《肩关节超声扫查技术规范》

1XX/TXXXXX—XXXX肩关节超声检查技术规范本文件规定了肩关节超声检查技术规范的范围、规范性引用文件、术语、临检前准备流程要求、超声扫查部位选择与确认、设备巡检与要求、超声扫查操作要求、动态扫查技术要求、图像采集和存贮要求、图像分析与数据解读要求、过程质量控制等内容。本文件适用于肩关节超声扫查技术规范，以下简称规范。2规范性引用文件本文件没有规范性引用文件。3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1超声检查ultrasoundexamination使用医用超声成像仪器与设备对身体特定部位进行扫描检查，获取数字化的扫描图片与视频，经数据处理与解读后用于医学诊断使用的临床检查模式。3.2肩关节部位shoulderjointarea包括盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节、肩胛胸壁间关节、肩峰肱骨间关节。3.3盂肱关节glenohumeraljoint由肩胛骨关节盂和肱骨头组成。3.4肩锁关节acromioclavicularjoint由肩峰内侧缘和锁骨的肩峰端组成。3.5喙肩韧带coracoacromialligament为三角形的扁韧带，连于肩胛骨的喙突与肩峰之间，与喙突、肩峰共同构成喙肩弓。3.6盂肱韧带glenohumeralligameng由盂肱上韧带、盂肱中韧带、盂肱下韧带组成的前部关节囊增厚而形成的带状部分。3.7肩袖rotatorcuff或称旋转袖（rotatorcuff），由起于肩胛骨止于肱骨的冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌的肌腱构成。3.82XX/TXXXXX—XXXX肩袖间隙shouldercuffinterval为冈上肌肌腱与肩胛下肌肌腱之间的，在冠状面上呈类似三角形结构的解剖间隙。3.9冈上肌supraspinatusmuscle位于肩胛骨冈上窝内，斜方肌的深面，为长三角形双羽状肌。起自冈上窝，向外行经喙肩弓之下，以扁阔肌腱上于肱骨大结节的上部，与肩关节囊紧密结合。3.10冈下肌infraspinatusmuscle位于肩胛肌背面的冈下窝内，部分被三角肌和斜方肌遮盖，为三角形的扁肌。起自冈下窝及冈下筋膜，肌纤维向上外逐渐集中形成扁腱构成肌腱袖的后份，经关节囊的后面，止于肱骨大结节中份。3.11小圆肌teresminaormuscle位于冈下肌的下方，大部分被三角肌所遮盖，为圆柱形的小肌。起自肩胛骨外侧缘的上2/3的背面，肌束向外移行于扁腱，止于肱骨大结节的下份和肩关节囊，形成肌腱袖的后份，与关节囊后方紧密愈合。3.12肩胛下肌subscapularismuscle位于肩关节前方，肩胛下窝内，前面与前锯肌相贴，为一较大的三角形扁肌。起自肩胛下窝的内2/3和肩胛下筋膜，肌纤维向外逐渐汇集，移行于扁腱经肩关节囊前面，止于肱骨小结节。3.13肱二头肌长头腱longheadtendonofthebicepsbrachii起于盂上结节和上盂唇，在关节腔内绕过肱骨头顶部进入结节间沟，通过喙肱韧带、盂肱上韧带和肱横韧带和胸大肌腱固定。3.14三角肌deltoidmuscle呈三角形，起自锁骨外侧段、肩峰和肩胛冈，肌束从前、外和后方包裹盂肱关节，肌纤维逐渐向外下方集中，止于肱骨外侧三角肌粗隆。3.15胸大肌pectoralismajor覆盖胸廓前壁，呈扇形，起于锁骨内侧半、胸骨和1—6肋软骨，各部纤维聚集向外，走行于喙肱肌浅方，以扁腱止于肱骨大结节嵴。3.16滑囊bursa封闭的结缔组织小囊。