社区育龄期及更年期妇女健康管理技术规范讲义(上)

社区育龄期及更年期妇女

健康管理技术规范

（上）《中国妇女发展纲要》

（2001-2010年）妇女在整个生命周期享有卫生保健服务，提高妇女预期寿命提高妇女生殖健康水平保障妇女享有计划生育的权利流动人口中的妇女享有与户籍所在地妇女同等的卫生保健服务将妇女艾滋病病毒感染率控制在较低水平提高妇女的健身意识，增强妇女身体素质一级预防：针对病因或危险因素采取的措施措施：健康教育、咨询指导、生活方式改善（营养、运动、行为干预等）、心理保健、环境因素影响控制目的：预防和降低影响生殖健康的疾病发生公共卫生三级预防措施二级预防：临床前期预防措施：早期发现、早期诊断、早期治疗目的：以控制疾病的发展和恶化，防止疾病的复发或转为慢性三级预防：临床期预防措施：对已患病者采取及时有效的治疗目的：防止病情恶化，预防并发症和伤残

社区妇女保健工作任务基层妇女卫生保健：筛查、诊断和管理妇女独有的，现患率较高的、较严重的卫生健康状况，它们具有不同的危险因素，并且/或者需要对妇女采取不同的干预措施。

-[美]MindyA.Smith著，刘民主译，《妇女卫生保健》社区妇女保健工作任务：围婚期保健、产前保健、产后保健、更年期保健和妇科疾病筛查，避孕咨询和知情选择，健康教育和精神卫生指导。

-2001年卫生部《城市社区卫生服务基本工作内容（试行）》社区卫生服务提供

生命全过程和疾病全过程服务患者管理高血压糖尿病结核病精神分裂症………………重点人群管理儿童孕产妇育龄、更年期妇女中老年居民………………目的预防疾病危险因素发生消除/控制疾病危险因素常见疾病早期筛查目的提高患者依从性预防并发症提高生活质量全部与现有特殊人群保健工作结合纳入管理社区动员，患者自愿社区卫生服务适宜技术实施对象及纳入要求高血压糖尿病COPD孕产妇0-3岁儿童结核病精神分裂症中老年人育龄期和更年期妇女随时间推移，管理人数持续增加主要内容健康管理部分流程图健康档案适宜技术部分乳腺检查基本技能及处理方法妇科检查基本技能及常见疾病防治社区妇女更年期生理变化导致的相关问题防治技术常见疾病的康复治疗健康指导部分孕前指导计划生育指导月经期生理卫生指导乳房保健更年期妇女保健指导

社区育龄期及更年期妇女

健康管理技术规范

—健康管理部分中国社区卫生协会

社区做的基本工作社区育龄期及更年期妇女（15-60岁）社区实施健康管理方法社区育龄期及更年期妇女首次参加健康管理流程图社区育龄期妇女健康管理流程图社区更年期妇女健康管理流程图流程图包括以下信息需要询问的关键问题需要进行的重要观察和检查基于症状和检查结果做健康评估，并对健康管理人群进行分类根据不同分类人群给予相应的处理和建议。社区妇女健康管理的关键点健康管理流程图概括说明首次参加社区健康管理的育龄期和更年期妇女接受卫生服务的基本步骤社区育龄期妇女健康管理流程图社区更年期妇女健康管理流程图详细说明社区卫生服务机构分别对育龄期和更年期妇女提供的具体健康服务和保健指导的内容社区育龄期及更年期妇女首次参加健康管理流程图实施健康管理前注意事项在服务人群知情同意的情况下，建议加入社区育龄期及更年期妇女的健康管理。参加社区健康管理的育龄期及更年期妇女年龄为15～60岁。由于育龄期和更年期妇女年龄有重叠，建议：40岁以下妇女按育龄期流程图进行健康管理；40岁以上妇女按更年期流程图进行健康管理。流程图一社区育龄期及更年期妇女首次参加健康管理流程图一般体格检查身高和体重（计算体重指数）测量血压心肺听诊已婚者妇科检查根据个体情况选择实验室检查血常规阴道分泌物检查B超更年期相关量表评分改良式kupperman量表抑郁、焦虑量表评分建立社区妇女健康档案填写表2,表4.1.1（一般情况表和妇女健康检查表）健康评价

填写表4.1.2（妇女健康评价表）询问：基本信息一般情况既往疾病史用药情况月经情况婚育情况家族史及遗传病史生活方式饮食习惯体育锻炼习惯警惕高危因素判断有无相关疾病的高危因素（乳腺癌、宫颈癌、生殖道感染、更年期抑郁症）询问目前主要症状如有下列异常，需立即转诊内科相关急症大量阴道流血剧烈下腹痛

评估

分类

处理有明显症状的可疑或疾病人群有阴道异常出血、白带改变、腹痛或腹部包块等症状更年期综合征病情中度以上（kupperman评分＞20）张力性尿失禁中度以上抑郁或焦虑评分指数在

