消化性溃疡诊断与治疗规范(2016,西安) 李迎光

消化性溃疡病诊断与治疗规范

(2016西安）

李迎光

北京市第六医院消化内科2019.12.04PU定义在各种致病因子的作用下，粘膜发生炎症反应与坏死、脱落、形成溃疡，溃疡的粘膜坏死损伤穿透粘膜肌层，严重者可达固有肌层甚至更深。病变部位：食管、胃、十二指肠，胃空肠吻合口附近，含有胃粘膜的迈克尔憩室内。PU流行病学近年来PU发病率虽有下降趋势，但目前仍是常见消化系统疾病之一。一生中约10%罹患PU任何年龄均可发病，多在20～50岁男:女为2～5:1DU:GU为3:1PU的病因与发病机制

黏膜损害因素与粘膜自身防御-修复因素失衡PU的病因与发病机制H.pylori感染NSAID和阿司匹林胃酸、胃蛋白酶其他药物：糖皮质激素、部分抗肿瘤药物、抗凝药、抗血小板药吸烟、饮食因素、遗传、应激与心理因素、胃十二指肠运动异常等PU的病因与发病机制H.pylori感染：为消化性溃疡重要的发病原因和复发因素之一消化性溃疡患者H.pylori检出率显著高于普通人群，根除H.pylori后溃疡复发率明显下降不同部位HP感染引起溃疡机制不同：

胃窦部--DU：抑制D细胞活性—高促胃液素血症—胃酸分泌↑肠嗜铬样细胞（ECL）--释放组织胺—刺激壁细胞—胃酸分泌↑

胃体部-GU：壁细胞—炎症反应、萎缩—胃酸分泌↓--胃粘膜防御机制下降HP感染者15%出现消化性溃疡---H.pylori毒力、遗传易感性PU的病因与发病机制NSAID及阿司匹林：主要的病因之一，而且在消化道出血中起重要作用

1、NSAID服用者15～30%患PU2、NSAID服用者溃疡出血、穿孔危险增加4～6倍3、NSAID损伤黏膜机制：

局部作用：透过细胞膜进入胞体，电离出大量氢离子，线粒体损伤，粘膜细胞间连接的完整性破坏，上皮通透性增加，激活中性粒细胞介导的炎症反应，上皮糜烂、溃疡。

系统作用：抑制COX-1--PGE↓--细胞粘膜血供↓--上皮细胞屏障功能↓--氢离子反向弥散↑--上皮糜烂、溃疡PU的病因与发病机制胃酸在消化性溃疡的发病中起重要作用。“无酸无溃疡”胃酸对胃粘膜的损伤作用一般只有在正常粘膜防御及修复功能遭受破坏时才发生。DU多存在BAO、MAO、夜间酸分泌、十二指肠酸负荷等增高GU除了幽门前区溃疡外，其酸分泌量一般正常甚至低于正常。一些神经内分泌肿瘤，如胃泌素瘤，呈高胃酸分泌状态。PU的诊断主要症状：典型症状：中上腹痛、反酸上腹痛呈周期性与节律性。腹痛发生与进餐时间的关系：鉴别GU与DU症状不典型者日益增多NSAID相关溃疡：无症状者居多，部分以上消化道出血为首发表现，或表现为非特异性症状：恶心、厌食、纳差、腹胀等。GU和DU腹痛鉴别PU的诊断主要并发症：上消化道出血最常见穿孔：多见于老年患者幽门梗阻：少见癌变统计学：十二指肠溃疡不增加胃癌的发生，甚至两者呈负相关；胃溃疡与胃癌（尤其非贲门部位）呈正相关病理组织学：胃溃疡会否恶变尚无定论PU的诊断胃镜检查最主要的诊断方法1、观察部位、形态、大小、深度、病期、周围黏膜情况2、镜下溃疡的各种形态改变对病变的良恶性鉴别仅有参考价值3、对胃溃疡应常规作活检，治疗后应复查胃镜直至溃疡愈合4、对不典型或难愈合的溃疡进一步做相关检查如胃肠X线钡餐、超声内镜、共聚焦内镜NSAID-溃疡：1、以胃部多见，分布在胃窦、胃体、胃角等不同部位2、溃疡形态多样，大小不一3、常呈多发、浅表性溃疡十二指肠球部溃疡胃角溃疡胃体溃疡幽门管溃疡

