脑出血护理查房课件

脑出血护理查房老年科方馨脑出血护理查房_1时间：2016-03-2116:30内容：脑出血护理查房主持人：江仲仙地点：老年科护士站记录人：方馨参加人员:脑出血护理查房_1病史概述入院时间：2016年3月9日病人床号：16床病人姓名：陈培德年龄：85岁诊断：1.脑出血

2.心律失常房颤3.高血压脑出血护理查房_1病史概述代主诉：晨起时发现患者卧床不起，且不能言语，床旁无呕吐物体，有小便失禁，无肢体抽搐。既往有高血压及脑梗塞病史。体格检查：T36.0℃

、P120次/分

、R20次/分BP139/90mmHg，神志不清，不能言语，对外界言语刺激无，指令动作不能很好执行，推入病房，情绪略激动，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。颈部抵抗阳性，颈静脉无充盈，心律不齐，心音强弱不等，HR140次/分。双肺呼吸音清，未闻及湿性啰音及哮鸣音，叩呈清音。腹软，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，未扪及包块，腹水征(-)，双下肢无浮肿，四肢肌力肌力无法检测，肌张力增高，膝反射未减弱，病理放射未引出。辅助检查：头颅ct左侧脑室旁脑出血并破入脑室，老年性脑萎缩改变。脑出血护理查房_11.脑出血的定义系指原发性非外伤性脑实质内出血，占急性脑血管病的20%-30%。年发病率为（60-80）/10万人口，急性期病死率为30%-40%，在脑出血中大脑半球出血占80%，脑干和小脑出血占20%。脑出血护理查房_12.临床表现高血压性脑出血常发生于50-70岁，男性略多，冬春季易发。发病前无预感，少数有头晕、头痛、肢体麻木和口齿不清等前驱症状；多在情绪紧张、兴奋、排便、用力时发病。起病突然，往往在数分钟至数小时内病情发展至高峰。血压明显升高，并出现头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁等。呼吸深沉带有鼾声，重则呈潮式呼吸或不规则呼吸。深昏迷是四肢呈弛缓状态，局灶性神经体征不易确定，此时需与其他原因引起的昏迷相鉴别；若昏迷不深，体检时可能发现轻度脑膜刺激征以及局灶性神经受损体征由于出血部位和出血量不同，临床表现各异脑出血护理查房_1意识状态评估意识清醒：患者认识自己及周围环境保持正常反应。嗜睡：最轻度的意识障碍。病人处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。意识模糊：其程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、瞻望或精神错乱。昏睡：病人处于熟睡状态，不易唤醒。压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后即又进入熟睡状态。脑出血护理查房_1意识状态评估醒状昏迷（睁眼昏迷）：能自动睁眼或刺激下睁眼，可有无意识、无目的眼球跟踪运动，不能理解和表达语言，保持自主呼吸和血压，认知功能散失，无意识活动，不能执行指令。浅昏迷：意识大部分散失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激（如压迫眶上缘）可有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血压无明显改变，可有大小便失禁或潴留。深昏迷：意识完全散失，对各种刺激无反应。全身肌肉松弛，肢体呈迟缓状态，深浅反射均消失，偶有深反射亢进及病理反射出现。机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能，呼吸不规则，血压可下降，大小便失禁或潴留。脑出血护理查房_1护理评估GCS昏迷评分睁眼反应语言反应运动反应自动睁眼4回答正确5遵嘱动作6呼唤睁眼3回答错误4

刺痛定位5刺痛睁眼2吐词不清3刺痛躲避4无反应1有音无语2

刺痛屈肢3无反应1不能伸肢2不能运动1脑出血护理查房_1针对患者入院时存在的护理问题制定的护理计划脑出血护理查房_1P1潜在并发症—脑疝I1、严密监测生命体征，瞳孔和意识状态的变化，每1-2小时1次，遵医嘱监测并记录。2、掌握脑疝的前驱症状：头痛、呕吐、血压升高，脉搏加快，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大等。发现异常情况，及时通知医师处理。发现脑疝前驱症状，及时遵嘱使用脱水剂。使用脱水剂要绝对保证快速输入，以达到脱水、降颅压的作用.在抢救过程中，注意保持呼吸道通畅，必要时给予负压抽吸痰液。将头偏向一侧，防止呕吐物返流造成误吸。呼吸无规律者，不宜频繁更换体位，但要采取必要的措施防止褥疮的发生，如垫气垫床、软枕，勤擦洗等。脑出血护理查房_1P2潜在并发症—上消化道出血I1、密切监测血压和脉搏，观察血压的动态变化，必要时记录出入水量。发现出血或休克表现，及时通知医师，并配合抢救。2、绝对卧床休息，采取平卧位，建立静脉通路，遵医嘱给予补液。3、监测大便的性质、颜色、量，进行大便潜血试验检查，及时发现有无潜血。观察病人有无头晕、黑便、呕血等失血性休克表现。4、做好饮食指导：急性出血期应禁食，恢复期应避免食用刺激性食物及含粗纤维多的食物。脑出血护理查房_1P3心输出量减少—心率异常心肌缺血有关I1、密切监测病人的生命体征和心电图变化，

