常有腹胀。腹泻可能与腺病毒在肠道内繁殖有关。（6）其他症状：可有卡他性结膜炎、红色丘疹、斑丘疹、猩红热样皮疹，扁桃体上石灰样小白点的出现率虽不高，也是本病早期比较特殊的体征。92.病程

本症根据呼吸系和中毒症状分为轻症及重症。

轻症一般在7～11日体温骤降，其他症状也较快消失，肺部阴影则需2～6周才能完全吸收。

重症病例于第5～6病日以后显嗜睡，面色苍白发灰，肝肿大显著，喘憋明显，肺有大片实变，部分病例有心力衰竭、惊厥、半昏迷。恢复者于第10～15日退热，肺部病变的恢复期需1～4月之久，3～4个月后尚不吸收者多有肺不张，可能发展成支气管扩张。10五、并发症１、继发细菌感染并发金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎球菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌等感染，以致病势更为严重。在腺病毒肺炎后期，以下几点常提示有继发细菌感染存在：①于发病10天左右病情不见好转，或一度减轻又复恶化；②痰为黄色或淘米水色；③身体其他部位有化脓灶；④出现脓胸；⑤X线检查出现新的阴影；⑥白细胞计数增高以及中性粒细胞比例增高或核左移；⑦中性粒细胞的碱性磷酸酶或四唑氮蓝染色数值增高。11２、DIC：重症腺病毒肺炎的极期（第6～15日），少数病例可并发弥漫性血管内凝血（DIC）,尤其易发生在有继发细菌感染时，在DIC发生前均有微循环功能障碍，最初多仅限于呼吸道及胃肠道小量出血；以后可有肺、胃肠及皮肤广泛出血。３、病毒性心肌炎：重症病例或并发7型或3型腺病毒心肌炎，起病急、恢复快为特点。一般见于病程第2周早期，心肌缺氧、水肿消除，恢复较快。但由于合并心力衰竭，往往漏诊心肌炎；应重视突然出现苍白、多汗、呕吐、腹痛、心界扩大、心率变快或变慢，以及肝肿大等，常规作心电图及心肌酶检查以确定诊断。12六、诊断1.实验室诊断（1）病毒分离法：特异性强，灵敏度欠佳，成本高，操作繁杂，并且受诸多条件影响，一般需要1～2周。（2）免疫荧光法：鼻咽部抽吸物快速诊断ADV抗原，敏感、快速、准确，近年来广泛采用。（3）ELISA方法:检测ADV抗原、抗体，简单、快速、特异性强，有助于早期诊断，3～4h即可出结果，可大批检测，阳性率远优于病毒分离，适用于流行病学调查。IgM的产生有利于早期诊断，IgG产生稍晚，在7一14天内检测单份血IgG阳性再结合临床也可诊断。（4）聚合酶链反应—PCR:比病毒分离和间接免疫荧光法更为敏感，还适宜对分离到的病毒株进行回顾性研究，提供流行病学资料，为急性呼吸道感染暴发的公共卫生事件及时提供病原学依据。（5）PCR—ELISA：操作简便，对于低水平ADV-DNA复制有较高检出率。高敏感度、高特异、高稳定性，同时可以使测定结果数据化。13２、实验室检查WBC早期（1-5天）大部分减少或正常，晚期继发细菌感染时升高。有脑膜刺激症者，CSF一般正常。14３.X线检查

X线形态与病情、病期有密切关系。早期：肺纹理增厚、模糊；发病第3～5天：出现肺部实变，大小不等的片状病灶或融合性病灶，以两肺下野及右上肺多见。发病第6～11天：病灶密度随病情发展而增高、增多，分布较广，互相融合。与大叶肺炎不同，不局限于某个肺叶。发病第8～14天以后：大多数病变吸收，若继续增多、病情增重，应疑有混合感染。肺气肿颇为多见，早期及极期无明显差异，为双侧弥漫性肺气肿或病灶周围性肺气肿。1/6病例可有胸膜改变，多在极期出现胸膜反应，或有积液。15４.胸部CT影像表现

肺内表现：以多肺叶受累的肺实变为主要特征，团簇状影尤为突出，常密度较高、边缘模糊、强化均匀。肺外表现：以胸膜增厚和少量胸腔积液为主，少数患者出现纵隔气肿或气胸。小气道改变多见。16４.胸部CT影像表现171819

七、鉴别诊断（一）细菌性肺炎：喘息少见，影像学多合并胸膜积液和脓胸，一般病初3天内外周血白细胞和中性粒细胞明显升高，血、胸水和痰液细菌培养可阳性。（二）肺炎支原体肺炎：年龄多在3岁以上，一般无面色差、精神萎靡和肝肿大表现，多无双肺啰音，病初PCT常不升高。八、治疗

