血栓弹力图在心血管手术患者血液管理的应用(福州)

TEG在心血管手术

患者血液管理中的应用国家心血管病中心阜外医院纪宏文内容提要血栓弹力图（TEG）简介患者血液管理和心血管手术特点TEG在患者血液管理中的作用阜外医院多学科患者血液管理介绍杯体震荡旋转，周期为10秒钟杯盖和悬垂丝附着在一起血块使杯子和盖耦合在一起杯盖的运动就是反应血块的强度系统将检测到信息进行分析血栓弹力图简介

血小板聚集功能凝血因子纤维蛋白原纤维蛋白溶解TEG®

反映凝血-纤溶全过程时间(min)振幅(mm)以高岭土样本为例TEG反映了除了血管因素之外,从凝血到纤溶的整个凝血过程常规凝血检测与TEG比较5常规凝血检测PTAPTT出凝血时间D-二聚体FSP血小板计数/功能评估凝血全貌血液凝固过程启动血小板栓子形成纤维蛋白链形成血凝块增多最大血凝块血凝块降解血凝块溶解损伤修复没有阐明整个凝血过程，只是其中的部分！常用参数及临床意义检测类型常用参数正常范围参数意义临床价值普通检测R4-9min代表凝血启动阶段，凝血因子的功能延长：反应凝血因子功能不足缩短：反应凝血因子功能亢进K1-3min血凝块生成速率，代表纤维蛋白原的功能K时间延长提示纤维蛋白原功能不足K时间缩短提示纤维蛋白原功能亢进Angle46-70ºAngle角增大提示纤维蛋白原功能增强Angle角减小提示纤维蛋白原功能减低MA50-70mm主要反应血小板功能MA值增大：提示血小板功能亢进MA值减低：提示血小板功能减低LY30<7.5%反映纤溶功能（结合D-dimer，可更好区分原发性和继发性纤溶亢进）LY30增大，提示纤溶亢进EPL<15%EPL增大，提示纤溶亢进快速TEGACT86-118s代表凝血因子的功能延长：反应凝血因子功能不足缩短：反应凝血因子功能亢进TEG图形包含的信息7出血性的血栓形成性的凝血因子缺乏血小板功能降低纤维蛋白原降低原发性纤溶低凝状态血小板型高凝状态酶型高凝状态血小板及酶的高凝继发性纤溶肝素酶对比检测

---可明确患者体内肝素残留/过量/反跳绿色=高岭土+肝素酶(KH)黑色=高岭土(K)R时间KH=K

提示血样本中没有肝素存在R时间KH<K

提示血样本中有肝素存在R-R’R>10min，且R-R’>2min，提示患者体内有明显肝素残留判断出血原因是否与肝素残留有关（介入手术、透析、体外循环术后）TEG®指导凝血诊断和血制品应用TEG®参数值临床分析建议治疗说明R<4min酶动力型高凝抗凝药物如果TEG正常，而病人仍在出血：1）考虑vWF因子疾病：vWF因子缺乏。血凝块功能正常，由于血小板-内皮间的粘附性差，造成血凝块不能粘附到受损的血管位置。建议：DDAVP（释放vWF因子）或FFP/冷沉淀（含有vWF因子）。2）考虑抗血小板药物作用：通过血小板图检测。建议：输血小板3）考虑活动性出血：如果排除了vWF因子缺乏和抗血小板药物的影响，最后应该考虑是由于手术原因造成出血。建议：手术止血！14min<R<20min凝血因子

FFP8ml/kgR>20min凝血因子

FFP10~15ml/kg46mm<MA<54mm血小板功能

0.3ug/kgDDAVP41mm<MA<45mm血小板功能

血小板MA

≤

40mm血小板功能

血小板α<45°纤维蛋白原水平

纤维蛋白原，冷沉淀应用领域发表时间指南应用建议围手术期血液管理2013年欧洲麻醉学会(ESA)“围手术期严重出血管理指南”心外科在行复杂的心血管手术时，建议在血栓弹力图监测指导下，输注纤维蛋白原浓缩物，以减少出血产科出血