60%以上怀疑有慢性传染性疾病怀疑有其他非传染性疾病或肿瘤病人转入人群上级医院诊治后转回社区继续治疗或康复人群

育龄期妇女进入：流程图二社区育龄期妇女健康管理流程图更年期妇女进入：流程图三社区更年期妇女健康管理流程图

指导转诊治疗：生殖道感染治疗2个疗程后无效更年期综合征病情中度以上张力性尿失禁中度以上更年期情绪障碍宫颈炎、盆腔炎、月经不调社区无相应治疗能力的疾患

2周内随访确定是否转出

社区治疗：生殖道感染社区规范治疗一般人群无明显临床症状的人群

流程图二社区育龄期妇女健康管理流程图

评估

分类

处理评估及分类依据：询问情况身体检查社区妇女健康评价表及妇女健康检查表（表4.1.2，表4.1.1，每年更新）

常规社区育龄期妇女健康管理每年组织一次宫颈防癌普查（子宫全切术后可停止普查）每1～3年组织一次乳腺防癌检查每月乳腺自检一次每6～12个月组织一次健康讲座或交流，开展：乳房自检指导、孕前保健指导、计划生育保健指导、心理保健指导、健康咨询等每年健康评估一次参加常规社区育龄期妇女健康管理有下列肿瘤危险因素人群缩短普查时间,每6个月针对性检查一次;填写表5.2（妇女健康管理随访表）,预约下次随访时间有危险因素人群虽无异常发现,但有一些疾病相关的危险因素存在无异常发现的一般人群

按个体情况选择相应康复治疗

3个月随访一次填写表5.2（妇女健康管理随访表）有针对性的康复指导预约下次随访时间一侧乳房曾患乳腺癌，或上皮增生活跃的乳腺囊性增生病曾有HPV感染有HIV感染有针对性健康教育指导对家庭成员的健康宣传

根据病情选择复检时间炎症2周复检一次肿瘤患者3个月复检一次或遵照上级医院的医嘱其他遵医嘱治愈者重新健康评估、分类转入人群上级医院确诊或治疗后转入社区，继续治疗或康复治疗参加常规社区更年期妇女健康管理有肿瘤危险因素者每6个月针对性防癌普查一次有更年期抑郁征高危因素者每2个月随访一次填写表5.2（妇女健康管理随访表）、预约下次随访时间针对性健康教育及对家庭支持健康教育宣传

常规社区更年期妇女健康管理每年组织一次宫颈防癌普查每年组织一次乳腺防癌检查每月乳腺自检一次每6～12个月组织一次健康讲座或交流开展心理保健、体育锻炼、乳房自检指导、家庭支持、健康咨询等每年健康评估一次

社区指导防治

按个体情况选择相应康复治疗

3个月随访一次根据病情选择复检时间治愈者重新健康评估、分类

评估

分类

处理询问近期症状

月经情况血管舒缩失调症状潮热、潮红、多汗神经精神症状情绪易激动、急燥多疑、情绪失控、失眠、记忆力减退皮肤蚁行感

心血管疾病血压波动、假性心绞痛等

泌尿生殖道症状阴道干燥、阴道烧灼感、性交疼痛、尿频、尿痛、排尿困难骨质疏松表现肌肉关节疼痛、容易骨折有危险因素人群虽无异常发现，但有一些疾病相关的危险因素存在

流程图三社区更年期妇女健康管理流程图询问生活方式

饮食习惯体育锻炼习惯询问身体检查情况一般体格检查妇科检查情况乳房检查询问有无其他疾病更年期症状评分改良式Kupperman

量表评分(量表1)更年期精神状态自评情况抑郁量表评分(量表2)焦虑量表评分(量表3)根据个体情况选择阴道分泌物检查心电图、B超健康评价补充填写妇女健康检查表和健康评价表一般人群无明显异常发现

可疑或轻度异常更年期综合征症状轻微

(kupperman评分≤20)可疑轻度焦虑、抑郁状态（评分指数50～59%）轻度更年期张力性尿失禁发现其他疾病，按相应疾病诊疗规范处理转入人群上级医院确诊或治疗后转入社区继续治疗或康复治疗健康管理实施流程细解社区育龄期及更年期妇女

首次参加健康管理

流程图

（流程图一）流程图一社区育龄期及更年期妇女首次参加健康管理流程图一般体格检查身高和体重（计算体重指数）测量血压心肺听诊已婚者妇科检查根据个体情况选择实验室检查血常规阴道分泌物检查B超更年期相关量表评分改良式kupperman量表抑郁、焦虑量表评分建立社区妇女健康档案填写表2,表4.1.1（一般情况表和妇女健康检查表）健康评价

填写表4.1.2（妇女健康评价表）询问：基本信息一般情况既往疾病史用药情况月经情况婚育情况家族史及遗传病史生活方式饮食习惯体育锻炼习惯警惕高危因素判断有无相关疾病的高危因素（乳腺癌、宫颈癌、生殖道感染、更年期抑郁症）询问目前主要症状如有下列异常，需立即转诊内科相关急症大量阴道流血剧烈下腹痛

