睡眠障碍的诊断与治疗课件

失眠的诊断和治疗

广东药学院附属第一医院心理科张柏芳失眠的定义临床通常指患者对睡眠时间和/或质量不满意并且影响白天社会功能的一种主观体验。包括入睡困难、睡眠维持障碍、早醒、再入睡困难等。常表现为醒后疲乏、日间警觉性降低、精力、认知功能以及行为情绪等方面的功能障碍，从而降低生活质量。世界卫生组织的失眠定义WorldHealthOrganization1993

按照ICD-10的失眠定义:A.有入睡困难、保持睡眠障碍或睡眠后没有恢复感B.至少每周3次并持续至少1个月C.睡眠障碍导致明显的不适或影响了日常生活D.没有神经系统疾病、系统疾病、使用精神药物或其他药物等因素导致失眠失眠的定义程度标准失眠的临床意义是由其严重程度、出现频率、持续时间、白天不良后果等决定。入睡困难(起始性失眠):是指在房间里的灯熄灭后超过30分钟才能入睡.中段性或睡眠维持困难性失眠:入睡后频繁醒来和或夜间醒来时间超过30分钟，或者晚上睡眠时间不足6.5小时。混合性起始性和睡眠维持困难失眠：合并有入睡和保持睡眠困难。失眠的严重程度标准睡眠效率：(实际睡眠时间除以呆在床上时间)小于85%通常就是失眠睡眠时间数量的缺乏和质量欠佳睡眠问题的出现频率和持续时间:一周内3天以上睡眠困难，持续一个月以上。短期失眠：失眠持续1-6个月慢性失眠：失眠超过6个月以上睡眠紊乱者白天疲劳，生活工作能力受损，社会和职业功能受到严重影响失眠的流行情况和诊断率有过失眠的经历：30-48%每周至少3个晚上失眠：16-21%严重至非常严重的失眠：10-28%有失眠症状，并对白天的工作、学习有一定影响：9-15%对睡眠的质或量感觉不满意的：8-18%诊断为失眠6%

42.5%入睡期不同程度延长47.1%维持睡眠困难45.3%次晨早醒42.1%睡眠持续时间不足27.7%白天情绪受到影响38.9%白天活动受限54.3%白天困倦失眠的诊断困惑失眠是一种原发或继发性疾病。该病易被漏诊，仅5%的失眠患者就该问题求医，有70%的患者甚至未向医师提及症状。这就迫切要求临床医师提高失眠的诊疗水平。另外，还应考虑一些仅以失眠为表现的神经精神疾患。失眠临床诊断程序

一般情况问诊临床症状睡眠习惯体格检查及实验室辅助检查失眠临床诊断程序

专项睡眠情况问诊睡眠问卷、匹兹堡睡眠质量问卷、视觉类比量表等睡眠多导仪多次睡眠潜伏试验催眠药物使用情况失眠临床诊断程序

临床症状临床症状包括以下1或2项：入睡困难、睡眠维持障碍、早醒伴再入睡困难临床症状严重影响了觉醒时的各项功能或导致明显不安，疲劳、瞌睡伴发疾病(躯体、心理方面的)药物治疗和药物滥用情况(咖啡可乐酒精烟草等)失眠临床诊断程序

睡眠习惯睡眠参数(睡眠潜伏期、觉醒次数、早醒、睡眠质量等)失眠发生的频率及持续时间失眠促发因素残留效应睡眠卫生(午休、睡眠形式、工作及节假日时的就寝和起床时间等)既往治疗效果失眠临床诊断程序

睡眠多导仪与睡眠有关的呼吸系统疾病，呼吸暂停综合症猝倒症，发作性睡病睡眠倒错与睡眠有关的癫痫发作不安宁腿综合症或其他疾病导致的周期性肢体运动失眠鉴别诊断程序病史和躯体检查提示有躯体疾病是-查出躯体疾病原因有无明显的焦虑、惊恐发作、抑郁或其它精神症状是-评估与精神科相关障碍的失眠40%的失眠病人有一种或多种精神障碍焦虑障碍：24%抑郁症或恶劣心境：23%失眠鉴别诊断程序患者有无经常或超量使用酒精咖啡等或药物滥用是-评估药物相关的失眠引起失眠的药物：抗胆碱能药、皮质类固醇、抗抑郁药、抗高血压药、抗肿瘤药、利尿药失眠病人中药滥用4%，酒滥用7%失眠鉴别诊断程序是否睡眠正常。但发生在错误时间是-评估昼夜生物节律障碍患者在睡眠中有无踢腿症状或腿感到不舒服是-查有无周期性肢体运动或不宁腿综合症失眠鉴别诊断程序患者睡眠中有无鼾声或不规律呼吸是-评估与睡眠呼吸暂停相关障碍的失眠患者对心理生理失眠治疗的反应如何是-有可能是心理生理性失眠如果考虑原发性失眠是-到失眠或睡眠障碍专科门诊就诊失眠的治疗

妨碍失眠治疗的因素病人不愿意诉失眠，怕其它问题不被重视想当然地认为会自然好转使用非处方安眠药、草药或饮酒对安眠药的误解，担心使用安眠药仅有10%的失眠患者接受治疗失眠的治疗

