休克病人的护理幻灯片

休克病人的护理

重庆市肿瘤医院ICU饶竟休克病人的护理11(2)主要内容休克（shock）的概述休克的治疗原则护理休克病人的护理11(2)休克（shock）的概念：是机体在各种有害因素侵袭下引起的以有效循环血容量骤减，致组织灌注不足，细胞代谢紊乱、受损，微循环障碍为特点的病理过程。休克发病急，进展快，若未能及时发现和治疗，则可发展至不可逆阶段。休克的分类①低血容量性休克

②感染性休克 ③心源性休克 ④神经源性休克 ⑤过敏性休克

在外科最为常见的是创伤性低血容量性

休克和感染性休克.休克病人的护理11(2)保证组织有效灌流的条件是：

①正常的心泵功能；

②足够数量及质量的体液容量；

③正常的血管舒缩功能；

④血液流变状态正常；

⑤微血管状态正常。

休克病人的护理11(2)休克的病理生理休克是一个由多种病因引起的综合征。各种类型休克的共同病理生理基础特点：有效循环量锐减和组织灌注不足及由此导致的微循环的变化，体液代谢改变和内脏器官的继发性损害等。休克病人的护理11(2)正常血流图休克病人的护理11(2)微循环收缩期休克病人的护理11(2)微循环的变化

微循环收缩期（休克代偿期）血容量↓BP↓压力感受器交感肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺大量释放选择性地外周和内脏微血管收缩（微动脉和cap前括约肌为著）保证重要器官供血微循环缺血回心血量↑心跳↑心输出量↑休克病人的护理11(2)微循环扩张期休克病人的护理11(2)微循环扩张期（休克抑制期）微循环内缺血组织细胞缺血、缺氧无氧酵解↑出现代谢性酸中毒微动脉和cap前括约肌对儿茶酚胺的敏感性↓微动脉和cap前括约肌收缩减弱血液涌如cap网、微循环瘀血血浆外渗血液浓缩、回心血量↓、BP↓休克病人的护理11(2)微循环衰竭期休克病人的护理11(2)微循环衰竭期（休克失代偿期）血液浓缩血粘度↑酸中毒血液高凝状态DIC凝血因子大量消耗、激活纤溶系统组织细胞缺血、缺氧↑严重出血倾向细胞功能障碍、坏死微血栓休克病人的护理11(2)体液代谢变化儿茶酚胺释放胰高血糖素生成糖元分解↑血糖↑胰岛素产生↓组织细胞缺血、缺氧无氧代谢↑代谢性酸中毒能量生成↓蛋白质分解代谢↑血尿素、肌酐、尿酸↑细胞膜Na-K泵功能失常血容量减少ADH和醛固酮分泌↑Na和水的排出↓细胞肿胀、死亡休克病人的护理11(2)休克引起的器官继发性损害(1)肺：①DIC、肺组织缺氧→肺上皮细胞和肺cap内皮细胞受损→表面活性物质↓肺顺应性↓→肺泡萎缩、肺不张②血浆外渗→肺间质水肿→肺泡内水肿→

ARDS肾：①肾血流↓→肾小球滤过率↓→尿量↓②肾皮质血流↓↓→肾小管上皮细胞变性坏死③肾cap内DIC→肾血管内血栓→急性肾衰心：抑制期，回心血量↓，BP↓冠脉灌流量↓， 心肌缺氧、坏死、心衰。休克病人的护理11(2)休克引起的器官继发性损害(2)脑：后期，持续低BP→脑灌流↓→脑细胞水肿、坏死→脑水肿、脑疝。肝：肝血流↓微血栓形成→肝小叶中心坏死→细胞缺血→肝功能障碍→内毒素血症→代酸↑胃肠：①胃肠缺血→粘膜糜烂出血→应激性溃疡 ②胃肠瘀血及粘膜受损→细菌及毒素入血

