手足口病的诊治

手足口病的诊治定义手足口病（Hand-foot-mouth Disease, HFMD）是由多种人肠道病毒引起的一种儿童常见传染病。是我国法定报告管理的丙类传染病。大多数患者症状轻微，以发热和手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主要症状。少数患者可出现无菌性脑膜炎、脑炎、急性弛缓性麻痹、神经源性肺水肿和心肌炎等，个别重症患儿病情进展快，可导致死亡。病原学引起手足口病的病毒属于小RNA病毒科肠道病毒属，包括柯萨奇病毒A组（CVA）的 2、4、5、7、9、10、16 型等，B组（CVB)的1、2、3、4、5 型等；肠道病毒71型（EV71）；埃可病毒（ECHO）等。其中以EV71及CVA16型较为常见。 肠道病毒适合在湿、热的环境下生存与传播，75%酒精和5%来苏不能将其灭活，对乙醚、去氯胆酸盐等不敏感；对紫外线和干燥敏感，各种氧化剂(高锰酸钾、漂白粉等)、甲醛、碘酒以及56℃30分钟可以灭活病毒。病毒在4℃可存活1年，-20℃可长期保存，在外环境中可长期存活。流行病学特点该病流行无明显的地区性，全年均可发生，一般5-7月为发病高峰。人是人肠道病毒的唯一宿主传染源：人是人肠道病毒的唯一宿主传播途径：肠道病毒可经胃肠道（粪-口途径）传播，也可经呼吸道（飞沫、咳嗽、打喷嚏等）传播，亦可因接触患者口鼻分泌物、皮肤或粘膜疱疹液及被污染的手及物品等造成传播以5岁及以下儿童为主，尤以3岁及以下儿童发病率最高。临床表现手足口病潜伏期为2-10天，平均3-5天，病程一般为7-10天。发热口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。一般预后良好；重症病例：神经系统受累比例较高，多表现为无菌性脑炎、脑膜炎脑干脑炎和脑脊髓炎患儿病情较重，死亡率高危重死亡者，均发病急，进展快，肺水肿、肺出血明显普通病例表现发热；口腔粘膜出现疱疹；手足臀皮肤出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少；可有咳嗽、流涕、食欲不振等症状；部分病例仅有皮疹或疱疹性咽峡炎；预后良好；手足口病口腔疱疹口疱疹手足口病手部疱疹足部疱疹手足口病之口腔溃疡手疱疹手疱疹足底疱疹指疱疹手疱疹手疱疹足疱疹足疱疹足疱疹足疱疹与丘疹手丘疹

临床病例的诊断标准(一).普通病例的诊断:

在流行季节发病，年龄多在5周岁以下，有发热病史，伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。极少重症皮疹可不典型，需结合病原学和血清学检查。若无皮疹，临床不宜诊断手足口病。

重症病例表现少数病例除皮肤和口腔表现外，病毒亦会侵犯心、脑、肺、肾等重要器官，出现脑炎、脑膜炎、脑脊髓炎、肺水肿、心肌炎、循环障碍等，病情凶险，可致死亡或留有后遗症。尤其多见于3岁以下患儿。重症病例表现

1．神经系统：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、肢体肌阵挛、眼震、共济失调、眼球运动障碍、无力或急性迟缓性瘫痪、惊厥。脑膜刺激征＋、腱反射减弱或消失；危重病例可表现有频繁抽搐、昏迷、脑水肿、脑疝。

重症病例表现2．呼吸系统：呼吸浅促、呼吸困难或呼吸节律改变，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰）；肺部可闻及痰鸣音或湿罗音。重症病例表现3．循环系统：面色苍灰，皮肤发花，四肢发凉、发绀，出冷汗，心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失，血压升高或下降。(二).疑似重症病例的诊断:

疑似病例伴下列表现之一者:1.持续高热不退；

2.神经系统受累：肌无力、肢体抖动、抽搐等加重，意识障碍、腱反射减弱或消失、脑膜刺激征阳性；

3.呼吸循环功能障碍：面色苍白、心率增快、末梢循环不良、血压异常。4.呼吸困难或节律不整、紫绀，肺部湿罗音增多或出现肺实变体征；5.外周血白细胞计数明显增高（＞15×109/L）或显著降低（＜2×109/L）；6.血糖明显升高（＞9

mmol/L）；7.胸片异常在短期内明显加重。

实验室检查血象:白细胞及中性粒细胞正常或升高。生化:部分肝酶和/或心肌酶谱升高,重症病人可血糖升高。脑脊液:合并脑炎可见脑压增高,细胞数正常或轻度增多,蛋白正常或升高,糖氯正常。病原学检查:特异性EV71核酸阳性或分离到EV71病毒血清学检查:特异性EV71抗体检测阳性

物理学检查X线检查:胸片可表现为肺纹理增多,网格状、点片状或大片状阴影,部分病例以单侧为主,可快速进展为双侧大片阴影核磁共振:以脑干和/或脊髓灰质损害为主。

脑电图:可表现为祢漫性慢波,少数可出现棘(尖)慢波。超声心动图：左室射血分数下降，收缩运动减弱。心电图:无特异性改变,可见窦性心动过速或过缓,ST-T改变临床诊断(卫生部08年标准)一般病例:

