乳腺癌诊疗教案

2020年讲课模版：乳腺癌的诊断及治疗汇报人：汇报人：肿瘤内科教研室授课题目目录CONTENT1概述治疗原则324临床表现及诊断课后思考

背景国家癌症中心2019年发布的“中国恶性肿瘤流行情况分析”报告显示，十多年来，我国恶性肿瘤发病率每年保持约3.9％的增幅，死亡率每年约2.5％的增幅。中国肿瘤发病趋势与背景01乳腺癌概述乳腺癌为女性主要恶性肿瘤之一，近年来我国乳腺癌发病率呈上升趋势。多发生于40～60岁绝经期前后妇女。雌激素的作用、遗传因素、生育、哺乳等因素可能参与乳腺癌的发生。仅约1-2%的乳腺患者是男性。目前认为乳腺癌是一全身性疾病，需综合治疗。高危对象1.未生育，或≥35岁初产妇；2.月经初潮≤12岁，或行经≥42岁的妇女；3.一级亲属在50岁前患乳腺癌者；4.两个以上一级或二级亲属在50岁以前患乳腺癌或卵巢癌者；5.对侧乳腺癌史，或经乳腺活检证实为重度非典型增生或乳管内乳头状瘤病者；6.胸部放射治疗史（≥10年）者。注：一级亲属指父母、子女一级兄弟姐妹（同父母）二级亲属指叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母。上述情况均为乳腺癌高危因素，伴2条及以上因素时，应考虑为高危乳腺癌对象。乳腺癌高危对象乳腺癌常见病理类型1.非浸润性癌

包括导管内癌（癌细胞未突破导管壁基底膜）、及乳头湿疹样乳腺癌。此型属早期，预后较好。2.早期浸润性癌

包括早期浸润性导管癌（癌细胞突破管壁基底膜，开始向间质浸润），早期浸润性小叶癌（癌细胞突破末梢乳管或腺泡基底膜，开始向间质浸润，但仍局限于小叶内）。此型仍属早期，预后较好。3.浸润性特殊癌

包括乳头状癌、髓样癌（伴大量淋巴细胞浸润）、小管癌（高分化腺癌）、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌等。此型分化一般较高，预后尚好。

4.浸润性非特殊癌

包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）、单纯癌、腺癌等。此型一般分化低，预后较上述类型差，且是乳腺癌中最常见的类型，占80％，但判断预后尚需结合疾病分期等因素。乳腺癌的转移途径1.局部扩展：癌细胞沿导管或筋膜间隙蔓延，继而侵及Cooper韧带和皮肤。2.淋巴转移：（1）癌细胞经胸大肌外侧缘淋巴管侵入同侧腋窝淋巴结，进而侵入锁骨下淋巴结以至锁骨上淋巴结，转移至锁骨上淋巴结的癌细胞，又可经胸导管（左）或右侧淋巴导管侵入静脉血流而向远处转移。（2）癌细胞向内侧侵入胸骨旁淋巴结，继而达到锁骨上淋巴结，之后可经同样途径血行转移。一般说来，有腋窝淋巴结转移者，原发灶大多（80%）在乳房的外侧象限；有胸骨旁淋巴结转移者，原发灶则大多（70%）在乳房内侧象限。3.血液转移：乳癌细胞经血液向远处转移者多发生在晚期，乳癌的血行转移可能在早期即已发生，其以微小癌灶的形式隐藏在体内。癌细胞除可经淋巴途径进入静脉，也可直接侵入血液循环。最常见的远处转移依次为肺、骨、肝。所以乳腺癌不单纯是乳房的局部病变，也应视为全身性疾病。临床表现1、早期表现是患侧乳房出现无痛、单发的小肿块，常是病人无意中发现而就医的主要症状。肿块质硬，表面不光滑，与周围组织分界不清楚，在乳房内不易被推动。2、乳腺外形改变：若癌肿累及CooPer韧带，可使其缩短而致肿瘤表面皮肤凹陷，即所谓“酒窝”。临近乳头或乳晕的癌肿因侵入乳管使之缩短，可把乳头牵向癌肿一侧，使乳头扁平、回缩、凹陷。如皮下淋巴管被癌细胞堵塞，引起淋巴管回流障碍，出现真皮水肿，皮肤呈“橘皮样”改变。乳腺癌特殊检查一.X线检查：

常用方法是钼靶X线摄片，优点是对钙化点的分辨率高，乳腺癌的X线表现为密度增高肿块影，边界不规则，或呈毛刺征，可见钙化点，呈沙粒样钙化。乳头溢液行乳管造影检查。二.乳腺超声检查：鉴别肿块是囊性还是实性，进行血供情况观察，可进行BI-RADS分级（5级）1级：未见异常，常规体检。2级：良性病变。6个月-1年复查。3级：良性可能性大（恶性率<2%），3-6个月随访。4级：可疑恶性，需进一步明确诊断。5级：高度可疑恶性，>95%恶性可能。三.活组织病理检查：1.乳头溢液涂片细胞学检查。2.细针穿刺组织学检查。3.切取组织活检。4.术中冰冻。四.CT检查：优势是对淋巴结增大及术后复发监测意义大。五.核磁共振检查：可发现0.3cm左右细小病变，对于评估乳腺癌保乳手术有重大意义。免疫组化指标临床意义雌激素受体（ER）/孕激素受体（PR）：阳性为激素依赖性癌，阴性为激素非依赖性癌。表皮生长因子受体基因（HER-2）：是否选择应用靶向药物指标。增埴细胞抗原（Ki-67）：高表达Ki-67病人生存率明显下降PS2：PS2蛋白与ER、PR存在正相关关系。拓扑异构酶II（TOPOII)：高表达提示肿瘤增值和恶性度高，预后不好乳腺癌的治疗外科治疗：化疗内分泌治疗放射治疗靶向治疗免疫治疗乳腺癌的初始治疗原则1、肿瘤生物学行为低度恶性；

2、肿瘤最大直径≤3cm；

3、钼靶X线提示乳房无广泛沙粒样钙化；

4、单发肿瘤，无皮肤和胸壁受累征象；

5、肿瘤距乳晕≥2cm；

6、肿瘤/乳房比例适当，估计保留乳房术后能