妊娠合并肝炎课件

妊娠合并肝炎N6区产科妊娠合并肝炎1病例

孕妇，陈盈，30岁，以“停经39周，发现羊水过少1天”为主诉于2014.11.08入院。平素月经规则，每月一次，停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，否认孕早期病毒感染史、服药史及放射线接触史。停经4月余自觉胎动至今，腹部逐月膨隆。今就诊我院产前检查行彩超示：“宫内妊娠，单活胎，羊水过少（羊水指数2.8cm）”，无自觉胎动减少，无腹痛、阴道出血、阴道流水、头晕、眼花、恶心、呕吐，无双下肢浮肿等不适，要求入院待产，门诊拟“G1P0

39周宫内妊娠，羊水过少”收住院。妊娠合并肝炎1查体生命征：T36.2℃，P89次/分，R20次/分，BP130/83mmHg。产科情况：腹围95cm，宫高33cm，先露头，LOA，胎心138次/分，骨盆外测量24-26-19-9.0cm。肛门指诊：宫口未开，胎膜未破，先露S-3妊娠合并肝炎1既往史：28年余前因“肠套叠”于外院行手术治疗（具体不详）月经史：14岁7/32-37天，平素月经规则，量中，无痛经已婚，育0-0-0-0，否认近亲婚配个人史、家族史无特殊。妊娠合并肝炎1辅助检查辅助检查：乙肝两对半：乙肝表面抗原、乙肝e抗原、乙肝核心抗体：阳性，余项阴性。乙肝DNA：66×10^3IU/ml。心电图：窦性心律，大致正常心电图。丙肝抗体、HIV、RPR：均阴性。心脏彩超：心脏结构及血流未见明显异常，左室收缩、舒张功能正常。胎儿彩超：宫内妊娠，单活胎，羊水过少（羊水指数2.8cm）。血常规：WBC7.96×10^9/L，NE64.2%，RBC4.26×10^12/L，HGB127g/L，PLT188×10^9/L；生化全套：未见明显异常；凝血功能：D-二聚体测定(D-Dimer)0.98mg/L

FEU，余项正常；尿常规：白细胞++。妊娠合并肝炎1饮食：低盐低脂，以米、蔬菜为主。睡眠：正常排泄：大小便正常治理能力：生活治理嗜好：无烟酒等不良嗜好妊娠合并肝炎1心理社会评估心理状态：紧张、焦虑、担心精神状态：清醒对疾病的认识：缺乏疾病相关知识家庭关系：和睦性格及交往能力：性格外向，愿意与人交往经济情况：一般妊娠合并肝炎1入院诊疗计划1.产科护理常规2.完善血、尿常规、凝血功能、生化全套等检查；3疫情上报4.吸氧，保肝，胎心监测，静滴二联。妊娠合并肝炎1产后情况预防感染、促宫缩、保肝、补液等处理，分娩后第3天，患者诉宫缩好，恶露量少，色红，无异味，予出院。妊娠合并肝炎1新生儿情况新生儿娩出后无皮肤破损擦干全身的羊水及血迹，送辐射台保暖，注射100U的高效价乙肝免疫球蛋白（HBIG）和10u的乙肝疫苗，并且要告知家属及签字，嘱其半个月要到当地的预防站接种第二针乙肝免疫球蛋白（HBIG）及满月要去当地的社区接种第二针的乙肝疫苗妊娠合并肝炎1护理诊断护理目标护理措施护理评价妊娠合并肝炎1焦虑：缺乏妊娠合并乙肝的相关知识、担心自身危险及胎儿健康

目标：产妇一日内焦虑缓解，了解相关知识措施：1、评估孕妇及家人了解相关知识的程度及接受知识的能力2、讲解疾病相关知识，鼓励患者，耐心解释孕妇及家属提出的问题3、告知左侧卧位、吸氧、字数胎动的意义4讲解焦虑对孕妇及胎儿的负面影响4、必要时遵医嘱使用保肝药如利肝康、肝喜乐、益血生保肝等评价：孕妇焦虑情绪较前缓解，积极配合治疗妊娠合并肝炎1孕妇有受伤的危险：与周围的环境有关

目标：住院期间不发生摔倒受伤措施：1、告知周围的危险环境2、要有家属陪伴3、呼叫器置于孕妇随手可及的地方，加床栏防止坠床评价：孕妇没有发生过跌倒事件妊娠合并肝炎1有胎儿缺氧、胎死腹中的危险：胎儿宫内窘迫或分娩中受伤有关