→菌血症或毒血症MODS休克病人的护理11(2)临床表现根据休克的发病过程，将分为休克代偿期和抑制期，各期表现特点不同。休克病人的护理11(2)休克的临床表现程度神志口渴皮肤粘膜色泽温度脉搏血压体表血管尿量估计失血量休克代偿期休克抑制期明显轻度中度重度很明显非常明显，可能无主诉清楚，伴痛苦表情，精神紧张尚清楚，表情淡漠，意识模糊，昏迷开始苍白苍白显著苍白，肢端青紫正常，发凉发冷厥冷（肢端更明显）100次/分以下，尚有力100~120次/分速而细弱，或摸不清收缩压正常或稍升高，舒张压增高，脉压缩小收缩压90~70mmHg，脉压小收缩压小于70mmHg

，或测不到正常表浅静脉塌陷，cap充盈迟缓cap充盈更迟缓，表浅静脉塌陷正常尿少少或无尿＜20%（＜800ml）20%~40%（800~1600ml）＞40%（＞1600ml）分期休克病人的护理11(2)休克的治疗原则关键是尽早去除病因，迅速恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，增强心肌功能，恢复人体正常代谢。

（一）一般紧急措施

尽快控制活动性大出血,创伤制动,保持呼吸道通畅,必要时可作气管插管或气管切开,吸氧,尽早建立静脉通路,注意保暖

（二）补充血容量

是抗休克的根本措施,通过及时地血容量补充,发生时间不长的休克,特别是低血容量性休克,一般均可得到纠正.不仅要补充已丧失的血容量,还要补充扩大的毛细血管床.休克时间愈长,症状愈严重,需要补充血容量的液体也越多,一般可根据监测指标如中心静脉压,动脉压,心电图,指脉氧饱和度,尿量来估计血容量和微循环情况,以调节补液的量和速度.休克病人的护理11(2)（三）积极处理原发病如大出血的外科手术止血,感染病灶的清除术等,应在积极抗休克的同时,及早进行手术,才不致延误抢救的时机.（四）纠正酸碱失衡在休克比较严重时,特别是抗休克措施开始较晚或复苏效果较差的病人中,因组织缺氧而常伴有酸中毒存在.经生化检验确有酸中毒时,可考虑输注碱性药物,常用4%--5%的碳酸氢钠溶液,可根据:碳酸氢根离子的正常值减去测得值乘公斤体重再乘0.4=碳酸氢根的mmol数，按每0.6mmol的碳酸氢根为1ml的5%碳酸氢钠溶液换算成5%碳酸氢钠的量。休克病人的护理11(2)（五）应用血管活性药物：血管收缩剂去甲肾、间羟胺、多巴胺血管扩张剂酚妥拉明强心剂西地兰休克病人的护理11(2)多巴胺在不同剂量水平上的不同临床作用多巴胺剂量μg／（kg·min）临床作用受体效应小剂量1～5扩张肾、肠系膜微血管，轻度扩张心脑微血管主要兴奋多巴胺受体，轻度兴奋β2受体中剂量5～l0增加心肌收缩和搏出量，可能有轻度血管扩张作用主要兴奋β1受体，同时也可能有β2兴奋大剂量＞10收缩血管主要兴奋α受体休克病人的护理11(2)（六）治疗弥散性血管内凝血(DIC)早期：立即用肝素抗凝,晚期：必要时应用抗纤维蛋白溶解药物氨甲环酸、阿司匹林、小分子右旋,以抑制纤溶酶的活性.（七）皮质类固醇的应用如;甲基强的松龙,地塞米松,其作用主要有扩张血管,保护溶酶体以免破裂,增强心肌收缩力,增进线粒体功能和防止白细胞聚集,促进糖原异生,使乳酸转化为葡萄糖,有利于酸中毒的减轻.