3.17肩峰下—三角肌下滑囊subacromial-subdeltoidbursa为肩部最大滑囊，位于三角肌深层，在肩峰、喙肩韧带与肩袖之间，内侧达喙突，向外侧横跨结节间沟，其外下缘变异较大，可达到肱骨大结节下方约3cm处。3.18肩胛上神经suprascapularnerve起源于臂丛神经上干，下行穿过肩胛上切迹进入冈上窝，发出运动支支配冈上肌，然后穿过冈盂切迹进入冈下窝，发出运动支支配冈下肌。3.19腋神经axillarynerve3XX/TXXXXX—XXXX起源于臂丛神经后束，在喙突附近，肩胛下肌内下侧缘斜行向下至上臂后侧，与旋肱后动脉伴行穿过四边孔，分为前支和后支，主要支配三角肌、小圆肌。3.20动态扫查dynamicscanning用于评估肩关节的结构和功能的一种医学影像技术。4应用场景分类4.1肩部疼痛病变情况，需明确有无以下病变：a）肩袖病变：肩袖撕裂（部分、完全）、肩关节撞击综合征；b）非肩袖病变：肱二头肌长头腱病变。4.2肩部创伤：肌肉损伤、肌腱撕裂、盂唇损伤、骨折、肩锁关节分离等。4.3肩关节周围软组织肿物：脂肪瘤、腱鞘囊肿等。4.4可能累及肩关节的炎症：风湿性关节炎、化脓性关节炎、晶体诱导的关节病变、滑囊炎、腱鞘炎4.5肩胛上神经卡压综合征等。5临检前准备流程要求5.1基本原则5.1.1检查者应衣着得体，佩戴身份标识，与患者交流要专业、通俗易懂。5.1.2向患者简要介绍检查内容，应清晰且缓慢的语速给予患者指令。5.1.3应注意保护患者隐私，适当遮挡患者隐私部位。5.2医师准备要求5.2.1向患者说明操作过程、可能出现的意外情况、需要配合的事项。5.2.2扫查前，应熟悉掌握肩关节系统解剖学，并能在声像图上准确识别肩关节的解剖结构。5.2.3扫查时，应根据患者的不同体位扫查，辨明方位的变化。5.2.4扫查应系统全面，严格执行扫查方案，确保扫查过程有序且完整。5.3.5使用相关术语描述肩关节正常结构及病变时的声像图表现。5.3待检人员准备要求5.3.1患者应面向检查者而坐，坐在可调节高度的旋转椅上为宜。5.3.2待检查侧肩部区域充分暴露，患者的衣物暴露应以不妨碍肩关节活动为宜。6扫查部位选择与确认6.1根据临床超声检查申请单要求，扫查前再次明确待检查的部位。6.2探头扫查前可通过体表触诊肩峰、喙突、肩锁关节、肱骨大结节等骨性结构，确立探头拜访位置。6.3通过声像图中的骨皮质形态和连续动态扫查变化，确认扫查区域。7设备巡检与要求4XX/TXXXXX—XXXX7.1超声设备应保证正常开机，探头接口激活，符合年检要求。7.2超声设备内置肌肉骨骼扫查条件或浅表气管扫查条件。7.3根据患者的体型选取合适的线阵探头：a）对于体型适中患者选用10-15MHz的高频探头；b）对于体型肥胖患者可选用5-7MHz的低频探头。7.4超声设备应充分耦合以消除探头与皮肤之间的空气。扫查过程应根据图像情况及时调节技术参数，力求感兴趣区的图像清晰、完整。8超声扫查步骤与操作要求8.1显示肱二头肌长头腱8.1.1前臂屈曲90度，适当内旋使结节间沟位于肩前方。探头置于结节间沟处，观察肱二头肌长头腱横断面形态。该腱呈椭圆形，厚约3-4毫米，内部呈现均匀星点状强回声，周围有腱鞘包绕。由于与盂肱关节相通，因此内可有少量液体。扫查时要注意声束与肌腱垂直，避免各向异性导致肌腱回声不均匀。在二头肌腱浅方可见肱横韧带，连接大小结节，呈薄的高回声结构，将二头肌长头腱固定在结节间沟内。探头向关节头侧（上方）滑动可连续显示肱二头肌长头腱关节内部分，位于肩袖间隙内。肱二头肌长头腱作为一个重要的解剖标志，其内侧为肩胛下肌，外侧为冈上肌。8.1.2探头旋转90度，可获得二头肌腱长轴图像，向近端扫查，部分患者情况，可追踪至肌腱关节内盂上结节和上盂唇连接处，向足侧连续扫查至显示二头肌腱肌腹处。肱二头肌腱长轴声像图为条带状高回声结构，内见连续的纤维纹理，扫查时要注意随时调整探头方向，使声束垂直于肌腱。