医院感染相关流程图

院感相关流程医院感染散发病例监测流程医院感染漏报病例监测流程无菌手术切口甲级愈合率和感染率监测流程抗菌药物使用监测流程导管相关性血流感染监测流程外科手术部位感染监测流程门（急）诊预检分诊服务流程血液透析水喝透析液菌量检测流程内镜消毒效果监测流程医疗器械分类、清洗质控流程呼吸机及附件清洗与消毒流程新生儿医院感染监测流程医院感染管理质量控制流程医院感染知识培训流程多重耐药菌监测、报告、防控流程医院感染散发病例监测流程医院感染管理专职人员医院感染管理专职人员前瞻性监测目标性监测回顾性监测专职人员分区管理，常规巡视各管区，监测住院病例的情况根据工作需要对重点环节、重点部位、易感因素进行监测定期进入病案室，对全院的出院病例进行监测医院感染诊断疑似否是找主管医生循证，进行确诊。出院病例进入漏报病例监测流程住院病例填写医院感染病例登记表每月汇总，资料上报医院感染漏报病例监测流程医院感染管理专职人员医院感染管理专职人员院感染科提出整改意见医院感染管理科对整改意见进行评价查找漏报原因，完善医院感染管理控制措施确定漏报回顾性监测中发现的未上报的医院感染病例通知所在病区的医院感染监控员日常病例监测过程中发现超过规定时间未上报的医院感染病例告知主管医生，完善相关报表医院感染管理专职人员回顾性的定期监测医院感染管理专职人员回顾性的定期监测科室的医院感染监控人员报告日常监测不符合医院感染质量控制标准汇总资料，总结，计算无菌手术切口感染率针对初步判断，采取整改措施无菌手术切口愈合良好分析原因，总结，提出整改意见符合医院感染质量控制标准查找原因发生无菌切口感染追踪、评价、总结评价医院感染相关的举措合理性与科学性院感科会同科室医生院感染监控人员无菌手术切口愈合情况和感染发生的情况抗菌药物使用监测流程医院感染管理专职人员医院感染管理专职人员抗菌药物使用的适应症、用药级别、配伍、时限等是否合理（包括日常用药和围手术期用药）根据工作需要或者配合上级卫生行政部门的工作，对某类疾病抗菌药物使用情况进行监测定期进入病案室，对全院的出院病例的抗菌药物使用情况进行监测。专职人员分区管理，常规巡视各病区，监测住院病例抗菌药物使用情况。目标性监测回顾性监测前瞻性监测汇总资料、上报药剂科及院领导总结、整改、追踪指标不合格指标合格定期汇总，计算抗菌药物使用率等各项指标，完善相关报表评价整改情况探讨措施，进行整改查找不合理使用的原因和环节记录不合理项不合理合理导管相关性血流感染监测流程目标监测人群目标监测人群发热>38℃，寒颤和（或）低血压，儿童患者出现低体温，呼吸暂停或脉搏徐缓要求：1.手清洁：洗手和/或使用速干手消毒液2.抽血部位皮肤消毒3.血培养瓶口橡胶塞消毒4.采血量：每瓶10ml完善记录，汇总资料，反馈信息，提出整改，进行评价标本采样实验室提供培养结果，感染监控人员与临床医师根据结果进行判断责任护士每4h观察生命体征实验室送检室温放置不超过12h医生填写标本培养申请单在患者寒颤或发热时采血要求：1.保留导管：外周静脉血1份中心静脉血1份2.拔除导管：2份外周静脉血，取导管尖端5cm置有中心静脉导管>48h的ICU患者和携带中心静脉导管转出ICU<48h的患者同时采血培养标本至少两套，间隔5min外科手术部位感染监测流程术后随访术后随访30天（有移植物的手术随访1年）目标监测手术后人群住院期间无感染症状随访发热>38℃,切口局部肿胀、红肿、发热；有分泌物；切口疼痛或压痛；切口敷料有脓液、脓血渗透；术后24h后仍用抗生素；医生诊断切口感染排除切口感染完善记录，汇总资料，反馈信息，提出整改，进行评价怀疑感染医院就诊确诊感染实验室提供培养结果，院感专职人员与临床医师根据结果进行判断医生填写标本培养申请单，在患者寒颤或发热时采血标本采样和培养门（急）诊预检分诊服务流程就诊病人及其陪护人员就诊病人及其陪护人员普通门（急）诊就诊筛查门诊采取相应防护措施可疑突发传染病病人非病人请区级专家组会诊收住本院感染性疾病科或转往指定定点医院临床诊断突发传染病病人或确定诊断突发传染病病人疑似突发传染病或临床诊断突发传染病病人请院内专家组会诊排除突发传染性疾病就地单间隔离不能排除突发传染性疾病预检分诊不排除突发传染性疾病做各种相应检查（化验检查、拍胸片）（主治医师签字）（疫情报告、及时处置）血液透析水和透析液染菌量监测流程用两支无菌试管分别采取透析用水（在水进入血液透析机的位置收用两支无菌试管分别采取透析用水（在水进入血液透析机的位置收集标本）和透析液（在透析液进入透析器的位置收集标本）采样后立即送往实验室，用无菌吸管吸取采样后立即送往实验室，用无菌吸管吸取1ml待检样品，接种于灭菌平皿内，每一样品接种2个平皿平皿内加入平皿内加入45℃普通营养琼脂15~18ml，边倾注边摇匀待琼脂凝固后，置36±1℃恒温箱培养48h。