APTT和PT对严重产后出血具有较小的预测意义。应用血栓弹力图可以鉴别产科凝血病和纤溶亢进，亦可指导止血治疗。儿科手术建议根据床旁血栓弹力图监测，以及时监测凝血功能缺陷，包括稀释性凝血病和纤溶亢进。骨科与神经外科出血在大型骨科和神经外科手术中，建议使用血栓弹力图来监测围术期止血情况。创伤出血服用抗血小板药物的患者

血小板图试验有助于量化患者的风险，使血小板输注更合理化。以TEG为基础个体化、目标导向的

凝血管理（大出血患者）势在必行！RoleofthemassivetransfusionprotocolinthemanagementofhaemorrhagicshockTheconceptofrapiddeliveryofmultiplebloodproductstothebedsideofamassivelyhaemorrhagingpatientseemstobealogicalapproachtothemanagementofthemassivelybleedingpatient.However,controversyexistsintheuseoffixedbloodcomponentratios.Assessingtheextentofthecoagulopathythroughpoint-of-caretestingmightprovidepatientswithproductadministrationasneeded,andavoidexcessivetransfusionanditsassociatedcomplications.BrJAnaesth.

2014Dec;113Suppl2:ii3-8.doi:10.1093/bja/aeu379.患者血液管理(PBM)

（PatientBloodManagement)PBM：是医院层面的、多学科（输血科、外科、麻醉、体外、ICU等）参与的综合管理措施。包括：贫血治疗，减少失血措施，自体输血，循证输血等。

PBM最终目的不仅仅是减少异体输血。PBM是把病人利益放在决定是否输血的核心位置，在保证病人得到最佳治疗的同时实现血液的合理使用。PBM是血液保护的升级版PBM标志着输血医学时代的到来！PBM的必要性输血的风险（传染性和非传染性，法律风险）血液管理是医疗质量管理的重要组成部分---改善病人转归减少出血和输血，减少并发症和医疗费用体现以病人为中心的医疗服务宗旨血源紧张和供需矛盾加剧血液供应和医疗需求矛盾（缺口），社会老龄化。临床上存在不必要的失血和输血，节流！福建女孩因手术输血感染HIV血站和医院均无过错国家卫计委：提供血液的血液中心和输血治疗医院联合承担患者的人道主义救助补偿！77万元（血站53.9万，医院23.1万）输血，是挽救生命的治疗措施，

但是……随着红细胞输注量增加生存率降低黑色:无输血，绿色:1U，黄色:2U，蓝色:3-5U，红色:≧6单位10,289patients;49%weretransfused;8223intheOR;9748intheICUTransfusioninCoronaryArteryBypassGraftingisAssociatedwithReducedLong-termSurvival

-AnnThoracicSurgery2006,81:160-7BloodTransfusionandInfectionAfterCardiacSurgery

—(AnnThoracSurg，2013;95（6）:2194-2201)Fig1.Distributionoftransfusionsbyintraoperative(Intra-Op)versuspostoperative(Post-Op)timing,orboth.Fig2.Riskofmajorinfectionasafunctionofnumberofpackedredbloodcell(PRBC)unitstransfused.5,158adultcardiacsurgerypatientswereprospectivelyenrolledinthestudy.2,481patients(48%)receivedatleast1unitRBCfollowedfor65daysaftersurgeryTEG指导心血管手术血液成分输注