目标：胎儿在孕妇住院期间及分娩过程中未受伤措施：1、多休息，取左侧卧位2、指导按时、按量吸氧3指导自数胎动，60分/次，每日三次4、按时听胎心，发现异常，报告医生5密切观察孕妇有无宫缩，注意宫缩时间，持续时间及强度并记录评价：新生儿出生后评分10分，基本情况良好，无受伤发生妊娠合并肝炎1营养失调：低于机体需要量

目标：孕妇住院期间期间营养均衡措施：1、指导孕妇进食高蛋白、高维生素、低脂肪、低盐及富含铁钙丰富的食物。2、观察孕妇体重情况评价：孕妇营养均衡，胎儿生长发育正常妊娠合并肝炎1知识缺乏：对乙肝传播和母乳喂养、护理新生儿注意事项情况不了解有关

目标：了解乙肝的相关知识，胎儿出生后能做好护理。措施：1为孕妇及家属讲解相关知识，告知医院会采取相应措施，减少分娩时的感染机会2、讲解今后生活中护理婴儿的注意事项，如护理孩子前要洗手，衣物、生活用品要单独放置，单独清洗，感知产妇的分泌物及血液惠传染给孩子，不要口对口喂食物3日常生活中的接触完全可以放心，如厕前后要洗手，可在水龙头上套个袋子，用后丢弃，避免交叉感染。4建议人工喂养的，讲解人工喂养相关知识，如如何配奶，奶具的消毒妊娠合并肝炎1潜在并发症:产程感染、产后大出血

目标:产程进展顺利，无感染、大出血发生措施：1、严密观察生命体征的变化，发现异常及时汇报医生2、密切观察产程的进展情况，注意宫缩强度、持续时间、间隔时间、宫口开的情况，如有破水要严格查看羊水的性状、量、听胎心并做好记录3、如果宫口开全，尽量缩短第二产程，提高助产技术，以减少产妇的出血量。4注意避免损伤新生儿的皮肤，减少新生儿感染的机会，尽量减少与妈妈血液接触的机会。5胎儿娩出后及时肌注缩宫素，测量血压，准确评估出血量，按摩子宫、促进子宫收缩。妊娠合并肝炎1知识链接风险益处

妊娠合并肝炎1病毒性肝炎是妊娠妇女肝病和黄疸最常见的原因,妊娠的任何时期都有被肝炎感染的可能,其中乙型肝炎病毒感染最常见。目前,重症肝炎仍是我国孕产妇死亡的主要原因之一。【妊娠期肝脏的生理变化】孕晚期肝功能检查：血清总蛋白因血液稀释，约有一半低于60克/升，白蛋白降低，白/球比值下降。血清酶活性：谷丙（ALT）、谷草（AST）多正常，碱性鳞酸酶（AKP）升高。凝血功能检查：纤维蛋白原约增加50%，凝血因子均增加，凝血酶原时间正常。妊娠合并肝炎1妊娠对病毒性肝炎的影响妊娠本身不增加对肝炎病毒的易感性，而妊娠的某些生理变化可增加肝脏负担，使肝损害进一步加重，增加诊断和治疗的难度。１、妊娠期妊娠期新陈代谢率，高营养消耗增高，肝内糖原储备下降，不利于疾病恢复。２、妊娠期产生多量的雌激素需要在肝脏灭活，妨碍肝脏对脂肪的转运和胆汁的排泄。３、胎儿代谢产物需在母体肝内解毒。４、并发妊高症是常使肝脏受损，易发生急性肝坏死。５、分娩时体力消耗，缺氧，酸性代谢产物产生增加，产后出血，加重肝脏负担。６、多项并发症增加诊断和治疗的难度。妊娠合并肝炎1病毒性肝炎对孕妇胎儿及新生儿的影响：１、对母体影响；１）孕早期，早孕反应加重。２）孕晚期，易发生妊高症，可能与肝炎对醛固酮灭活下降有关。３）分娩期，产后出血率高，重症肝炎常并发DIC.其中重症肝炎发生率及孕产妇死亡率高．２、对胎儿的影响；孕早期胎儿畸形率高，流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡率均明显增高。妊娠合并肝炎1母婴传播：1、甲型病毒性肝炎；由甲型肝炎病毒（HAV）引起，经粪－－口传播。２、乙型病毒性肝炎；母婴传播是HBV传播的主要途径之一，有三条途径；1）宫内传播可能是胎盘屏障受损或通透性增强引起母血渗漏造成2）产时传播

