小儿中医体质辨识量表

1、中医体质辨识量表儿童组（0-6岁）个人基本信息尊敬的客户:感谢您进行中医体质辨识！为了对您的健康状况进行准确的辨识及评佔，请 您认真阅读下列提示：1. 请真实、准确地填写本表格。2. 请用黑色或蓝色签字笔填写，或在内打“J”。3. 我们将对您的个人资料严格保密。4. 填写过程中若有疑问，请向工作人员咨询。基本情况身份证号：口姓名：性别：男女出生日期:匚1年月日年龄：民族：现阶段喂养方式：母乳 人工 混合母乳喂养时间:个月是否顺产：是否出生体重：R出生身高：cm达标：是否固定电话：联系手机：电子邮箱家族病史高血压脑卒中肿瘤冠心病精神病胃和十二指肠溃疡肥胖症骨质疏松症遗传性、先天性疾病糖尿病支气管

2、哮喘慢性阻塞性肺疾病肝脏疾病（脂肪肝、乙型肝炎、肝硬化等）结核 高脂血症 过敬性疾病 癫痫 痛风 否认家族遗传病史其他:个人基本信息续前表个人病史早产脑积水脑瘫冠心病精神病胃和十二指肠溃疡肥胖症骨质疏松症遗传性、先天性疾病肿瘤支气管哮喘慢性阻塞性肺疾病肝脏疾病（脂肪肝、乙型肝炎、肝硬化等）结核过敬性疾病痛风癫痫其他：暂无特殊病史药物过敏史青覆素磺胺链霉素其他中医四诊资料收集（部分）面色：红润 红赤 偏青 偏口 偏黑 偏黄指纹脉象： （仅供参考）精神状态：正常疲惫舌象:淡红舌淡白舌红舌绛舌紫舌青舌老舌嫩舌胖大舌瘦薄舌点刺舌裂纹舌厚苔薄苔润苔燥苔腻苔腐苔剥落苔 口苔黄苔灰黑苔萎靡亢奋中医体质及亚健

3、康测评请逐项阅读每一个问题，根据自己近一年的体验和感觉，在最符合您的选项内打上 "V”。如果某一个问题您不能肯定回答，请选择最接近您实际情况的选项，每一个问题只 能选一个选项。如果属于幼儿评测，可由家长代填。问题1-没有2-很少3-有时4-经常5-总是(1)您精力充沛吗？-(2)您容易疲乏吗？(3)您容易气短(呼吸短促，接不上气)吗？(4)您喜欢安静、懒得说话吗？(5)您说话声音低弱无力吗？(6)您感到闷闷不乐、悄绪低沉吗？(7)您经常为小事哭闹吗？(8)您容易精神紧张、焦虑不安吗？(9)您容易感到害怕或受到惊吓吗？(10)您感到胸闷或腹部胀满吗？(11)您会有厌食挑食的情况吗？(1

4、2)您感到手脚心发热吗？(13)您感觉身体、脸上发热吗？(14)您手脚发凉吗？(15)您胃胶部、背部或腰膝部怕冷吗？(16)您比一般人耐受不了寒冷(冬天的寒冷，夏天的 冷空调、电扇等)吗？(17)您感到怕冷、衣服比别人穿的多吗？(18)您比别人容易患感冒吗？(19)您没有感冒时也会打喷嚏吗？(20)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？(21)您活动量稍大就容易出虚汗吗？(22)您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季 节交替、气候变化时)吗？(23)您皮肤容易起尊麻疹(风团、风疹块、风疙瘩)及 抓痕吗？(24)您有因季节变化、温度变化或异味等原因而咳喘 的现象吗？(25)您的皮肤因过敏出现过紫瘢

5、(紫红色瘀点、瘀斑) 吗？(26)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？(27)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑(皮下出 血)吗？(28)您皮肤或口唇干吗？(29)您面部两颗潮红或偏红吗？(30)您两颗部有细微红丝吗？(31)您口唇的颜色比一般人红吗？(32)您有额部油脂分泌多的现象吗？(33)您面部或鼻部有油腻感或者油光发亮吗？U(34)您面色晦暗、或容易出现褐斑吗？(35)您易生痊疮或者疮罚吗？(36)您上眼睑比别人肿(上眼睑有轻微隆起的现象) 吗？(37)您腹部肥满松软吗？(38)您感到眼睛干涩吗？(39)您口唇颜色偏黯吗？(40)您感到口干咽燥、总想喝水吗？(41)您咽喉部有异物感，且吐之不出、咽之不下吗？(42)您平时痰多，特别是咽喉部总有痰堵着吗？(43)您感到口苦或嘴里有异味吗？(44)您嘴里常有黏黏的感觉吗？(45)您夜晚睡觉容易收到惊吓吗？(46)您夜晚有睡眠欠安的情况吗？(47)您受凉或吃(喝)凉的东西后，容易腹泻(拉肚 子)吗？(48)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝) 凉的东西吗？(49)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