胃窦溃疡伴活动性出血

胃体溃疡基底可见血痂附着PU的诊断常规检测H.pylori：H.pylori相关检查：

快速尿素酶试验RUT、组织学检测、13C或14C-尿素呼气试验、粪便抗原检测；细菌培养：药敏试验、细菌性研究血清抗体检测：人群普查影响检测的因素：1、应用抗菌药物或有抗菌作用的中药、铋剂----停药至少4周；抑酸剂----停药至少2周。2、尿素酶依赖试验假阴性：活动性出血、严重萎缩性胃炎、胃恶性肿瘤3、肠化生组织中HP检出率低，病理提示有活动性炎症时高度提示HP感染4、活动性PU排除NSAID-溃疡后HP感染率＞95%5、对策：不同时间，采用多种方法、非依赖尿素酶的方法PU的鉴别诊断与其他疾病继发的上消化道溃疡鉴别：

胃癌淋巴瘤克罗恩病结核病巨细胞病毒感染PU的治疗一般治疗

1、活动期注意休息，避免剧烈运动2、避免刺激性饮食3、戒烟4、戒酒PU的治疗抑酸治疗1、地位：是缓解症状、愈合溃疡的最主要措施，首选PPI2、用法用量：标准剂量PPI，日1次，早餐前半小时服3、疗程：DU4-6周，GU6-8周，巨大溃疡、高危因素者延长4、HP阳性PU：抗HP结束后继续用PPI，直到疗程结束5、治疗胃泌素瘤：双倍标准剂量或更大量PPI，分两次用；胃泌素瘤根治术后，仍需采用抑酸治疗维持一段时期。6、其他抑酸药与抗酸药：H2受体拮抗剂：标准剂量，日2次，疗程DU8周，GU更长。PU的治疗根除H.pylori治疗1、地位：H.pylori阳性PU的基本治疗，是溃疡愈合和预防复发的有效防治措施。2、抗菌药物耐药率：克拉霉素（20-50%）、左氧氟沙星（20-50%）较高，不可重复应用；甲硝唑（40-70%）很高，足够剂量和疗程；阿莫西林（0-5%）、四环素（0-5%）、呋喃唑酮（0-1%）耐药率低，可重复应用。3、《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》推荐方案：铋剂+PPI+两种抗菌药物，14日疗程，根除率达85-94%

第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告PU的治疗根除H.pylori治疗4、方案的选择：根据当地的HP抗生素耐药率和个人用药史选择，尽可能将疗效高的方案用于初次治疗。含左氧氟沙星的方案不作为初次治疗方案，可作为补救备选方案，余方案不分一线、二线。5、如果两次根除失败，仔细评估，行药物敏感试验，至少间隔3-6月再治疗。6、抑酸剂很重要：选择作用稳定、疗效高、受CYP2C19基因多态性影响小的PPI，如：雷贝拉唑。7、HP根除治疗后需评估疗效：疗程结束4周后进行，非侵入性方法：13C或14C-尿素呼气试验、粪便抗原检测。8、益生菌能否有助于根除HP尚不明确。PU的治疗其他治疗1、联合应用胃黏膜保护剂：

