护理安全管理课件

护理安全管理

——不良事件分析讲评

护理安全管理11病人安全是医疗的基本原则是质量管理的核心护理安全管理11讲评内容相关概念护理安全的意义典型案例分析总结护理安全管理11发展与问题随着社会不断进步，医疗水平的不断提高，现代医疗护理日趋复杂，各种影响因素越来越多，患者在医院接受诊断、治疗、护理的同时也面临一定的不安全因素，如诊疗技术、心理、环境、药物等因素，如何消除护理安全隐患是摆在我们每一个护理人员面前的问题。护理安全管理11安全从广义上讲就是平安、快乐的生活与工作，它涉及我们的整个生存环境。狭义的来说，安全就是指没有危险，不受威胁，不出事故。从医学的角度来认识安全，安全是一种仁爱之心，仁爱即爱人。安全以人为本，就是要爱护和保护人的生命，把人看作世间最宝贵的。这里的“人”不是抽象的而是具体的，不是一个概念，而是活生生的生命护理安全管理11护理安全？护理安全是病人在接受护理的全过程中，不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。护理安全管理11护理安全管理？护理安全管理是指为保证患者的身心健康，对各种护理不安全因素进行有效的控制。运用技术、教育、管理三大对策，从根本上采取有效的预防措施，把差错事故减少到最低限度，确保患者安全，防范意外事故，把隐患消灭在萌芽状态，创造一个安全高效的医疗护理环境。护理安全管理11护理不良事件？是指在护理过程中发生的，不再计划中的未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤等其它与患者安全安全相关的，非正常的护理意外事件。护理安全管理11护理安全的意义是反映护理质量高低的重要标志是保护患者得到良好护理和优质服务的基础对维护医院正常工作秩序和社会治安起到至关重要的作用。护理安全管理11护理安全重要性直接影响医院的社会效益与经济效益衡量医院护理管理水平的重要标志

直接关系护理效果护理安全管理11通过对我院2011年1月—8月全院护理单元呈报的不良事件进行回顾讲评，分析不良事件发生的原因及特点，分析护理查房中发现的安全隐患，探讨如何减少不良事件的发生及对策。护理安全管理11回顾2011年（1月—8月）我院共发生5起护理不良事件一般差错4起，严重差错1起投诉3起护理安全管理11请大家思考一分钟护理安全管理11护理工作中与患者安全相关的因素导致原因？

患者因素技术因素

设备和环境因素人员因素管理因素护理安全管理11通过组织护理安全管理会成员对发生的不良事件进行分析，造成发生的原因主要有：

原因分析护理安全管理11护士未严格执行各项护理规章制度及操作规范，（主要是交接班制度、查对制度、给药制度、护理分级制度、危重患者抢救制度制度、护理安全制度等）。执行力的偏差，易造成不良事件发生。

护士的护理安全防范意识差，对护理工作是一种高风险职业认识不足，存在侥幸心理，操作不规范。工作责任心不强，对病区所有病人的动态情况未能掌握观察不仔细，巡视不及时，交接班不仔细、不清楚，对危重病人的病情观察意识淡薄，流于形式。监管不到位，护士长没有把安全管理放在重要位置，环节质量检查不仔细，没有及时发现问题，把不良事件消灭在萌芽状态。护理安全管理11防范措施加强护理安全教育，提高自我保护意识。对护理不良事件案例进行分析，做到警钟长鸣。对出现的护理不良事件及安全隐患查找存在的问题、分析原因，提出整改措施。关键时间重点管理（交接班、节假日、夜班、工作繁忙、人员缺少和易疲劳时）做好病人及家属的健康宣教及医护患沟通工作，让我们的护理工作得到医生、病人及家属的支持与监督，建立良好医护患关系。完善我院各项规章制度及护理质量检查与考核制度，针对医院护理安全质量方面存在的问题，制定相应的预防与控制措施，规范护理工作流程的各个环节。护理安全管理11案例六某产妇于14/3日11：56分娩一男婴，14:00返回病房，在病房期间一直无人巡视，无人交待新生儿的注意事项，未交待婴儿的卧位、饮食等，15/3日02:00—03:00患儿发生病情变化，出项呕吐暗红色液体，产妇家属三次去护士站找护士，未能找到，后经产房护士帮忙找到值班护士，值班护士随即通知医生，医生未看病人情况即开住院证入住NICU。家属对此不满意，进行投诉护理安全管理11案例七某患者于18/2日急诊入院，下午15:00患者出现呕吐，医嘱给予肌肉注射药物治疗，护士在进行操作时，患者家属发现注射器内有少许空气，提醒护士排静空气后在注射，护士态度差，放下注射器自行离开（未给患者进行解释、未给患者做治疗）患者家属不满意，进行投诉护理安全管理11护理部查房案例一护理部在晨查房中，发现某一科室护士在给住院患者做晨间护理（整理床单床）操作中，推开门就低头扫床，扫完就走，整个操作过程中未和患者进行任何沟通、未看患者一眼、未推护理车进行操作。护理安全管理11护理部查房案例二护理部在日常查房中（上午10：30左右），遇到一位70多岁患者，体质消瘦、驼背、行动不便、身上带有尿管，5-7名家属在护士站准备等待借来轮椅后带患者做入院后的相关检查，1名家属上来告诉护士，下面的轮椅已经借完了，护士听后告诉家属，稍等，并从其他科室协调到轮椅，让家属在去借一次，此时，询问患者家属，看看检查单，做什么检查，家属说“不知道，没给我们检查单”，护士随后到医生办公室查看病历，找到检查单给家属，检查单还未记账，此时，已过去约20分钟，患者和家属仍在等待轮椅……………护理安全管理11分析护理安全管理11护士主动服务意识欠缺、沟通能力较差护龄在5年以下，专业技术水平不高，业务能力差，缺少临床经验，对风险认识不足，易造成护理安全隐患。

护理安全管理11总结找原因、降风险主动学习、提高护理工作人员整体素质不以惩罚为目的鼓励报告医疗护理不良事件提倡主动报告威胁患者安全的不良事件客观看待不良事件存在的缺陷，认真科学的分析错误发生原因，从管理、流程、制度上进行针对性的持续改进规范护理不良事件报告制度是减少护理不良事件发生的根本途径护理安全管理11护理安全管理11100-1=0

千里之堤溃于蚁穴

护理安全管理11提出要求

全院护理人员要牢固树立“以病人为中心、以质量为核心”的服务理念，关注病人安全，视安全为第一要素；要将防范和控制摆在首位，力争“零缺陷”管理，为医院营造一个安全、和谐、高效的医疗护理环境护理安全管理11结束语安全隐患、差错事故对于我们来说，机率可能只是1%，甚至更小，但对于每一位患者来说，将是100%！

关爱生命健康，保障患者安全，是我们义不容辞的责任!

完善安全制度，落实安全责任，