评估

分类

处理有明显症状的可疑或疾病人群有阴道异常出血、白带改变、腹痛或腹部包块等症状更年期综合征病情中度以上（kupperman评分＞20）张力性尿失禁中度以上抑郁或焦虑评分指数在

60%以上怀疑有慢性传染性疾病怀疑有其他非传染性疾病或肿瘤病人转入人群上级医院诊治后转回社区继续治疗或康复人群

育龄期妇女进入：流程图二社区育龄期妇女健康管理流程图更年期妇女进入：流程图三社区更年期妇女健康管理流程图

指导转诊治疗：生殖道感染治疗2个疗程后无效更年期综合征病情中度以上张力性尿失禁中度以上更年期情绪障碍宫颈炎、盆腔炎、月经不调社区无相应治疗能力的疾患

2周内随访确定是否转出

社区治疗：生殖道感染社区规范治疗一般人群无明显临床症状的人群一、健康评估地点

对社区育龄期及更年期妇女进行健康管理的地点为社区卫生服务机构

选择在一个安静、独立、能避免外人干扰的环境中询问和查体。

二、评估内容

对第一次前来社区卫生服务机构、自愿加入社区育龄期及更年期健康管理的妇女：

全面的询问（针对妇女常见病症）

一般体格检查

全面健康评估（根据其既往健康状况、目前症状、检查结果及常见妇科疾病危险因素筛查情况进行评估）

分类管理（根据健康评估结果分类管理）询问一般资料：妇女月经史、婚育史、既往乳腺和手术史

—填写个人一般情况表（表2）询问目前症状：重点询问育龄期及更年期妇女常见疾病的典型症状。评估内容—询问姓名性别1男2女□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位家庭电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族

□血型1A型2B型3O型4AB型/RH阴性：1否2是□/□文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中5中专6大专及以上7不详□职业1工人2离退休者3专业技术人员4行政管理者5办事人员□6军人7企业家8商业服务业员工9学生10其他

婚姻状况1已婚2未婚3离婚4丧偶5分居□医疗费用支付方式1全公费2部分公费3城镇职工医疗保险4城镇居民医疗保险□/□/□5商业医疗保险6新型农村合作医疗7贫困救助8全自费9其他

药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他

□/□/□/□暴露史1无有：2化学品

3毒物

4射线

□表2个人一般情况表既往史疾病1高血压2糖尿病3冠心病4恶性肿瘤5脑卒中6COPD7结核病8精神分裂症9肝炎10其他

□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月手术1无2有：名称1

时间

/名称2

时间

□外伤1无2有：名称1

时间

/名称2

时间

□输血1无2有：原因1

时间

/原因2

时间

□家族史父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1高血压2糖尿病3冠心病4恶性肿瘤5过敏症6精神分裂症9脑卒中7结核病8肝炎10先天畸形11其他

遗传病史1无2有：疾病名称

□有无残疾1无残疾2听力残3言语残4肢体残□/□/□/□/□/□5智力残6眼残7精神残残疾证号

表2个人一般情况表(续）育龄期及更年期妇女常见疾病的典型症状

乳房异常感觉月经量或月经周期的改变其它阴道流血白带异常外阴瘙痒下腹痛下腹包块潮热、潮红、出汗血压波动、假性心绞痛阴道干燥、性交困难、排尿困难、尿急神经精神症状询问乳房异常感觉发现乳房包块→注意警惕乳房随月经周期性疼痛→注意警惕异常泌乳→注意警惕乳腺肿瘤乳腺增生高泌乳素血症询问月经量或月经周期的改变月经量增多或/和周期缩短子宫肌瘤功能失调性子宫出血或子宫内膜癌月经周期不规则询问其它阴道流血长期持续无任何周期可辨生殖道恶性肿瘤尤其是宫颈癌性交后出血宫颈疾病，尤其是早期宫颈癌育龄期妇女停经后阴道流血流产和异常妊娠

(包括异位妊娠、葡萄胎等)询问更年期妇女绝经多年后阴道流血子宫内膜癌输卵管癌宫颈癌、子宫内膜癌或子宫粘膜下肌瘤伴感染间歇性阴道排出血水阴道流血伴白带询问白带异常灰黄色或黄白色泡沫状稀薄白带滴虫性阴道炎豆渣样白带灰白色匀质鱼腥味白带外阴阴道念珠菌病细菌性阴道病询问透明粘性白带量明显增多慢性宫颈炎或宫颈癌脓性白带生殖道急性炎症或肿瘤生殖道恶性肿瘤或宫颈息肉

血性白带水样白带生殖道恶性肿瘤或粘膜下肌瘤伴感染询问外阴瘙痒最常见外阴阴道念珠菌病或滴虫性阴道炎老年性阴道炎、外阴鳞状上皮增生注意警惕其它局部或全身原因引起的外阴瘙痒询问下腹痛妇科炎症、卵巢肿瘤、子宫肌瘤或内外科疾病下腹包块妇科炎症或肿瘤或内外科疾病、生育年龄除外妊娠有无卵巢功能低下的表现，如卵巢早衰或更年期综合征潮热、潮红出汗血压波动、假性心绞痛有无更年期综合征询问阴道干燥、性交困难、排尿困难、尿急老年性阴道炎或泌尿系感染神经精神症状（易怒、焦虑不安或情绪低落、不能自我控制、失眠)更年期综合征或精神心理疾病更年期综合征或关节炎肌肉关节疼痛询问

