麻醉学专业知识：临床麻醉10个棘手问题之返流误吸处理

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返流指由于贲门松驰或胃内压力过高等原因,胃内容物逆流到咽喉腔的现象。误吸指由于病人咽喉反射迟钝或消失,胃内容物进人气道,造成气道阻塞或吸入性肺炎(Mendelson综合征)。麻醉下返流较呕吐更常见,因为是-种无声的动作,不易被发现,更易发生误吸,最常见于麻醉诱导和苏醒期以及牵拉腹腔脏器时。

【病因】

l.药物：抗胆碱药,麻醉性镇痛药,硫喷妥钠和恩氟烷等。

2.面罩加压给氧,气体进入胃内。

3.妊娠,饱胃急症,消化道梗阻如幽门梗阻、肠梗阻等。

4.术前放置胃管。

5.手术操作牵拉胃肠道。

6.低血压。

【临床征象】

l.呕吐,返流,气道内吸引出胃内容物。

2.缺氧.发绀,用一般原因不能解释的乏氧及高碳酸血症。

3.吸人性肺炎.当胃液内2.5、误吸量25ml时更为严重,表现为呼吸困难,呼吸急促,肺内弥散性哮鸣音和湿锣音。

4.喉痉挛,支气管痉挛。

5.通气不足,气道梗阻。

6.肺水肿,急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。

7.血压下降,甚至心跳骤停。

【预防】

l.择期手术.成人应禁食6～8h,小儿禁食4～6h。

2.饱胃病人术前放置胃管,诱导前尽量将胃内容物吸尽。

3.术前应用氯丙嗪、异丙嗪或氟哌利多(氟吸啶)等。

4.术前或术巾应用甲氧氯普胺10～20mg,静脉注射。

5.组胺H2受体拮抗剂:术前晚口服或术前lh肌肉注射西咪替丁0.4mg,或雷尼替丁300mg,或法莫替丁40mg。

6.清醒时气管插管。

7.快速诱导插管时采用头部稍抬高和后仰体位,并使用Sellick手法:插管前用拇指和食指压迫环状软骨一食道,完成气管插管后,立即将气管导管套囊充气,再松开手指。

8.减轻或消除内脏牵拉反应:应用抗胆碱药物,局麻药腹腔神经丛封闭等。

【紧急处理】

l.停止手术操作。

2.凋整体位:头低侧卧位。

3.保持呼吸道通畅:清理吸引咽喉及气管内分泌物.

4.支气管吸引或冲洗.经气管导管插入细导管.Ih此注人无菌生理盐水l0～20ml后,立即吸出和给氧,反复多次直至吸出的盐水为无色透明为止。

5.纯氧吸入。

6.加深麻醉:防止诱发喉痉挛和(或)加重呕吐误吸。

7.面罩轻度CPAP或IPPV通气,并行环状软骨加压。

8.环状软骨加压下静脉注射琥珀胆碱1.0～1.5mg/kg和阿托品0.5mg/kg后行气管插管。

9.药物:氨茶碱0.25g+葡萄糖浴液20ml缓慢静脉注射;地塞米松5～l0mg,每6h一次,静脉注射。

l0.纤维支气管镜下取固体呕吐物。

1l.保留气管导管回麻醉恢复室或ⅠC。

l2.喉痉挛和支气管痉挛的处理。

【后续处理】

l.镇静,镇痛,机械通气.

2.气道内负压吸引及清洗,调整最佳吸入氧气浓度(FiO2)和呼气终末加压(PEEP)水平。

3.必要时使用支气管扩张药舒必妥0.5%lml(5mg)面罩雾化吸力、,每4h-次。

4.胸部X线检查,血气分析。

5.气管导管拔管指征:

(1)FiO20.5,SpO295%。

(2)心率每分钟在60～l00次。

(3)呼吸频率每分钟〈25次。

(4)无支气管痉挛和发热等。

6.拔管后病人稳定2h,可考虑回普通病房。

7.若病情不稳定或SPO290%,应保留气管导管行机械