１、一般治疗：加强护理，休息、营养及入液量，控制感染，防止并发症。对症：镇静、止咳平喘、强心、输氧、纠正水电解质紊乱等。２、抗病毒治疗（１）三氮唑核苷（利巴韦林）：具有广谱抗病毒性能，对多种病毒有抑制作用。10-15mg/kg.d，po/iv/igtt。（２）干扰素：广谱抗病毒药。抑制病毒进入细胞内，阻断其蛋白核酸合成和复制病毒所需的酶的合成；抑制病毒颗粒的装配；同时调节免疫，增强吞噬功能和T细胞、B细胞的免疫功能。腺病毒的某些血清型和基因组型对干扰素不敏感（毒力强的7b），有些很敏感（7d和3）。早期、足量应用人干扰素治疗腺病毒肺炎，可缩短热程，促进中毒症状的改善，减少合并症特别是细菌感染。并且在控制呼吸困难、促进肺部罗音消失及减少住院时间、病灶吸收速度等方面具有一定的效果。100万u/次，qd，im/iv，显著缩短排毒时间，且副作用小。21

3、免疫调节治疗

1.静脉用丙种球蛋白(IVIG)。可通过抑制和中和炎症因子，中和病毒，提高机体IgG功能等发挥作用，对于重症腺病毒肺炎，推荐1.0g/（kg·d），连用2天。2.糖皮质激素。糖皮质激素可增加排毒时间，延长病毒血症期，引起混合感染，临床上需要严格掌握指征，慎重选择。可用于以下情况：（1）中毒症状明显、有脑炎或脑病、噬血细

胞综合征等并发症；（2）脓毒症；（3）有持续喘息，影像学以细支气管炎为主。多选择甲泼尼龙1-2mg/（kg〃d）或等量氢化可的松，静脉注射。对危重症或者炎症反应过强，可酌情增加剂量，但需权衡利弊，若不能除外混合感染，尤其是真菌、结核感染，需要在充分抗感染的前提下应用。一般短疗程使用为宜。22

4、支气管镜检查和治疗1.有明显气道阻塞者：临床有喘息、呼吸增快、呼吸困难和低氧血症、呼吸音降低或固定喘鸣音，影像提示肺不张或者肺实变-肺不张，有粘液栓、肺气肿，纵隔气肿，细支气管炎病变等；呼吸机治疗出现峰压明显升高，潮气量下降，氧合不好；2.不除外并存异物、支气管畸形者；3.肺炎控制后，怀疑发生继发性支气管软化或支气管腔闭塞者。5、混合感染的治疗混合感染多见于发病7天以后，因在发病的初期阶段少见，即使有白细胞和CRP轻度升高，不推荐在肺炎初期即使用高级广谱抗生素，这不仅对原发病治疗无益，且容易继发后期混合感染，尤其是耐药细菌和侵袭性真菌感染，加重治疗难度并影响预后。在治疗过程中，应当注意定期复查血常规、痰培养、血培养、CRP和PCT等，必要时查G、GM试验以早发现继发感染。根据继发细菌或真菌感染的种类和药敏试验，合理选用对应的抗感染药物。

246、抗凝治疗对于高热、影像提示大叶实变、D-二聚体明显升高，有栓塞危险或已发生栓塞者，需给予抗凝治疗，应用低分子肝素80-100IU/kg/次，每12-24小时1次，皮下注射。高热、脱水、限制液量以及激素的使用等可导致患儿血液粘滞度进一步增加，栓塞风险增高。病程中应当注意监测血小板及D-二聚体。7、血液净化

腺病毒肺炎合并急性肾损伤时可行持续血液净化治疗，其他指征包括：难治性液体超负荷，重度高钾血症（血浆钾浓度＞6.5mmol/L）或钾水平快速升高，重度代谢性酸中毒（PH＜7.1）。治疗模式可采用连续静脉-静脉血液滤过（CVVH）或连续静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）等。腺病毒肺炎合并急性肝衰竭或噬血细胞综合征时可行血浆臵换治疗。8、ECMO（体外膜肺氧合）重症肺炎经机械通气和/或其他抢救治疗（一氧化氮吸入、俯卧位等）无改善，可考虑ECMO治疗。如心功能尚好，选用静脉-静脉ECMO；如同时合并心功能不全，应当选择静脉-动脉ECMO。尽量在机械通气后10天内实施。9、闭塞性细支气管炎的诊断和治疗当肺炎基本控制，体温正常，咳嗽明显好转，而喘息持续存在，运动不耐受或氧依赖，有胸骨上凹陷或三凹征，肺部啰音和哮鸣音持续时，应当考虑闭塞性细支气管炎，进行肺功能和高分辨CT检查确诊。出院后应当随诊观察有无运动不耐受，呼吸增快或困难，运动后喘息等闭塞性细支气管炎的表现，随诊肺功能的变化，以及时发现本病。治疗原则为糖皮质激素、必要时抗感染。因腺病毒肺炎易继发大气道软化者，可应用家庭无创正压通气治疗。10、气胸或纵隔、皮下气肿的处理病情严重时应当及时引流减压。11、噬血细胞综合征处理以综合治疗为主，可加用激素、必要时采取血浆臵换，慎重使用依托泊苷（VP16）方案化疗。12、中医药治疗

九、医院感染防控措施

为减少HAdV医院内的传播，腺病毒肺炎患儿应当隔离治疗。临床疑似病例应当单间隔离，确诊病例可以同时安臵于多人房间，床间距＞1米。患者的活动应当尽量限制在隔离病房内，原则上不设陪护。其他措施包括：1.隔离病房应当设立明确的标识，通风良好，房门必须随时保持关闭，有专用的卫生间、洗手池，配备方便可取的手消毒剂。