测体温、呼吸、脉搏、血压，身高、体重妇科检查乳腺的临床检查更年期妇女进行更年期症状评价更年期妇女进行情绪状态分析

—填写妇女健康检查表（表4.1.1）和妇女健康评价表（表4.1.2）

体格检查

评估内容—体格检查量表1改良式Kupperman评分量表症状基本分程度评分0123潮热出汗4无<3次/天3-9次/天≥10次/天感觉异常2无有时经常有刺痛、麻木、耳鸣等经常而且严重失眠2无有时经常经常且严重、需服药焦躁2无有时经常经常不能自控忧郁1无有时经常，能自控失去生活信心头晕1无有时经常，不影响生活影响生活与工作疲倦乏力1无有时经常日常生活受限肌肉骨关节痛1无有时经常，不影响功能功能障碍头痛1无有时经常，能忍受需服药心悸1无有时经常，不影响工作需治疗皮肤蚁走感1无有时经常，能忍受需治疗性生活2正常性欲低下性生活困难性欲丧失泌尿系统感染2无有时>3/年，能自愈>3/年，需服药量表2抑郁自评量表(SDS)

项目无/偶尔有时经常持续

1．我感到情绪沮丧、郁闷1234*2．我感到早晨心情最好43213．我要哭或想哭12344．我夜间睡眠不好1234*5．我吃饭像平时一样多4321*6．我的性功能正常43217．我感到体重减轻12348．我为便秘烦恼12349．我的心跳比平时快123410．我无故感到疲劳1234*11．我的头脑像往常一样清楚4321*12．我做事情像平时一样不感到困难432113．我坐卧不安，难保持平静1234*14．我对未来感到有希望434115．我比平时更容易激怒1234*16．我觉得决定什么事都很容易4321*17．我感自己是有用的和不可缺少的人4321*18．我的生活很有意义432119．假若我死了别人会过得更好1234*20．我仍旧喜爱自己平时喜爱的东西4321量表3焦虑自评量表

项目无/偶尔有时经常持续

1．我觉得比平时容易紧张和着急（焦虑）12342．我无缘无故地感到害怕（害怕）12343．我容易心里烦乱或觉得惊恐（惊恐）12344．我觉得我可能将要发疯（发疯感）1234*5．我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸（不幸预感）43216．我手脚发抖打颤（手足颤抖）12347．我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼（躯体疼痛）12348．我感觉容易衰弱和疲乏（乏力）1234*9．我觉得心平气和，并且容易安静坐着（静坐不能）432110．我觉得心跳得快（心悸）123411．我因为一阵阵头晕而苦恼（头昏）123412．我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的（晕厥感）1234*13．我呼气吸气都感到很容易（呼吸困难）432114．我手脚麻木和刺痛（手足刺痛）123415．我因胃痛和消化不良而苦恼（胃痛或消化不良）123416．我常常要小便（尿意频数）1234*17．我的手常常是干燥温暖的（多汗）432118．我脸红发热（面部潮红）1234*19．我容易入睡并且一夜睡得很好（睡眠障碍）432120．我做恶梦（恶梦）1234表4.1.1妇女健康检查表（年度）