急性起病，发热，手掌或脚掌部出现斑丘疹和疱疹，臀部或膝盖也可出现皮疹。皮疹周围有炎性红晕，疱内液体较少；口腔粘膜出现散在的疱疹，疼痛明显。部分患儿可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐和头疼等症状。

重症病例：1.有手足口病的临床表现的患者，同时伴有肌阵挛，或脑炎、急性迟缓性麻痹、心肺衰竭、肺水肿等。2.手足口病流行地区的婴幼儿虽无手足口病典型表现，但有发热伴肌阵挛，或脑炎、急性迟缓性麻痹、心肺衰竭、肺水肿等实验室诊断(卫生部08年标准)临床诊断病例符合下列条件之一，即为实验室诊断病例1．病毒分离自咽拭子或咽喉洗液、粪便或肛拭子、脑脊液或疱疹液、以及脑、肺、脾、淋巴结等组织标本中分离到肠道病毒。2．血清学检验病人血清中特异性IgM抗体阳性，或急性期与恢复期血清IgG抗体有4倍以上的升高。3．核酸检验自病人血清、脑脊液、咽拭子或咽喉洗液、粪便或肛拭子、脑脊液或疱疹液以及脑、肺、脾、淋巴结等组织标本等标本中检测到病原核酸

临床处理（一）疑似病例（二）重症病例

(三)留观或住院重症病例的早期识别持续高热不退精神差，呕吐，肢体肌阵挛，肢体无力，抽搐呼吸、心率增快出冷汗，末梢循环不良高血压或低血压外周血白细胞计数明显增高高血糖

（一）疑似重症病例1.具备以下条件之一者需留观（1）外周血WBC计数增高或降低；（2）手、足、口腔、肛周疱疹或溃疡，且病程在5天之内；（3）发热持续2天以上不退。2、密切观察病情变化，尤其是脑、肺、心等重要脏器功能；3.每天复查血常规，必要时复查胸片；4.根据病情给予针对性的治疗；5.留观期间出现符合重症病倒条件之一者，应依照重症病例处理。住院标准1.嗜睡、易惊、烦躁不安、抽搐2.肢体肌阵挛、无力或瘫痪3.呼吸浅促、困难4.面色苍白、出冷汗、心率快或慢、末梢循环不良。具备上述3、4条之一收入ICU监护病房。（二）重症病例1.凡符合重症病例条件者，应立即转诊至儿童专科医院或者具有儿科、综合实力较强的二级以上医院治疗；2.辅助检查：（1）入院后进行血、尿、便常规、血生化、血糖、凝血三项及D-二聚体、心肌酶、C反应蛋白、动脉血气、心电图、胸片检查(有条件者尽可能行胸部CT检查)。根据病情变化随时复查；(2)对有神经系统表现者，在病情允许的情况下尽可能及早进行脑脊液检查和脑、脊髓磁共振检查。

治疗原则（1）接触者应注意消毒隔离，避免交叉感染；（2）密切监测病情变化，尤其是脑、肺、心等重要脏器功能；危重病人特别注意监测血压、血气分析、血糖及胸片；（3）加强对症支持治疗，做好口腔护理；（4）注意维持水、电解质、酸碱平衡及对重要脏器的保护；（5）颅内压增高者可给予甘露醇等脱水治疗，重症病例可酌情给予甲基泼尼松龙、静脉用丙种球蛋白等药物；（6）低氧血症、呼吸困难等呼吸衰竭征象者，宜及早进行机械通气;（7）维持血压稳定，必要时适当给予血管活性药物；其他重症处理：如出现DIC、肺水肿、心力衰竭等，应给予相应处理，及时气管插管正压机械通气。

(8).抗病毒治疗:无特效,可选用针对核糖核酸类病毒药如利巴韦林.干扰素等.注意药物副毒作用

(9).防治继发细菌感染

神经系统并发症处理1、控制颅内高压：限制入量，给予甘露醇0.5~1.0g/Kg/次，每4~8小时一次，20~30min静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用速尿；2、静脉注射免疫球蛋白，总量2g/Kg，分2~5分给予；3、酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基强地松龙1~2mg/（Kg·d）；氢化可的松3~5mg（Kg·d）；地塞米松0.2~0.5mg/（Kg·d），分1~2次。重症病例可给予短期大剂量冲击疗法；4、其他对症治疗：如降温、镇静、止惊（安定、鲁米那钠、水合氯醛等）；5、严密观察病情变化，密切监护，注意严重并发症。