的研究和应用

TEG指导临床输血

-择期搭桥手术应用TEG输血方案，减少血液制品用量21JCardSurg2009;24:404-410224例患者110例患者基于临床医生判断和传统检测输血114例患者基于TEG结果指导输血随机前瞻性随机对照研究入选标准：拟行CABG的患者；排除标准：癌症术前血液动力学不稳定有出血史使用低分子肝素至手术当天使用IIb/IIIa拮抗剂至手术前5天肾功能不全肝功能受损临床组当血小板计数小于100,000/μL时给输血小板当PT>14s、APTT>1.5倍正常值时给予FFP在中和肝素后，根据ACT的值(ACT在120-150s之间，给予25mg；超过150s，给予50mg)决定是否追加鱼精蛋白TEG组R>14mm<21mm1FFPR>21mm<28mm2FFPR>28mm4FFPMA<48mm1血小板MA<40mm2血小板Lys30>7.5%

抑肽酶TEG指导临床输血

-择期搭桥手术应用TEG输血方案，减少血液制品用量22P=0.181P=0.038P=0.033JCardSurg2009;24:404-410—李军,纪宏文（阜外医院）TEG指导深低温停循环主动脉瘤手术中血液制品应用研究心血管手术围术期凝血异常发生率检查人数PLT功能低下Fib功能低下凝血因子缺乏肝素残留PLT功能增强总异常率术前1360.7%5.9%1.5%01.5%8.8%术中3735.1%18.9%8.1%5.4%045.9%术后27825.9%14.8%6.1%18.3%034.1%纪宏文,马丽,高旭蓉等.血栓弹力图在体外循环心血管手术的应用.中国体外循环杂志,2011,9(3):170-172.TEG在心外科术前的主要作用判断病人的基础凝血状况是否高凝风险是否低凝风险评估病人术中出血的风险判断使用抗血小板药物病人停药后的出血风险低血小板计数的患者凝血功能特殊病人，如凝血异常患者术前治疗效果TEG在心外科术中/后的应用判断病人出血原因，指导血制品的使用评估血制品使用后的效果判断凝血相关药物的作用，如止血环酸等判断鱼精蛋白中和肝素的效果鉴别是否需要二次手术评估术后血栓发生的风险下肢深静脉血栓器官移植后的血栓案例1：发现意外情况患者女性，53岁，62kg，主动脉瓣+二尖瓣置换术后，术后3小时出血700余ml，TEG检查正常。外科二次开胸止血，发现活动出血，止血。开胸止血术后1h内出血50ml，1h后出血再次增多（>150ml/h），再查TEG：肝素大量残留。查找原因：误用肝素治疗：鱼精蛋白100mg。案例2：改变治疗方案患者男，2岁，8kg，先心病VSD+PS矫治术术后出血多，150ml/4h，准备再次手术止血凌晨1点，手术团队就位TEG：肝素残留+凝血因子缺乏+血小板功能低下治疗：给鱼精蛋白20mg，输注FFP100ml好转TEG结果改变治疗方案阜外医院多学科患者血液管理介绍

心血管手术输血特点心血管手术约10%～20％患者发生凝血异常，约1%～5%的患者需要再次开胸止血，是用血量最大的手术种类！美国，每年心血管手术32万例，约45%～50%需输血，心血管手术患者用血量约占国家总血液供应量的15%中国，2013年心血管手术25万例，平均输血率70%～80%，占用大量血液资源心血管手术后出血原因分析CPB机械损伤，导致血小板数量减少、功能异常，出血纤溶系统激活，进而激活血小板，导致出血血液稀释和低温，凝血因子功能减低，出血肝素中和不足和鱼精蛋白过量大量输血（包括回收洗涤红细胞）抗凝药及抗血小板药物影响术前凝血消耗（主动脉夹层大量血栓）外科活动出血阜外医院多学科血液管理措施

—2009年建立临床输血三级管理制度：输血管理委员会，医务处，输血科组建医院血液管理团队，开展多科室协作，设立协调人输血理念：输血作为心外科医疗质量的考核指标之一制定输血指证和可行的血液保护操作规程制定评价指标和考核、奖励办法各病房手术平均用血量评价、单病种手术平均用血量评价定期公示，作为病房和病房主任评优的重要指标定期评估血液管理措施效果，改进和提高阜外心血管病医院外科系统节约用血操作规程