提高溃疡愈合质量，减少复发重点应用情形：老年人消化性溃疡、难治性溃疡、巨大溃疡、复发性溃疡2、中医药治疗

PU的治疗NSAID-溃疡的防治：首选停用NSAID，用药首选PPI胃黏膜保护剂有一定治疗作用增加应用NSAID患者胃肠道损伤的危险因素：

胃肠道溃疡病史；年龄；存在其他合并症（糖尿病、肝硬化、缺血性心脏病、肿瘤、脑血管病等）；并用抗血小板药物、抗凝剂、糖皮质激素、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂SSRI等；慢性肾功能不全及血液透析；合并HP感染等。NSAID使用类型、剂量、疗程PU的治疗NSAID-溃疡并发症预防建议（2009年美国胃肠病学院ACG）：风险等级危险因素预防建议高风险曾有特别是近期发生溃疡并发症停用NSAID和阿司匹林，不能停用则用选择性COX2抑制剂+高剂量PPI存在2个以上危险因素中风险（1-2个危险因素）年龄大于65岁单独选用选择性COX2抑制剂或非选择性NSAID+PPI高剂量NSAID或阿司匹林治疗、或联用两种以上NSAID有溃疡病史但无并发症合并应用NSAID和阿司匹林、抗凝剂或糖皮质激素低风险无危险因素可应用非选择性NSAIDPU的治疗日本胃肠学会2015年PU循证临床实践指南：

1、未行风险分层，认为对于即使无PU病史的患者也应行NSAID溃疡的预防治疗。2、将低剂量阿司匹林（LDA）相关性消化性溃疡单独归为一类，认为抑酸药可减少并预防低LDA相关性溃疡及其出血的发生，即使患者既往无PU史，仍推荐抑酸治疗以减少并预防LDA相关性PU的发生。PU的治疗NSAID-溃疡伴H.pylori感染行H.pylori根除治疗有争议。

在接受长期NSAID和阿司匹林治疗前应检查并根除H.pylori，可降低NSAID-溃疡的出血率。2015年日本消化性溃疡诊治指南：已经使用NSAID的患者，使用PPI预防溃疡发生的效果优于根除H.pylori治疗。且认为根除H.pylori不加速NSAID-溃疡的愈合。PU并发出血的治疗怀疑PU并发急性出血时，应尽可能24小时内行急诊内镜检查，有循环衰竭征象者应先迅速纠正循环衰竭后再行胃镜检查。欧洲胃肠内镜协会关于急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南：

极早期（12小时内）胃镜检查：充分液体复苏后仍存在血流动力学不稳定，呕血及胃肠减压持续出血，存在中断抗凝治疗反指征的患者。PU并发出血的治疗尽可能早期应用PPI可改善出血灶在胃镜下的表现，减少内镜下止血的需要。Forret分级Ia至IIb的出血病例需行镜下止血治疗。胃镜止血治疗后的高危患者：Forret分级Ia至IIb的患者，胃镜下止血困难或内镜下止血效果不确定者，合并服用抗血小板药物或NSAID药物者。对胃镜止血治疗后的高危患者，给予静脉大剂量PPI72小时，并适当延长大剂量PPI的疗程------标准剂量PPI静脉输注，每日２次，使用３～５ｄ-------口服标准剂量PPI直至溃疡愈合。奥美拉唑80+8方案：奥美拉唑80mg小壶—8mg/h泵入3天----40mgbid静脉滴注3-5天-----20mgbid口服----溃疡愈合。（泵入及静脉滴注时间根据临床调整）PU并发出血的治疗对于溃疡出血患者，建议早期行H.pylori检查，根除治疗应在出血停止后尽早开始。对于急性期检测H.pylori阴性的溃疡出血患者，建议出血停止４周后重复行H.pylori检测，根除治疗结束后应注意随访评估根除的效果。低剂量阿司匹林用于心血管二级预防患者发生消化性溃疡出血时，我国专家共识（2012年更新版）中提出：发生消化道损伤后是否停用抗血小板药物需平衡患者血栓和出血的风险；出血控制稳定后尽早恢复抗血小板治疗，但尚未给予具体恢复时间。PU的复发和预