长轴图像最适合观察肌腱的完整性。8.2肩袖间隙结构观察肩袖间隙，患者保持前述体位，需沿着肱二头肌长头腱短轴切面缓慢向头侧显示其关节内部分。此时在肱二头肌长头腱周围可探及条带状回声包绕，即其固定结构，从外向内分别为喙肱韧带和盂肱上韧带。其中，喙肱韧带结构显示清晰，厚度大约1.5mm。8.3显示肩胛下肌腱8.3.1肩胛下肌腱长轴切面：扫查其长轴断面时，探头始终位于结节间沟表面，嘱患者前臂保持屈曲90度，肘部紧贴外侧胸壁，肩部外旋动作。此动作可以将肩胛下肌腱从喙突下拉伸出来，肌腱整体易于显示。对于很难完成此外旋动作的患者，则有患黏连性关节囊炎可能。8.3.2声像图上肩胛下肌腱显示为一束中强回声结构，小结节附着部呈锐角，此断面与肩胛下肌长轴平行。8.3.3肩胛下肌腱短轴切面：盂肱关节保持外旋位，探头在上述位置原地旋转90度，肩胛下肌肌腱显示为一扁圆形结构，深面较平，表面呈弧形。注意此断面回声可不均匀，因肌束与肌腱交替分布所致。扫查时需将肌腱的头侧端及足侧端完整显示，头侧端通常与肱二头肌长头腱相邻。8.4显示冈上肌腱8.4.1扫查冈上肌肌腱有两种体位：a）上臂内旋外展，手掌紧贴后腰背，类似“触摸裤后兜”动作；b）若a）动作无法到位，也可采取手臂背在腰后部。两种体位目的是使冈上肌从肩峰下充分显露出来。5XX/TXXXXX—XXXX8.4.2冈上肌肌腱短轴断面：探头从结节间沟表面向后外上滑动，并略倾斜，此断面为肩袖的短轴图像。声像图上冈上肌肌腱呈弧形带状高回声结构，在三角肌深方包绕肱骨头，厚约0.4—0.8cm。冈上肌腱与冈下肌腱纤维相互交织，声像图上无明确边界，通常将肱二头肌长头腱外侧缘向后2cm处认为是二者的分界。同样，在此断面也可探及冈上肌腱与三角肌之间为三角肌下滑囊，为一潜在的囊性结构。超声能显示滑囊周围脂肪组织，厚度不超过0.2cm。8.4.3扫查冈上肌腱短轴断面时，探头应逐渐从肩关节前缘向后缘滑动，以肱二头肌长头腱后缘作为起始端，分别观察其前缘和中后段，其前缘轮廓为椭圆形，中部为条索样强回声，后部与冈下肌纤维交叉处回声不均匀，主要因各向异性所致。8.4.4冈上肌肌腱长轴切面：此断面与冈上肌腱长轴平行，扫查时探头由上述短轴断面旋转90度即可获得冈上肌腱长轴断面。也可首先显示肱二头肌腱长轴断面，随后探头平行向后上滑动，易于完整准确地显示冈上肌腱。冈上肌腱纵断面扫查声像图上显示为高回声，边界清，表面光滑呈弧形，凸面向上。其大结节附着部呈鸟喙状，自肱骨头解剖颈覆盖至大结节上缘。冈上肌腱深方显示肱骨头表面的低回声软骨，厚约1mm。8.5显示冈上肌肌腹冈上肌肌腹长轴切面，冈上肌肌腹位于肩胛骨后方冈上窝，肌腹穿越肩峰下延续为肌腱附着于大结节。探头置于肩胛冈上方，可显示冈上肌肌腹，其位于斜方肌深方，呈低回声。8.6显示冈下肌肌腱和小圆肌肌腱8.6.1为牵拉冈下肌，将患侧手放于对侧肩部。探头横向放置于肩关节后方骨性标记肩胛冈下方，探头缓慢沿着冈下肌长轴方向移向其肱骨大结节后方附着处，可显示冈下肌肌腱肌腹连接部和肌腱长轴断面。此处通常易损伤的部位是冈下肌肌肉-肌腱移行部位而不是肌腱附着处。探头平行向下移动，可显示小圆肌。8.6.2探头自小圆肌腱处向内侧移动，可显示冈下肌肌腹、肱骨头和后盂唇。声像图示盂唇结构呈三角形强回声，尖端指向关节内部。冈下肌和后盂唇之间为盂肱关节后隐窝，关节积液可聚集于此。冈下肌与后盂唇间隙正常小于2mm，当间隙大于2mm，可作为关节积液的指征。在肩关节盂内侧可显示冈盂切迹，这是由骨性结构组成的腔隙，由脂肪充填其内走行肩胛上动、静脉及神经。8.7肩锁关节和喙肩韧带8.7.1上肢处于自然位置，探头自肩峰外侧缘沿冠状断面向内侧移动可显示肩锁关节，正常关节两端骨皮质光滑规则，锁骨端稍高于肩峰，肩锁韧带紧密附着于关节两侧骨皮质，关节内关节盘软骨显示为三角形低回声。