年检日期责任医生内容检查项目症状1外阴瘙痒2白带异常3触血4下腹不适5情绪改变6潮热出汗7月经不规律8失眠9乳房痛10乳腺肿块11乳腺异常泌乳12其他

□/□/□/□/□既往史月经史初潮年龄

岁月经周期行经天数

天月经量1量多2正常3量少□痛经1无2有□绝经1否2是□绝经年龄手术绝经1否2是□

子宫或附件切除1否2是

年

月绝经后阴道出血1否2是□白带情况生育史避孕方式1无2避孕药3节育器4工具5安全期6绝育手术□/□/□妊娠次数生育次数剖宫产次流产次数自然流产

次/人工流产

次引产次数死胎1无2有□死产1无2有□产褥感染1无2有□妊娠高血压1无2不清楚3有：（最高血压

其他并发

）□妊娠糖尿病1无2有□其他合并症1无2有□巨大儿1无2有□疾病史乳腺癌1无2有（确诊时间

治疗方法）

□触血1无2有□宫颈癌1无2有（确诊时间

治疗方法

）□表4.1.1妇女健康检查表（年度）（续）妇科手术史1无□2有（名称

时间

）乳癌家族史1无□2有（亲属关系

亲属患病时年龄

岁）查体乳腺乳房痛1无2有□乳腺增生1无2有□乳腺结节1无2有：大小

□异常泌乳1无2有□外阴1正常2异常（

）□阴道1正常2异常（

）□宫颈1正常2异常（

）□子宫1正常2异常（

）□附件1正常2异常（

）□辅助检查阴道分泌物镜检1正常2异常（

）□宫颈刮片巴氏涂片

级乳房钼靶X线其他Kupperma评分抑郁评分焦虑评分妇科用药情况药物1用法药物2用法药物3用法药物4用法表4.1.2社区妇女健康评价表年检日期责任医生评价自我评价健康状况医生评价健康状况医生建议生理状况1好2良好□3一般4差1年检无异常□2异常发现1观察2随访3转诊□心理状况1良好□2可疑抑郁3抑郁1良好□2可疑抑郁3抑郁1观察2随访3转诊□筛查危险因素□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□1性生活开始时间过早2多个性伴侣，或经常有不洁的性交3性伴侣的包皮过长4性伴侣患性传播j疾病5多次生产或流产6患慢性宫颈炎症或曾有HPV感染7有宫颈癌家族史8吸烟、吸毒者9初潮早于12岁，绝经晚于55岁，行经超过35年10大龄无婚姻或生育史11第一胎晚于35岁12未哺乳或哺乳时间短13有乳腺癌家族史14一侧乳房曾患乳腺癌，或上皮增生活跃的乳腺囊性增生病15肥胖或伴有甲功低下、免疫功能低下16长期多次或一次大剂量x线照射史17长期口服雌激素或避孕药18工作压力大、长期精神压抑或剧烈精神刺激19不健康饮食习惯20服抗生素和类固醇激素类药物21糖尿病患者22经常阴道冲洗23离异或丧偶24子女问题25工作环境的改变26社会经济地位改变27失去亲人28较严重的神经过敏症和神经质人格特征*4029其他

健康教育处方随访：□

1每2周2每半年3每年月经期生理卫生指导：

节育措施指导：乳房保健指导：生活方式指导：饮食

锻炼其他

总评1健康状况良好2有高危因素3处于疾病状态□其他建议管理效果下次随访时间年月日医生签名

出现以下任何一种情况，需要立即转上级医院或急诊处理：内外科相关急诊情况大量阴道流血剧烈下腹痛粗筛粗筛是否需要立即转诊评估内容—健康评估

将参加健康管理的妇女按健康评估结果分为三大类：

评估内容—分类管理可疑及疾病人群一般人群参加健康管理的妇女进行健康评估转入人群

有阴道异常出血、白带改变、腹痛或腹部包块等症状更年期综合征病情程度中度以上（kupperman评分＞20）张力性尿失禁中度以上更年期情绪障碍明显（抑郁或焦虑评分指数在60%以上）怀疑患有或已患慢性传染性疾病怀疑有或已患其他非传染性疾病或肿瘤病人

评估中发现有明显临床症状，或既往已确诊的患病人群，包括以下方面：分类管理无明显临床症状的一般人群和转入人群，按年龄分期管理分类管理40岁以下妇女按《社区育龄期妇女健康管理流程图》（流程图二）接受健康服务；40岁以上建议按《社区更年期妇女健康管理流程图》（流程图三）接受健康服务。可疑及疾病人群根据社区条件做相应处理分类管理社区治疗：生殖道感染社区规范治疗；指导转上级医院诊治：对需转诊者，应2周内需随访一次，确定是否转出。

对所有参加社区妇女健康管理者，均需要进行健康教育和健康指导。社区育龄期妇女健康管理

流程图

（流程图二）

流程图二社区育龄期妇女健康管理流程图

评估

分类

处理评估及分类依据：询问情况身体检查社区妇女健康评价表及妇女健康检查表（表4.1.2，表4.1.1，每年更新）

常规社区育龄期妇女健康管理每年组织一次宫颈防癌普查（子宫全切术后可停止普查）每1～3年组织一次乳腺防癌检查每月乳腺自检一次每6～12个月组织一次健康讲座或交流，开展：乳房自检指导、孕前保健指导、计划生育保健指导、心理保健指导、健康咨询等每年健康评估一次参加常规社区育龄期妇女健康管理有下列肿瘤危险因素人群缩短普查时间,每6个月针对性检查一次;填写表5.2（妇女健康管理随访表）,预约下次随访时间有危险因素人群虽无异常发现,但有一些疾病相关的危险因素存在无异常发现的一般人群

按个体情况选择相应康复治疗

3个月随访一次填写表5.2（妇女健康管理随访表）有针对性的康复指导预约下次随访时间一侧乳房曾患乳腺癌，或上皮增生活跃的乳腺囊性增生病曾有HPV感染有HIV感染有针对性健康教育指导对家庭成员的健康宣传

根据病情选择复检时间炎症2周复检一次肿瘤患者3个月复检一次或遵照上级医院的医嘱其他遵医嘱治愈者重新健康评估、分类转入人群上级医院确诊或治疗后转入社区，继续治疗或康复治疗育龄期管理—无异常发现的一般人群的管理

每年组织一次宫颈防癌普查，若已行全子宫切除术，可不再进行宫颈防癌普查。

每1～3年组织一次乳腺防癌检查。指导育龄妇女每月乳腺自检一次。分类管理成都市卫生局基层公共卫生服务标准：向育龄妇女每3年提供一次常见妇女病检查，年检查率达到30%；对患相关妇女疾病人群建档并随访