胎儿通过产道时接触含HBsAg的母血、羊水、阴道分泌物后传播。３）产后传播经母亲唾液及母乳传播。３、丙型病毒性肝炎已经证实HCV存在母婴传播。４、丁型病毒性肝炎HDV是一种缺陷性病毒，母婴传播少见。５、戊型病毒性肝炎目前有病例报告，感染后病情重。妊娠合并肝炎1乙型肝炎的诊断及产科处理广东省妇幼保健院23妊娠合并肝炎1乙型肝炎临床诊断分类HBV携带者慢性乙型肝炎乙型肝炎肝硬化隐匿性慢性乙型肝炎HBsAg阴性，但血清/肝组织HBVDNA+有慢性乙型肝炎的临床表现可伴血抗-HBs、抗-HBe、抗-HBc阳性排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤广东省妇幼保健院24妊娠合并肝炎1急性乙肝→积极治疗→肝功恢复正常、抗原指标转阴、体力完全恢复→怀孕慢性HBV感染：(1)病毒携带者（肝功正常）→可怀孕(2)慢性乙肝（肝功异常）→接受正规治疗→肝功恢复正常半年以上、病毒复制降低时再妊娠妊娠禁忌症：肝硬化，伴血小板↓、凝血功能障碍、脾亢进慢性乙肝伴肝外系统：肾病、再障乙肝妇女妊娠的时机及禁忌症25妊娠合并肝炎1

1、孕早期：积极治疗，病情重者－好转后人流2、孕中期：加强监护，避免终止妊娠监测肝功、HBV-DNA：1次/4-6周,异常→及时处理并发症监护：中、晚期防治妊娠高血压检测孕产妇的凝血功能，及时纠正异常乙型肝炎产科处理26妊娠合并肝炎1乙型肝炎产科处理3、一般处理休息营养：高蛋白、低脂肪、高维生素避免肝脏损害药物:如抗结核药、治糖尿病药物等4、预防感染对肝损害小的广谱抗生素，氨苄、头孢等27妊娠合并肝炎15、抗病毒药物治疗病毒持续感染→肝炎慢性化α干扰素核苷类似物：抑制病毒复制，疗程长治疗指征：HBV复制：HBeAg及HBVDNA均阳性血清ALT异常乙型肝炎产科处理28妊娠合并肝炎1乙型肝炎产科处理6.分娩期及产褥期

分娩前肌注vitK1,20－40mg/d,备新鲜血；缩短第2产程；防止产道损伤及胎盘残留；胎肩娩出后即注缩宫素以减少产后出血；重症肝炎积极控制24小时后终止妊娠，以剖宫产为宜；产褥期不宜哺乳者积极回奶，服生麦芽及敷芒硝

29妊娠合并肝炎1预防：1、加强围生期保健重视孕期监护，将肝功及肝炎病毒血清标志物检测列为产前常规检测项目。2、免疫预防主动免疫注射乙型肝炎疫苗免疫率达75%

被动免疫注射乙型肝炎免疫球蛋白免疫率达71%

联合免疫有效保护率可达95%

丙型肝炎无特异的免疫方法，减少医源性感染，预防的重要环节，可以使用丙球进行被动免疫。妊娠合并肝炎1乙肝免疫球蛋白（被动）：出生后单次、尽早（12小时内）肌肉注射100IU也有报道在出生、1个月共注射2次乙肝疫苗（主动）：出生24小时内注射10μg重组酵母/20μg中国仓鼠卵母细胞(CHO）乙型肝炎疫苗1、6个月各再注射10μg效果：国内外均对此方法的阻断效果比较公认新生儿出生后：联合免疫31妊娠合并肝炎1关于新生儿联合免疫新生儿大腿前部外侧注射；接种越早越好，产房在断脐后立即注射；推荐：HBsAg(-)者，预防免疫也注射10μg重组酵母/20μg中国仓鼠卵母细胞(CHO），条件不允许，也可以减少成5μg重组酵母/10μg

(CHO），但是免疫效果受影响；低出生体重的新生儿，理论上待WT>2.0kg再注射，但是也有研究认为，低出生体重儿也是越早注射越好；避免在一个注射器内将疫苗和HBIG混合，疫苗使用前要充分摇匀，过期不能使用，不能冻结，冻融后