休克病人的护理11(2)创伤性失血性休克的治疗原则

1.补充血容量 一般可根据血压和脉搏的变化来估计失血量,脉搏在100次/分以下,收缩压正常,脉压缩小,估计失血量在800ml以下;若表情淡漠,脉搏在100-120次/分,收缩压在90-70mmHg,脉压小,表浅静脉塌陷,导尿后尿少,估计失血量在800-1600ml;若意识模糊,肢端清紫,脉搏细速或摸不清,收缩压在70mmHg以下或测不到,无尿,估计失血量在1600ml以上.虽然失血性休克丢失的主要是血液,但不是全部补充血液,还要补充平衡盐溶液.在头45分钟内可快速输入1000-2000ml液体,病人的红细胞压积在30%以上,不必输血,可继续补充液体达失血量的3倍.如果失血量大或继续有失血,则应输血,但仍应补充一部分平衡盐溶液.

休克病人的护理11(2)2.手术止血疗法

在补充血容量的同时应尽快手术止血,如肝脾破裂,大血管破损等,应急抽血送查血型和交叉配血,同时快速输液输血,做好手术前准备,尽早实行手术止血.休克病人的护理11(2)感染性休克的治疗感染性休克常继发予以革兰氏阴性菌为主的感染，如胆道化脓性感染,绞窄性肠梗阻,大面积烧伤,急性弥散性腹膜炎，泌尿系感染及败血症等。2016最新定义：脓毒症是机体对感染的的反应失调而导致危及生命的器官功能障碍。休克病人的护理11(2)感染性休克的临床表现及分类临床表现冷休克暖休克神志皮肤色泽皮肤温度毛细血管充盈时间脉搏脉压尿量躁动、淡漠或嗜睡苍白、紫绀湿冷或冷汗延长细速＜4＜25ml清醒淡红或潮红比较温暖、干燥1~2秒慢、搏动清楚＞4＞30ml神志皮肤色泽皮肤温度毛细血管充盈时间脉搏脉压尿量常见致病菌

躁动、淡漠或嗜睡苍白、紫绀湿冷或冷汗延长细速＜4＜25ml较多见，Gˉ清醒淡红或潮红比较温暖、干燥1~2秒慢、搏动清楚＞4＞30ml较少见,G+休克病人的护理11(2)感染性休克的治疗原则1.补充血容量

以平衡液为主,配合适量的血浆和全血.由于感染的影响,病人常有心肾功能的不全,一般应做中心静脉压的测定来调节输液量和输液速度.2.控制感染⑴处理原发感染灶;⑵应用有效的抗菌药物，推荐在抗菌药物应用前，均需留取血培养（同时抽取两个或两个以上不同部位，抽血量大于10ml），应在1h内开始有效的静脉抗菌药物治疗（疗程一般7-10天）等;⑶改善病人的一般情况,增强抵抗力.如给予维生素或营养支持疗法.3.纠正酸中毒在感染性休克中,酸中毒发生较早,且严重,酸中毒能加重微循环障碍,不利于有效血容量的恢复.一般在补充血容量的同时,从另一静脉滴注5%碳酸氢钠200ml，以后根据动脉血气分析的结果再决定是否补充。4.心血管药物的应用

脓毒血症时,心功受到一定影响,可用强心药西地兰,在补充血容量,纠正酸中毒或休克有所好转时,可考虑使用血管活性药如多巴胺(既能兴奋β受体增强心肌收缩力,又能兴奋多巴胺受体扩张肾动脉和肠系膜动脉,还有部分α受体兴奋作用使一般动脉收缩.5.皮质类固醇的应用