计数菌落数（标准：透析用水和透析液的细菌菌落总数必须≤200cfu/ml并不得检出致病微生物）内镜消毒效果监测流程采样：用无菌注射器抽取采样：用无菌注射器抽取10ml缓冲液，采内镜的内腔面由内镜活检口入口注入缓冲液37℃培养48h后计算细菌总数（标准：细菌总数<20cfu/件）活菌计数：取0.5ml收集的缓冲液，加入直径9cm无菌平皿，倒入溶化的45~48℃的营养琼脂15~18ml，待凝固由活检口出口收集缓冲液注：采样时必须注意无菌操作及手卫生。医疗器械分类、清洗质控流程ABCDE操作者准备：洗手，穿清洁工作服评估：器械漂洗达到质量要求干燥方法：干燥柜、热风及自然干燥评价：按照质量要求进行器械清洗质量的检查操作者准备：穿防护衣，戴手套、必要时戴面罩评估：清洗质量达到要求，器械无污垢、血迹粗洗：打开器械关节及轴部，用常水在流动水中冲洗2-5分钟精洗：用流动的软水或纯化水、蒸馏水冲洗干净评价：水面无泡沫、器械表面光亮清洁操作者：穿防护衣，戴手套、面罩评估污染器械：器械结构、污染程度、污染种类（一般污染、确诊的感染性疾病）点数复核：按科室、器械种类或手术包，复核并登记分类放置合适的容器：一般器械、锐器、贵重精密、细小器械评价：器械分类符合要求、工作区域及时清洁消毒、干燥操作者准备：穿防护衣，戴手套、必要时戴面罩选择正确的辅助工具：超声清洗、高压水枪人工刷洗：正确的刷洗方法、合适的毛刷、水面下操作器械清洗：选择正确的清洗程序和清洗剂去污媒介：适合器械材质和污染的种类的去污媒介评价：目测或放大镜观察器械清洁质量达到质量要求操作者准备：穿防护衣，戴手套、必要时戴面罩器械消毒：选择正确器械转载架及清洗程序选择去污媒介种类：水、多酶、碱性、酸性清洗剂、除锈剂使用清洁剂方法：选择准确的浓度、水温、PH值和更换频率浸泡器械方法：器械浸于水面下，打开所有关节，管腔内注满清洗剂评价：浸泡全过程符合质量要求，器械清洁质量达到预期要求干燥漂洗清洗浸泡分类操作者准备：洗手，穿清洁工作服评估：器械漂洗达到质量要求干燥方法：干燥柜、热风及自然干燥评价：按照质量要求进行器械清洗质量的检查操作者准备：穿防护衣，戴手套、必要时戴面罩评估：清洗质量达到要求，器械无污垢、血迹粗洗：打开器械关节及轴部，用常水在流动水中冲洗2-5分钟精洗：用流动的软水或纯化水、蒸馏水冲洗干净评价：水面无泡沫、器械表面光亮清洁操作者：穿防护衣，戴手套、面罩评估污染器械：器械结构、污染程度、污染种类（一般污染、确诊的感染性疾病）点数复核：按科室、器械种类或手术包，复核并登记分类放置合适的容器：一般器械、锐器、贵重精密、细小器械评价：器械分类符合要求、工作区域及时清洁消毒、干燥操作者准备：穿防护衣，戴手套、必要时戴面罩选择正确的辅助工具：超声清洗、高压水枪人工刷洗：正确的刷洗方法、合适的毛刷、水面下操作器械清洗：选择正确的清洗程序和清洗剂去污媒介：适合器械材质和污染的种类的去污媒介评价：目测或放大镜观察器械清洁质量达到质量要求操作者准备：穿防护衣，戴手套、必要时戴面罩器械消毒：选择正确器械转载架及清洗程序选择去污媒介种类：水、多酶、碱性、酸性清洗剂、除锈剂使用清洁剂方法：选择准确的浓度、水温、PH值和更换频率浸泡器械方法：器械浸于水面下，打开所有关节，管腔内注满清洗剂评价：浸泡全过程符合质量要求，器械清洁质量达到预期要求干燥漂洗清洗浸泡分类呼吸机及附件清洗与消毒流程ABCD卸机呼吸机及附件定期更换专门的呼吸机维护人员定期保养用呼吸机管路消毒机定期消毒，并按照医院规定做好登记纯净水冲洗湿化器的电器加热75%医用酒精棉球擦拭可拆卸的流量传感器空气过滤器干燥后放回原处常水清洗空气过滤网其它特殊部件内部气路每周清洗两次外置气路每位患者使用结束后的呼吸机