每6～12个月组织一次健康讲座或交流育龄期管理定期请专业人员为育龄妇女进行健康知识传授鼓励育龄妇女间定期进行健康知识相互交流健康教育的主要内容包括：

乳房自检指导、孕前指导、计划生育保健指导、心理保健指导、健康咨询等。

每年健康评估一次—有危险因素人群的管理健康评估中发现有乳腺癌和宫颈癌相关疾病危险因素存在的人群。常见危险因素如下：育龄期管理一侧乳房曾患乳腺癌，或上皮增生活跃的乳腺囊性增生病有乳腺癌家族史长期多次或一次大剂量x线照射史长期口服雌激素或避孕药肥胖、尤其绝经后显著肥胖或伴有甲状腺功能低下、免疫功能低下或有缺陷月经初潮早于12岁，绝经年龄晚于55岁，行经年限超过35年以上大龄无婚姻或生育史第一胎足月产晚于35岁未哺乳或哺乳时间短工作压力大、长期精神压抑或强烈精神刺激不健康饮食习惯，包括高脂肪、高热量饮食、酗酒等乳腺癌的危险因素育龄期管理曾有HPV感染有HIV感染性伴侣的包皮过长性伴侣患有性传播疾病多个性伴侣，或经常有不洁的性交有宫颈癌家族史多次生产或流产吸烟性生活开始时间过早子宫颈有慢性炎症宫颈癌的危险因素育龄期管理

健康管理内容

育龄期管理参加常规社区育龄期妇女健康管理有下列肿瘤危险因素者缩短防癌普查时间，每6个月进行针对性检查一次;填写表5.2（妇女健康管理随访表）;预约下次随访时间一侧乳房曾患乳腺癌，或上皮增生活跃的乳腺囊性增生病曾有HPV感染有HIV感染针对性健康教育指导对家庭成员的健康宣传表5.2社区妇女健康管理随访表

随访时间症状外阴瘙痒白带异常触血下腹不适潮热出汗情绪改变腰背疼痛月经不规律失眠乳房痛乳腺肿块乳腺异常泌乳其他一般状况体重（kg）血压（/mmHg）其他生活方式业余爱好体育锻炼次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次饮食习惯吸烟或/和饮酒情况支/天两/天支/天两/天支/天两/天表5.2社区妇女健康管理随访表(续)查体乳腺外阴阴道宫颈子宫附件Kupperman评分抑郁评分焦虑评分辅助检查阴道分泌物镜检其他用药情况药名用法药名用法药名用法药物1药物2药物3其他药物转诊情况原因结局随访效果评价1满意2不满意₢1满意2不满意₢1满意2不满意₢下次随访时间随访医生签名—转入人群：类同危险人群的健康管理按个体情况选择相应康复治疗3个月随访一次，随访内容：育龄期管理治愈者重新健康评估、分类填写表5.2（妇女健康管理随访表）有针对性的康复指导预约下次随访时间根据病情选择复检时间

炎症2周复检一次肿瘤患者3个月复检一次或遵照上级医院的医嘱社区更年期妇女健康管理

流程图

（流程图三）参加常规社区更年期妇女健康管理有肿瘤危险因素者每6个月针对性防癌普查一次有更年期抑郁征高危因素者每2个月随访一次填写表5.2（妇女健康管理随访表）、预约下次随访时间针对性健康教育及对家庭支持健康教育宣传

常规社区更年期妇女健康管理每年组织一次宫颈防癌普查每年组织一次乳腺防癌检查每月乳腺自检一次每6～12个月组织一次健康讲座或交流开展心理保健、体育锻炼、乳房自检指导、家庭支持、健康咨询等每年健康评估一次

社区指导防治

按个体情况选择相应康复治疗

3个月随访一次根据病情选择复检时间治愈者重新健康评估、分类

评估

分类

处理询问近期症状

月经情况血管舒缩失调症状潮热、潮红、多汗神经精神症状情绪易激动、急燥多疑、情绪失控、失眠、记忆力减退皮肤蚁行感

心血管疾病血压波动、假性心绞痛等

泌尿生殖道症状阴道干燥、阴道烧灼感、性交疼痛、尿频、尿痛、排尿困难骨质疏松表现肌肉关节疼痛、容易骨折有危险因素人群虽无异常发现，但有一些疾病相关的危险因素存在

流程图三社区更年期妇女健康管理流程图询问生活方式

饮食习惯体育锻炼习惯询问身体检查情况一般体格检查妇科检查情况乳房检查询问有无其他疾病更年期症状评分改良式Kupperman

量表评分(量表1)更年期精神状态自评情况抑郁量表评分(量表2)焦虑量表评分(量表3)根据个体情况选择阴道分泌物检查心电图、B超健康评价补充填写妇女健康检查表和健康评价表一般人群无明显异常发现