神经源性肺水肿神经源性肺水肿（neurogenicpulmonaryedema,NPE）是指继发于急性中枢神经系统损伤后发生的肺水肿。又称为脑源性肺水肿、中枢性肺水肿等问题提出部分手足口病患儿侵犯神经系统，重症者常在发病1-3天内迅速出现肺水肿、肺出血而死亡。生前查心脏不大，心肌酶不高，无法用心源性肺水肿解释。部分死亡患儿尸解发现脑干孤束核等灰质核团严重受累，脊髓前角细胞大量死亡，类似脊灰改变。重症患儿临终前或辅助呼吸插管时均见大量分泌物及血性分泌物，而没有心肝肾的明显表现。EV71感染所致手足口病引起NPE1-3天内突然发生心动过速，呼吸困难、紫绀和休克，胸片示双侧对称性非心源性肺水肿大量尸检和组织病理学研究证实：神经源性肺水肿高血糖、白细胞升高和急性迟缓性麻痹共同构成了手足口病并发神经源性肺水肿的高危因素。NPE发病机理

目前不清。冲击伤理论：1975年Theodore等提出。

CNS损伤→颅内压↑→交感神经兴奋→儿茶酚胺↑→血流重新分布→肺血流量↑→肺毛细血管床有效滤过压↑→肺水肿

血流冲击→血管内皮损伤→通透性↑→肺水肿加剧。NPE发病机理渗透缺陷理论：肺内α受体兴奋→支气管和肺动脉平滑肌细胞收缩腺体分泌↑炎性介质释放↑肺内β受体兴奋→支气管和肺动脉平滑肌细胞扩张腺体分泌↓肺泡Ⅱ型细胞分泌↑炎性介质释放↓二者在交感神经兴奋时比例失调。NPE临床表现起病急；轻症：烦躁、HR↑、胸闷、双肺细湿罗音。重症：气促、咳白色或血性泡沫样痰、咯血、皮肤苍白、湿冷、濒死感。血气分析：PaO2↓、PaCO2↑。胸片：肺泡性肺水肿，肺泡状增密阴影，形状大小不一，可融合成片状，肺门两侧由内向外逐渐变淡，形成蝴蝶状。NPE诊断手足口病出现神经系统症状，且白细胞增高、血糖升高、出现AFP时应特别注意NPE的发生。（另在脑干脑炎、颅内出血、颅脑创伤等CNS疾病时均应警惕NPE的发生）。在除外心源性、肺源性疾病，无误吸、过快过量输液史，出现呼吸频率进行性加快，氧合指数（PaO2/FiO2）呈进行性下降时，应想到可能发生NPE。当PaO2/FiO2≤300可确诊。NPE治疗原则病因治疗。保持气道通畅，充分供氧，机械通气，纠正低氧血症。降低肺血管静水压，提高血浆胶渗压，改善肺毛细血管通透性。保持患儿镇静，预防和控制感染。NPE的一般治疗⑴清理呼吸道分泌物，氧气吸入。⑵严密监测生命体征。⑶在维持正常循环的情况下，适当限制液体入量。⑷头抬高15度，保持中立位；插胃管、导尿，禁止各种不必要刺激。降低颅内压⑴20%甘露醇⑵速尿⑶糖皮质激素⑷白蛋白⑸引流充分供氧和机械通气治疗及时气管插管使用正压机械通气呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%～100%，PIP25-30cmH2O，PEEP6～8cmH2O（经验可达12-20cmH2O），I:E=1:1.2～1.5（甚至可等比通气），f20～40次/分，潮气量6-8ml/kg。根据血气随时调整呼吸机参数，维持血氧饱和度95%以上。丙种球蛋白及激素的应用文献报道和临床实践都证明大剂量丙种球蛋白有一定作用对激素的用量意见不一，但危重病例大剂量短期应用还是有意义的NPE心血管药物应用

心肺功能异常的机制目前认为：交感神经亢进血浆和神经末梢儿茶酚胺堆积神经源性损害主要采用米力农治疗：剂量：0.35-0.5ug/kg.min，持续静脉泵入NPE心血管药物应用在出现低血压、休克时，应用：多巴胺：2～5μg/kg.min，主要作用于多巴胺受体；5～10μg/kg.min，主要作用于β受体；>10μg/kg.min,主要作用于α受体。多巴酚丁胺：2～10μg/kg.min，主要作用于β受体（正性肌力、正性传导）。

NPE心血管药物应用

酚妥拉明：α受体阻滞剂，可扩张外周血管，减轻心脏后负荷，降低肺动脉压；2～5μg/kg.min维持静脉泵入，注意低血压。山莨菪碱（654-2）：大剂量、短间隔使用，可更好改善外周循环，不影响心率、血压，有利于稳定心血管功能。

0.3-1.0mg/kg.次，每15-30分钟一次，用至肢体转温后开始延长用药间隔时间东莨菪碱：

0.01-0.1mg/kg.次，每15-30分钟一次。NPE心血管药物应用洋地黄制剂：NPE时使用洋地黄制剂尚无定论；存在急性左心衰竭肺水肿或心率持续超过230次/分时，可选用快速洋地黄制剂如西地兰，剂量以半量负荷量为宜；抗心律失常药物：NPE患儿出现室上性心律失常时可选用胺碘酮等药物治疗。出现严重房室传导阻滞时，若心室率很慢（婴儿＜60次/分，幼儿＜50次/分，儿童＜40次/分），可给予异丙肾上腺素治疗。出现室性心律失常时可选用利多卡因治疗。NPE心血管药物应用