2、绝对卧床休息，观察末梢循环，限制钠盐摄入。3、静脉输液时速度不可过快，严密观察出入量。4、严密观察病情变化，备好抢救物品、药品。脑出血护理查房_1P4皮肤完整性受损—与长期卧床、肢体偏瘫有关I11、保持患者床单元、干燥整洁，按时做晨晚间护理。

2、保持皮肤清洁，穿宽松衣裤，及时擦洗更换衣物，保持皮肤干燥，必要时涂润肤剂。3、q2h翻身拍背，避免局部组织长期受压，予以气垫床、翻身枕。4、定时评估患者皮肤情况，并及时换药。

脑出血护理查房_1P5发热—与血液刺激和吸收、长期卧床机体抵抗力下降有关I1、降低体温，腋表温度＞38.5℃时可遵医嘱给予物理降温或药物降温。行降温措施30分种后应复测体温。2、加强病情观察，定时测量体温，每4小时一次，高热时至少1小时一次，待体温恢复正常3天后，改为2-3次/d。注意发热类型、程度及经过，同时观察呼吸、脉搏和血压的变化。遵医嘱正确应用抗生素。3、患者卧床休息，有意识障碍时应加床栏或适当约束，注意安全；高热惊厥时注意防止舌咬伤，立即配合医生予以镇静等处理。4、提供患者合适的休息环境，保持室内温、湿度适宜，环境安静，空气新鲜，定时开窗通风5、补充营养和水分，给予高热量、高蛋白、高维生素、营养丰富易消化的饮食。每日饮水以＞2500ml/d为宜。6、每日口腔护理Bid，保持皮肤清洁卫生，穿棉质内衣，保持衣服干燥、平整，防止受惊。年老体弱者，定时翻身，防止压疮的发生。脑出血护理查房_1P6有误吸的危险—与胃管、体位受限有关I1、评估患者是否存在误吸的危险

2、体位：无禁忌症抬高床头，昏迷患者取头偏向一侧3、尽量选用小管径鼻饲管，患者鼻饲前应评估胃管是否在位通畅，鼻饲时应控制鼻饲的量，缓慢输注4、减少胃内容物的潴留，促进胃排空，5、及时清理口腔及呼吸道分泌物脑出血护理查房_1P7清理呼吸道无效—与咳嗽无力、痰液不能自行排出有关I1、保持室内空气新鲜，保持室温在18-22℃，湿度在50%-60%。每日通风2次，每次20-30分钟，并注意保暖。2、经常检查并协助病人摆好舒适的体位。协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内。3、如果咳嗽无效，必要时备吸引器吸痰遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，预防痰液干燥。4、遵医嘱给药，注意观察药物疗效和药物副作用。

5、给予口腔护理，保持呼吸道通畅，如果分泌物不能被清除，必要时准备气管插管。脑出血护理查房_1P8有体液不足的危险—与大量腹泻引起失水有关I1、观察病人的液体平衡状态，监测生命体征、神志、尿量的变化；有无口渴、口唇干燥、皮肤弹性下降、尿量减少、神志淡漠等脱水表现；有无肌肉无力、心律失常等低钾血症的表现；监测生化指标的变化。

2、遵医嘱及时给予液体、电解质、营养物质的补充，以满足病人的生理需要，补充额外丢失量，恢复和维持血容量；严重腹泻禁食。

3、评估记录大便次数、量、性状及致病因素。根据致病因素采取相应措施，减少腹泻。

4、观察并记录病人肛门皮肤情况，有无里急后重感。评估病人脱水体征。注意消毒隔离，防止交叉感染。脑出血护理查房_1P9有坠积性肺炎的危险—与长期卧床呼吸道分泌物排出不畅有关I1、保持呼吸道，定时翻身拍背，由外向内，由下向上，有节奏的轻轻拍打背部，不可用掌心或掌根，拍打时用腕力或肘关节力，力度应均匀一致。2、咳嗽无力，呼吸道分泌物易潴留，及时予以吸痰护理。吸痰管尽可能插深，便于吸出深部痰液，螺旋向外抽出黏附在气管内侧的痰液。每次吸痰不超过15s，最多连续不超过2次。3、痰液黏稠不易咯出的患者，遵医嘱予以雾化吸入。4、加强保暖，给卧床患者更换尿布、翻身、拍背，治疗时尽量少暴露患者。病室湿度保持在20℃～24℃。脑出血护理查房_1P10营养失调低于机体需要量：与进食量少、腹泻有关I