可疑或轻度异常更年期综合征症状轻微

(kupperman评分≤20)可疑轻度焦虑、抑郁状态（评分指数50～59%）轻度更年期张力性尿失禁发现其他疾病，按相应疾病诊疗规范处理转入人群上级医院确诊或治疗后转入社区继续治疗或康复治疗更年期管理分类管理—无异常发现的一般人群的管理

每年组织一次宫颈防癌普查

连续3年宫颈防癌检查无异常发现且无宫颈癌危险因素者，可改为2年普查一次，子宫全切术后可停止普查。

每年组织一次乳腺防癌检查

每月乳腺自检一次

每6～12个月组织一次更年期健康讲座和交流，开展心理保健指导、体育锻炼指导、乳房自检指导、家庭支持、计划生育指导、健康咨询等；

每年健康评估一次。更年期管理—有危险因素人群的管理健康评估中虽无异常发现，但有乳腺癌、宫颈癌、更年期抑郁症等相关疾病危险因素存在的人群。更年期抑郁症危险因素如下：更年期管理离异或丧偶子女问题工作环境的改变社会经济地位的改变失去亲人本人具有较严重的神经过敏症、自责、自罪感和神经质人格特征更年期管理更年期抑郁症的危险因素

健康管理内容

更年期管理参加常规社区更年期妇女健康管理有肿瘤危险因素者(包括的人群类同更年期妇女)缩短防癌普查时间，每6个月针对性检查一次有更年期抑郁症高危因素者每2个月随访一次填写表5.2（妇女健康管理随访表）预约下次随访时间进行针对性健康教育指导对家庭支持健康教育宣传表5.2社区妇女健康管理随访表

随访时间症状外阴瘙痒白带异常触血下腹不适潮热出汗情绪改变腰背疼痛月经不规律失眠乳房痛乳腺肿块乳腺异常泌乳其他一般状况体重（kg）血压（/mmHg）其他生活方式业余爱好体育锻炼次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次饮食习惯吸烟或/和饮酒情况支/天两/天支/天两/天支/天两/天表5.2社区妇女健康管理随访表(续)查体乳腺外阴阴道宫颈子宫附件Kupperman评分抑郁评分焦虑评分辅助检查阴道分泌物镜检其他用药情况药名用法药名用法药名用法药物1药物2药物3其他药物转诊情况原因结局随访效果评价1满意2不满意₢1满意2不满意₢1满意2不满意₢下次随访时间随访医生签名—转入人群：类同危险人群的健康管理按个体情况选择相应康复治疗3个月随访一次，随访内容：更年期管理治愈者重新健康评估、分类填写表5.2（妇女健康管理随访表）有针对性的康复指导预约下次随访时间根据病情选择复检时间

更年期综合征首次复检时间是治疗后的6～8周肿瘤患者3个月复检一次或遵上级医院医嘱—可疑或轻度异常人群

评估中虽无明显异常发现，但有与更年期生理变化相关的可疑症状或已有轻度异常者（见下），社区指导治疗。更年期管理轻度更年期症状（kupperman评分≤20分）；可疑或轻度抑郁或焦虑情绪（抑郁或焦虑评分显示病情严重程度指数在50%～59%）；轻度更年期张力性尿失禁。

双向转诊一、转诊原则确保患者的有效治疗尽量减轻患者的经济负担最大限度地发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用

双向转诊社区卫生服务机构上级医院转出转入双向转诊二、转出

社区卫生服务机构转向上级医院根据规范要求给患者提出转诊建议协助患者转诊在规定时间内对患者进行随访将上级医院转回的患者继续纳入相对应的人群进行健康管理双向转诊转诊对象：在健康评估中发现的、限于社区卫生服务机构的技术能力无法处理的患病人群;社区医生责任：三、转入

上级医院转向社区卫生服务机构相应人群转回社区的目的：双向转诊在技术能力允许范围下，由社区医生对患者进行健康管理，有利于对患者长期监测和随访管理；可减轻患者就医的各种花费和负担。转入人群临床特点：诊断明确，社区有治疗能力治疗方案确定，治疗可在社区卫生服务机构进行临床情况稳定、处于恢复期，可在社区进行康复治疗

相关记录表社区妇女个人一般情况表社区妇女健康检查表社区妇女健康评价表社区妇女健康管理随访表改良式Kupperman评分量表

抑郁自评量表焦虑自评量表

姓名性别1男2女□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位家庭电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族

□血型1A型2B型3O型4AB型/RH阴性：1否2是□/□文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中5中专6大专及以上7不详□职业1工人2离退休者3专业技术人员4行政管理者5办事人员□6军人7企业家8商业服务业员工9学生10其他

婚姻状况1已婚2未婚3离婚4丧偶5分居□医疗费用支付方式1全公费2部分公费3城镇职工医疗保险4城镇居民医疗保险□/□/□5商业医疗保险6新型农村合作医疗7贫困救助8全自费9其他