扫查时需要双侧比较，并注意有无压痛。8.7.2探头一端置于肩峰表面，一端置于喙突，在两个骨性结构表面即可获得喙肩韧带声像图，为1-2mm厚的条索样高回声结构。8.8肩关节后方三边孔、四边孔扫查8.8.1肩关节后方的三边孔和四边孔是位于肩胛下肌、小圆肌，大圆肌、肱三头肌长头和肱骨上端之间的两个间隙。肱三头肌长头内侧间隙为三边孔，内有旋肩胛动脉、静脉及肩胛下神经通过。肱三头肌长头外侧间隙为四边孔，内有发自臂丛神经后侧束的腋神经与旋肱后动脉。8.8.2探头平行于肱骨长轴，近端置于肩关节后方肩胛骨盂下结节处，肩胛骨盂下结节呈一强回声小隆起，肱三头肌长头肌腱附着于此。获得肱三头肌长头肌腱长轴切面之后，向外平行移动探头直至肌腱消失，此时可显示小圆肌与大圆肌短轴切面，CDFI显示两者之间的血管结构为旋肱后动脉，此处即为四边孔。以同样的方式，探头自肱三头肌长头肌腱平行向内侧移动，肌腱消失后的血管结构为旋肩胛动6XX/TXXXXX—XXXX脉，即可确定为三边孔。9动态扫查技术要求9.1喙突水平将肘关节屈曲至90度，手臂贴紧于躯干，手心朝上，缓慢内收、外旋肩关节，此时将探头横向放置在喙突表面。此时，可以通过动态声像图评估肩胛下肌腱是否在喙突下方顺畅滑动。当喙突与肱骨小结节间隙狭窄，出现喙突下撞击综合征时，动态扫查显示肩胛下肌腱无法顺畅滑至喙突下方，同时患者可能会有明显的肩前方疼痛。9.2肱二头肌肌间沟水平将肘关节屈曲至90度，手臂贴紧于躯干，手心朝上，缓慢外旋肩关节，此时将探头横向放置在结节间沟表面，此时，可动态观察肌间沟的内肱二头肌肌腱稳定性，正常情况下，此肌腱稳定在肌间沟内，不会内外移动。此动作还可用来评估关节活动度。在正常人中，当前臂处于外旋位时，右肩的肩胛下肌腱尖端通常指向7点钟方向，而左肩的肩胛下肌腱尖端则指向3点钟方向。然而，当肩关节发生粘连时，无法进行足够的外旋运动，导致肩胛下肌腱尖端无法达到上述位置。9.3喙肩弓水平在上肢轻度外展的情况下，缓慢将患者手臂反复外旋，与患者交流寻找疼痛感，同时将探头放置在喙肩韧带位置，动态观察喙肩弓下方软组织滑动情况。对于三角肌下滑囊增厚有积液的患者，上述活动可以将滑囊的积液向内侧推挤加重疼痛。另外，对于肩袖钙化性腱病或肩袖病变以及肱二头肌长头腱近段肿胀，都会导致喙肩弓下间隙狭窄，从而出现肩关节撞击征象。9.4肩峰水平将患者肘关节屈曲90度，手心向下，缓慢外展，此时探头放置在肩峰表面。在此动态扫查中可见肩峰下软组织（主要是冈上肌腱和三角肌下滑囊）顺畅在肩峰下滑动。当肩袖发生变性、炎症或撕裂时，肩袖肌力弱，肱骨头上移，在上述动态检查时，可见刚上肌腱滑动受阻向表面膨出现象。9.5肩锁关节水平9.5.1患者前臂水平位屈曲90度，同时内收上肢动作，探头置于肩锁关节表面，此时可观察到肩锁关节囊内关节面有轻度位移改变。此种动态检查方法可用于评估肩锁关节稳定性。9.5.2因外伤导致肩锁关节轻度移位患者，在上述动作中可诱发肩锁关节疼痛症状，同时还可观察到肩锁关节的肩峰端和锁骨端距离增加，两者之间的纤维软骨板膨出显著。9.6肩袖间隙水平引导患者从上肢内收靠近躯体，肘关节屈曲至90度，掌心朝上，缓慢移动至上臂内旋外展，手张紧贴后腰背部。此时探头放置在肩袖间隙水平，意在评估肱二头肌长头腱近段在肩袖间隙内稳定情况。当肩袖间隙周围软组织有损伤时（冈上肌腱前缘或者肩胛下肌腱上缘损伤在肱骨头表面软骨的肱二头肌长头腱近段可出现不稳定，呈现“雨刷器”现象。对于某些肱二头肌长头腱近段肿胀呈沙漏样，导致其在关节囊内黏连，无法移动，其临床表现伊酷似肩周炎，患者肩关节主动与被动运动均受限，进行此动态检查有利于与黏连性肩周炎鉴别。9.7肩峰后（ABER动作）扫查7XX/TXXXXX—XXXX9.7.1肩部前屈90度同时肘部亦弯曲至90度，缓