失眠对身心健康的影响，长期严重的失眠易可能导致：高血压血糖控制受影响增加感染发炎机会干扰体内正常的痊愈机制导致脑部日常的功能变化失眠的治疗慢性失眠患者应该使用催眠药失眠患者社会交往受损或减退，人际交往减少误工和缺勤增加工作表现下降，易烦躁不安难以完成工作任务因工作损害导致的直接成本增加卫生保健成本较没有睡眠问题者高出60%失眠的治疗慢性失眠患者应该使用催眠药大量证据证实催眠药的有效性和安全性起效快，通常第一晚有效临床使用方便药物治疗后，能在30分钟内入睡的患者数由27.37%增加到94.71%仅有少数患者有依赖和药物滥用失眠的治疗

治疗目标解决潜在问题预防从短期失眠发展为慢性或长期失眠纠正改善睡眠结果提高生活质量失眠的治疗

治疗的方法培养病人良好的睡眠卫生习惯推荐行为治疗策略考虑药物治疗失眠的治疗

睡眠卫生保持规律的作息时间营造安静的就寝环境避免床上看电视限制傍晚以后使用尼古丁、咖啡和酒适当锻炼，但不要在就寝前锻炼避免打瞌睡如果饥饿的话，就寝前可以少吃一些东西失眠的治疗

行为干预放松治疗，降低警觉性-生物反馈、渐进性肌肉松弛睡眠限制治疗，提高睡眠效率-限制床上时间，增加床上睡眠时间认知行为治疗，纠正不恰当的睡眠观念-提高应对技巧，减轻对睡眠的焦虑失眠的治疗

药物治疗中草药、褪黑素：有镇静作用的抗组胺药：扑尔敏有镇静作用的抗抑郁药：多塞平、阿米替林、曲唑酮、米氮平笨二氮卓类催眠药：舒乐、佳乐安定等非笨二氮卓类催眠药：唑吡坦、扎来普隆

服用催眠药

按照患者的睡眠诉说服用

«仅在出现症状时

»

每日,不提倡

非每日/间断

=

按需治疗治疗的新理念Hajak2001服用

催眠药

感到可能睡不好，上床前15分钟

上床后30分钟不能入睡

夜间醒后不能再入睡，在预定起床时间前5小时按需用催眠药治疗原则Hajak2001催眠药物治疗的指征一般原则是：不论是否进行药物治疗，首先帮助患者建立健康的睡眠习惯。一过性或急性失眠：早期药物治疗。短期或亚急性失眠：早期药物治疗联合认知-行为治疗。长期或慢性失眠：应咨询相关专家。如行药物治疗以迅速缓解症状为目的，只需临时或间断用药。认知-行为治疗作为常规并且是其他治疗的基础。共识认为，服药8周内应及时再评估患者状况。失眠的治疗

有镇静作用的抗组胺药有催眠作用，不良反应表现为中枢神经系统：视物模糊、头晕、震颤胃肠道：食欲丧失、恶心呕吐、上腹不适、腹泻抗胆碱能方面的副作用：口干、便秘、排尿困难、尿储留失眠的治疗

有镇静作用的抗抑郁药作为催眠常用非常小的剂量临床研究显示有催眠作用三环类不良反应为口干、便秘、视物模糊、尿储留、锥体外系症状、心律失常其他类失眠的治疗

笨二氮卓类催眠药具有镇静、肌松和抗痉挛作用通过改变睡眠结构，延长总体睡眠时间，缩短睡眠潜伏期不良反应日间困倦、认知和精神运动受损、失眠反弹及戒断综合征长期大量使用产生耐受性和依赖性失眠的治疗

安眠药有那么可怕吗？早期安眠药缺点导致社会大众排斥安眠药错误信息形成对药物毒性和成瘾性的误解医疗人员疏忽对睡眠障碍的评估诊断治疗安眠药被视为纯粹安抚或惩罚等镇静作用求助者难以得知如何正确使用安眠药物失眠的治疗

笨二氮卓类催眠药最近的研究资料显示：笨二氮卓类催眠药物的依赖性和耐受性实际上比较少没有证据显示：催眠药物随治疗时间延长而依赖危险度增加，同时药物剂量也增加证据显示药物依赖主要是某些特殊人群和使用多种药物专家共识仅少数长期治疗的患者（约15%）产生依赖在限制处方数量后，药物过量、依赖和成瘾的危险性明显降低药物成瘾多见于苯二氮卓类药物治疗超过6个月的患者。(尽管如此，仍有很多患者需长期治疗。故不能因其危险而不予以充分治疗)不同的苯二氮卓类药物产生依赖性不同，据报道阿普唑仑和劳拉西泮多见。失眠的治疗

非笨二氮卓类催眠药唑吡坦(思诺思)：半衰期短2.5小时，作用时间6小时，无活性代谢产物起效快，作用时间短。不良反应少，困倦、头晕、腹泻推荐剂量下很少有次日残留效应、耐受、反弹或发生滥用的危险失眠的治疗

唑吡坦与其他药物的相互作用没有发现与西米替林、雷尼替丁、地高辛或华法令有相互作用氯丙嗪和丙咪嗪：有叠加作用，降低警觉性氟西汀：没有临床意义上的相互作用酒：叠加作用失眠的治疗

思诺思治疗失眠的优势入睡快主要作用在上半夜