药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他

□/□/□/□暴露史1无有：2化学品

3毒物

4射线

□表2个人一般情况表既往史疾病1高血压2糖尿病3冠心病4恶性肿瘤5脑卒中6COPD7结核病8精神分裂症9肝炎10其他

□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月手术1无2有：名称1

时间

/名称2

时间

□外伤1无2有：名称1

时间

/名称2

时间

□输血1无2有：原因1

时间

/原因2

时间

□家族史父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1高血压2糖尿病3冠心病4恶性肿瘤5过敏症6精神分裂症9脑卒中7结核病8肝炎10先天畸形11其他

遗传病史1无2有：疾病名称

□有无残疾1无残疾2听力残3言语残4肢体残□/□/□/□/□/□5智力残6眼残7精神残残疾证号

表2个人一般情况表(续）表4.1.1妇女健康检查表（年度）

年检日期责任医生内容检查项目症状1外阴瘙痒2白带异常3触血4下腹不适5情绪改变6潮热出汗7月经不规律8失眠9乳房痛10乳腺肿块11乳腺异常泌乳12其他

□/□/□/□/□既往史月经史初潮年龄

岁月经周期行经天数

天月经量1量多2正常3量少□痛经1无2有□绝经1否2是□绝经年龄手术绝经1否2是□

子宫或附件切除1否2是

年

月绝经后阴道出血1否2是□白带情况生育史避孕方式1无2避孕药3节育器4工具5安全期6绝育手术□/□/□妊娠次数生育次数剖宫产次流产次数自然流产

次/人工流产

次引产次数死胎1无2有□死产1无2有□产褥感染1无2有□妊娠高血压1无2不清楚3有：（最高血压

其他并发

）□妊娠糖尿病1无2有□其他合并症1无2有□巨大儿1无2有□疾病史乳腺癌1无2有（确诊时间

治疗方法）

□触血1无2有□宫颈癌1无2有（确诊时间

治疗方法

）□表4.1.1妇女健康检查表（年度）（续）妇科手术史1无□2有（名称

时间

）乳癌家族史1无□2有（亲属关系

亲属患病时年龄

岁）查体乳腺乳房痛1无2有□乳腺增生1无2有□乳腺结节1无2有：大小

□异常泌乳1无2有□外阴1正常2异常（

）□阴道1正常2异常（

）□宫颈1正常2异常（

）□子宫1正常2异常（

）□附件1正常2异常（

）□辅助检查阴道分泌物镜检1正常2异常（

）□宫颈刮片巴氏涂片

级乳房钼靶X线其他Kupperma评分抑郁评分焦虑评分妇科用药情况药物1用法药物2用法药物3用法药物4用法表4.1.2社区妇女健康评价表年检日期责任医生评价自我评价健康状况医生评价健康状况医生建议生理状况1好2良好□3一般4差1年检无异常□2异常发现1观察2随访3转诊□心理状况1良好□2可疑抑郁3抑郁1良好□2可疑抑郁3抑郁1观察2随访3转诊□筛查危险因素□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□1性生活开始时间过早2多个性伴侣，或经常有不洁的性交3性伴侣的包皮过长4性伴侣患性传播j疾病5多次生产或流产6患慢性宫颈炎症或曾有HPV感染7有宫颈癌家族史8吸烟、吸毒者9初潮早于12岁，绝经晚于55岁，行经超过35年10大龄无婚姻或生育史11第一胎晚于35岁12未哺乳或哺乳时间短13有乳腺癌家族史14一侧乳房曾患乳腺癌，或上皮增生活跃的乳腺囊性增生病15肥胖或伴有甲功低下、免疫功能低下16长期多次或一次大剂量x线照射史17长期口服雌激素或避孕药18工作压力大、长期精神压抑或剧烈精神刺激19不健康饮食习惯20服抗生素和类固醇激素类药物21糖尿病患者22经常阴道冲洗23离异或丧偶24子女问题25工作环境的改变26社会经济地位改变27失去亲人28较严重的神经过敏症和神经质人格特征*7829其他

健康教育处方随访：□

1每2周2每半年3每年月经期生理卫生指导：

节育措施指导：乳房保健指导：生活方式指导：饮食

锻炼其他

总评1健康状况良好2有高危因素3处于疾病状态□其他建议管理效果下次随访时间年月日医生签名

表5.2社区妇女健康管理随访表

随访时间症状外阴瘙痒白带异常触血下腹不适潮热出汗情绪改变腰背疼痛月经不规律失眠乳房痛乳腺肿块乳腺异常泌乳其他一般状况体重（kg）血压（/mmHg）其他生活方式业余爱好体育锻炼次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次饮食习惯吸烟或/和饮酒情况支/天两/天支/天两/天支/天两/天表5.2社区妇女健康管理随访表(续)查体乳腺外阴阴道宫颈子宫附件Kupperman评分抑郁评分焦虑评分辅助检查阴道分泌物镜检其他用药情况药名用法药名用法药名用法药物1药物2药物3其他药物转诊情况原因结局随访效果评价1满意2不满意₢1满意2不满意₢1满意2不满意₢下次随访时间随访医生签名量表1改良式Kupperman评分量表症状基本分程度评分0123潮热出汗4无<3次/天3-9次/天≥10