有助于感染性休克的治疗,已如前述.休克病人的护理11(2)护理休克病人的护理11(2)健康史

了解引起休克的原因，如有无大量失血失液，严重烧伤损伤或感染等。护理评估休克病人的护理11(2)2身体状况

评估休克症状、体征和铺助检查结果，重要脏器功能，了解休克的严重程度。意识和表情：休克早期病人呈兴奋状态、烦躁不安；休克加重时表情淡漠、意识模糊、反应迟钝，甚至昏迷。皮肤温度、色泽：评估有无皮肤、口唇黏膜苍白四肢湿冷；休克晚期可出现发绀，皮肤呈现花斑状征象。补充血容量后，若四肢转暖、皮肤干燥，说明末梢循环恢复，休克好转。但暖休克时皮肤表现为干燥潮红、手足温暖。血压与脉压：休克时收缩压常低于90mmHg,脉压小于20mmHg.脉搏：休克早期脉率增快；休克加重时脉细弱，甚至摸不到。休克指数=脉率/收缩压指数为0.5表示无休克，指数大于1.0—1.5表示有休克，指数在2.0以上表示有严重休克。呼吸：注意呼吸次数及节律。休克加重时呼吸急促变浅不规则。呼吸增至30次每分钟以上或8次每分钟一下表示病情危重。体温：大多偏低，但感染性休克病人有高热，若体温突生生至40度以上或骤降至36度以下，则病情危重。尿量及尿比重：是反映肾血流灌注情况的重要指标之一。每小时尿量小于25ml、尿比重增高，表明肾血管收缩或血容量不足。尿量大于30ml/h时，表明休克改善。休克病人的护理11(2)3辅助检查周围血检查：红细胞计数、血红蛋白值可提示失血情况。血细胞比容增高，反映血浆丢失。白细胞计数和中性粒细胞比例增加，常提示感染存在。中心静脉压（CVP）：代表了右心房或胸腔断腔静脉的压力,可反映回心血量的多少.正常值（5-12cmH2o）,中心静脉压低于5厘米水柱表示血容量不足.高于15cm表示心功能不全；高于20cm提示充血性心力衰竭。肺动脉楔压（PAWP)：用Swan-Gans肺动脉飘浮导管从颈内静脉插入上腔静脉后,将气囊充气使其随血流经右心房右心室而入肺动脉,可反映肺静脉左心房左心室的压力,正常为6-15mmHg,低于此值反应血容量不足,高于此值为左房压力增高,可反映有发生急性肺水肿的可能.心排出量（CO）和心脏指数（CI）：通过肺动脉插管和温度稀释法可测出心排血量和算出心脏指数.成人CO为4-6升每分钟,CI为2.3-3.5升每分钟每平米.动脉血气分析：通过氧分压和二氧化碳分压可反映出有无肺功能不全,如氧分压低于60mmHg,二氧化碳分压大于40mmHg,常为呼吸窘迫综合征的信号,PH值小于7.35表示有酸中毒.动脉血乳酸盐测定：正常值为1—1.5mmol/L,休克持续时间越长，血液灌注障碍愈严重，动脉血乳酸盐也越高，若持续升高表示病情严重，预后不佳.血浆电解质测定：测定血钾、钠、氯等，了解体液代谢或酸碱平衡失调的程度。DIC的监测：如血小板计数,纤维蛋白原,凝血酶原时间,纤维蛋白分解产物,这些异常时要怀疑有DIC的发生.休克病人的护理11(2)4心理和社会支持状况评估病人及家属对疾病的情绪反应、心理承受能力及对治疗和预后的了解程度。休克病人的护理11(2)休克时常见的护理诊断体液不足：与大量失血、失液有关。心输出量减少：与体液不足、回心血量减少或心功能不全有关。

组织灌注量改变：与大量失血失液引起循环血量不足所致的重要脏器及外周组织血流减少有关。气体交换受损：与心输出量减少、组织缺氧、呼吸型态改变有关。有感染的危险：与免疫力降低有关。体温过高：与细菌感染有关。有受伤的危险：与烦躁不安、神志不清、疲乏无力等有关。

休克病人的护理11(2)护理措施补充血容量改善组织灌流增强心肌功能

保持呼吸道通畅

预防感染调节体温预防意外伤害

休克病人的护理11(2)一、补充血容量：

恢复有效循环血量

1专人护理。2迅速建立静脉通路：迅速建立1-2条静脉输液通道，必要时行中心静脉直管。3合理补液：先晶后胶、先快后慢。BP结合CVP指导补液，根据血压及血流动力学监测情况调整输液速度；用药时注意浓度、速度及配伍禁忌。4记录液体出入量：详细记录24h出入量以作为治疗依据。5严密观察病情变化。休克病人的护理11(2)CVPBP原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全/血容量相对过多容量血管过度收缩强心药、纠酸、舒张血管高正常血容量不足/