-阜外心血管病医院输血管理委员会输血指证具体的血液保护措施各科室（心外科、麻醉科、体外循环科、术后ICU和输血科）医护人员血液保护的职责评价、监督检查办法输用红细胞指征

－提高血液携氧能力血红蛋白<80g/L体外循环中血红蛋白<70g/L危重病人和年龄大于70岁者，血红蛋白<90g/L婴幼儿及术前紫绀患者除外输用FFP指征

－补充凝血因子⑴ 出血时，PT>正常1.5倍、或INR>1.6，APPT＞正常2倍⑵ 大量失血或大量输血后⑶ 血液回收洗涤成品血大于1500ml⑷ 紧急对抗华法令（5～8ml/kg）⑸ 肝素耐药者治疗（AT-III缺乏）⑹ 术后病人出血，在排除外科活动出血和肝素残余作用后，要求有PT、APTT或TEG结果支持。输用血小板指征血小板计数低于50×109/L，拟行心血管手术预计CPB时间较长（>6小时）、再次心脏手术、心脏移植手术、大血管手术及可能需要大量输血的病人，即使术前血小板计数和功能正常，亦需要准备血小板术中、术后发生难以控制渗血，并确定或高度怀疑血小板功能障碍者（如使用氯吡格雷，长时间CPB)弥漫性出血，TEG结果显示:MA值降低，血小板功能低下术前的血液保护措施减少失血，保护患者整体凝血功能（全局观念）减少出血的药物抗凝与拮抗的管理术中急性等容血液稀释（ANH）术中控制性降压患者体温等麻醉医师的血液保护措施预防应用合成抗纤溶药物(I-A)氨甲环酸-推荐用法：CPB手术，总剂量30mg/kg。10mg/kgCPB前静脉注射，10mg/kg加入CPB预充液中，10mg/kg持续静脉滴注至手术结束。非CPB手术，总剂量10-20mg/kg。术中持续输注。目前存在的问题！（恒速1g/h)麻醉医师的血液保护措施

血液保护药物（1）

去氨加压素（DDAVP，IIb-B）促进合成vWF和VIII因子，1h起效，持续约6小时预防和治疗CPB后血小板（粘附）功能异常建议未停抗血小板药和CPB时间超过140min的CABG患者常规应用（I-A,ISMICS专家共识）成人剂量每次15ug，停CPB前1小时(复温时)应用注意事项：给药速度快可引起低血压使用的麻醉大夫很少血液保护药物（2）重组活化凝血因子VII（rFVIIa，IIb-B）作用机制：1）形成TF-FVIIa复合物，启动并放大正常的凝血过程；2）在活化的血小板表面直接激活FX，加速和加强凝血酶爆发用于常规治疗无效、难以控制的非外科因素出血无选择应用未见减少出血和临床转归！血液保护药物（3）抗凝与拮抗的管理CPB手术肝素抗凝方案CPB中充分抗凝，能减少血小板和凝血因子消耗鱼精蛋白首次剂量1:0.5（肝素总用量），避免短时间大量鱼精蛋白抑制血小板功能，总量可达到1:1或更多。中和肝素是一个过程。从中和开始到术后6小时内，应随时评估是否存在肝素反跳，并及时补充鱼精蛋白体外循环医师的血液保护措施

CPB使用膜式氧合器和肝素涂抹技术缩小体外循环管路，减少预充量（I-A）改良超滤（I-A）逆向自体血预充(RAP)（IIb-B）CPB机器余血回输血液回收机（cell-saver）应用建议有输血风险的成人手术均使用（除外感染和恶性肿瘤患者）Skin-to-skinCPB后机器残存的余血，用500～1000ml生理盐水冲洗到血液回收机内，洗涤后回输回收洗涤的红细胞功能与体内的红细胞相同，

显著优于库存血阜外医院成人心脏手术血液回收机使用>90%术中其它血液保护措施动、静脉