保持清洁，湿润纱布每天擦拭75%酒精擦拭:：1、外表面有明显污物时2、病房内有耐药菌暴发流行时3、每一位患者呼吸机使用结束后终末消毒（由经过培训的专人负责清洗、消毒）外表面卸机呼吸机及附件定期更换专门的呼吸机维护人员定期保养用呼吸机管路消毒机定期消毒，并按照医院规定做好登记纯净水冲洗湿化器的电器加热75%医用酒精棉球擦拭可拆卸的流量传感器空气过滤器干燥后放回原处常水清洗空气过滤网其它特殊部件内部气路每周清洗两次外置气路每位患者使用结束后的呼吸机保持清洁，湿润纱布每天擦拭75%酒精擦拭:：1、外表面有明显污物时2、病房内有耐药菌暴发流行时3、每一位患者呼吸机使用结束后终末消毒（由经过培训的专人负责清洗、消毒）外表面组装、调试、储存备用软化水冲洗干燥后备用更换无菌手套取出消毒液浸泡消毒常水冲洗碱性清洗剂或含酶液浸泡专用刷清洗检查管道内有无污物拆开管道的各连接部位穿戴好必要的防护用品由消毒供应中心集中清洗、消毒组装、调试、储存备用软化水冲洗干燥后备用更换无菌手套取出消毒液浸泡消毒常水冲洗碱性清洗剂或含酶液浸泡专用刷清洗检查管道内有无污物拆开管道的各连接部位穿戴好必要的防护用品由消毒供应中心集中清洗、消毒新生儿医院感染监测流程ABCD主管医生通知院感科专职人员，填写培养申请单，医生根据感染情况采集微生物标本及时送检，微生物实验室提供培养结果。是否存在感染征象，特别是呼吸机相关性肺炎。若发生以上疑似情况1、所有住在新生儿室和转出新生儿室＜48h的新生儿2、指定人员填新生儿日志主管医生通知院感科专职人员，填写培养申请单，医生根据感染情况采集微生物标本及时送检，微生物实验室提供培养结果。是否存在感染征象，特别是呼吸机相关性肺炎。若发生以上疑似情况1、所有住在新生儿室和转出新生儿室＜48h的新生儿2、指定人员填新生儿日志1、每天由院感科专职人员记录数据并核对数据进行整理。2、定期与科室进行交流，提出合理建议及整改措施院感科专职人员到新生儿室收集登记数据，同时观察与感染有关的危险因素，根据病程记录、护理记录和培养结果判断是否医院感染1、每天由院感科专职人员记录数据并核对数据进行整理。2、定期与科室进行交流，提出合理建议及整改措施院感科专职人员到新生儿室收集登记数据，同时观察与感染有关的危险因素，根据病程记录、护理记录和培养结果判断是否医院感染医院感染管理质量控制流程医院感染管理质量控制流程AB医院感染目标性监测耐药菌监测抗生素使用监测感染病例监测消毒灭菌效果监测环境卫生学监测依据医院感染管理相关政策、制度、质量标准工作计划质量监督考核评估执行措施结构反馈持续改进制定制度、操作流程协助感染流行病学调查突发公共卫生事件职业防护无菌手术切口医院感染漏报率医院感染发生率消毒隔离参与抗菌药物管理建筑布局流程重点部门感控管理耐药菌感控管理医疗器械不良事件管理一次性无菌医疗用品管理消毒药械管理医疗废物管理院感知识培训院感科研工作院感科医院感染目标性监测耐药菌监测抗生素使用监测感染病例监测消毒灭菌效果监测环境卫生学监测依据医院感染管理相关政策、制度、质量标准工作计划质量监督考核评估执行措施结构反馈持续改进制定制度、操作流程协助感染流行病学调查突发公共卫生事件职业防护无菌手术切口医院感染漏报率医院感染发生率消毒隔离参与抗菌药物管理建筑布局流程重点部门感控管理耐药菌感控管理医疗器械不良事件管理一次性无菌医疗用品管理消毒药械管理医疗废物管理院感知识培训院感科研工作院感科主管副院长主管副院长医院感染知识培训流程新来院职工新来院职工进修生在职职工岗前培训接受医院感染相关知识培训相关知识培训制定每年的培训内容考试成绩备案全员性医院感染相关知识培训，（大课）2次/年医院感染管理科对重点人群、重点科室不定期轮训每季度院感简报一期定期检查考核院感专职人员参加短期培训班，接受医院感染培训考试取证持证上岗多重耐药菌监测、报告、防控流程高危患者病原学监测（应用广谱抗菌药物、曾住ICU、手术切口感染、各种置管合并感染等）高危患者病原学监测（应用广谱抗菌药物、曾住ICU、手术切口感染、各种置管合并感染等）细菌室发现MDRO，立即报告科室（有记录，化验单注明细菌室发现MDRO，立即报告科室（有记录，化验单注明“多重耐药菌”）科室按照非感染患者处理主管医师核实按照非感染患者处理主管医