医保工作考核评估表

县基本医疗保险定点医疗机构考核评分表,,,,,

项目,考核内容和要求,分值,考核评分办法,得分,备注

组织管理（170分）,悬挂基本医疗保险定点医疗机构标志牌。,5,未按要求悬挂统一制式标志牌的不得分；不规范的扣2分；利用基本医疗保险定点标志牌（标识、资质）,,

,,,进行商业宣传的除本项不得分外，另扣10分，并视其情节轻重予以暂停结算、暂停协议等处理，对已支付的违规费用予以追回，同时根据具体情况进行扣减或行政处罚。,,

,设置固定的基本医疗保险政策宣传栏。,5,未设置的不得分；宣传内容缺失的每1项扣2分，扣完为止。,,

,设置举报箱，公布咨询与投诉电话。,5,现场检查。未设置的不得分；内容不全的、信息错误的每1项扣2分，扣完为止。,,

,有一名院级领导分管医疗保险工作。,5,现场检查。要求有岗位分工、职责规定等文件资料。无相关佐证资料的此项不得分。,,

,党建工作与业务工作、医保工作深度融合。,5,现场检查。要求有组织领导工、职责规定、会议记录等文件资料。无相关佐证资料的此项不得分。,,

,"成立医保科,并根据工作需要配备专职人员。",5,现场检查。要求有岗位分工、职责规定等文件资料。无相关佐证资料的此项不得分。,,

,医保科工作场地、办公设施落实到位。,5,现场检查。要求有专门的基本医保经办场地、窗口、电脑、打印机等，且场地排布、设施建设符合医保业务经办需求。不符合要求的每项扣2分，扣完为止。,,

,制定与医保政策配套的内部管理制度、工作制度、学习制度等。,5,现场检查有关资料。无相关资料的、制度未落实到日常工作的此项不得分；项目不全的每项扣2分，扣完为止。,,

,医保管理人员职责分工明确。,5,现场检查有关资料。无相关佐证资料的此项不得分。,,

组织管理（170分）,"定期组织医务人员学习基本医疗保险政策,采取各种形式宣传基本医疗保险政策。",10,"查看有关学习资料,现场随机抽查、提问工作人员。没有学习资料的扣2分，工作人员业务不熟的扣3分，扣完为止。",,

,医保工作有年初工作计划、阶段性工作总结、信息通报等相关资料。,10,现场检查有关资料，每缺1项资料扣2分，扣完为止。,,

,对日常工作中查处的冒名顶替住院、因意外伤害等其他原因拒付费用有文字记录。,10,现场检查有关资料，无相关记录每项扣2分，扣完为止。,,

,有科室/医务人员执行医保政策检查管理记录台帐。,10,现场检查有关资料，无相关记录扣2分，扣完为止。,,

,对医院医保工作中突出问题及原因进行分析，并制定整改措施、及时进行整改。,20,现场检查有关资料，无总体安排的此项不得分；结合平时工作打分占5分；相关资料占15分，无相关记录的每项扣2分，扣完为止。,,

,对群众投诉的问题进行调查核实，并有记录及处理结果。,15,现场检查有关资料，结合日常管理打分。全年无群众投诉、信访和上级交办记录的不扣分；,,

,,,有群众投诉、信访和上级交办记录的，每1次（例）扣5分；医院方面未建立信访、投诉登记薄的扣2分；无相关处理记录的扣5分，实行倒扣制。,,

,设立医保患者挂号、结算等窗口。,10,现场检查有关资料。要求定点医疗机构有服务窗口和管理制度、服务规范。无相关设施、制度的不得分；相关设施、制度不健全的，每项扣2分，扣完为止。,,

,"按要求参加医保部门、医疗保险经办机构通知的各种会议，及时报送各类报表、文件、资料,每月报送医保工作信息2篇。",20,重点考核领导及经办人员对医保工作的配合支持，结合平时工作打分，按通知要求不参加会议1次扣2分，不按时报送报表、文件、资料、工作信息1次扣2分，扣完为止。,,

,加强对辖区内定点机构的业务指导和监督管理,20,现场检查有关资料，无总体安排的此项不得分；结合平时工作打分占5分；相关资料占5分，无相关记录的每项扣2分；每月门诊报销审核占10分，资料不全的每项扣2分，扣完为止。,,

政策落实(210分),全面落实基本医疗保险、生育保险、医疗救助、大病保险、医保扶贫等保障政策。,30,现场检查相关政策文件和工作安排记录，结合日常工作开展情况和资料完整程度，每项政策落实不到位、政策文件不全的扣5分，扣完为止。,,

,严格执行医疗服务协议规定的定额标准、住院人次控制指标，例均住院费用、住院人次控制在协议规定标准之内。,30,例均住院费用超过协议规定的此项不得分；住院人次每超过协议规定1个百分点扣3分，扣完为止。,,

,严格执行价格管理、收费标准，不得自立收费项目，不得超标收费、分解收费和比照收费。,20,现场检查有关资料与日常监管相结合，有1次（例）违规者此项不得分。,,

,县、乡医疗机构住院患者自费药品费用分别控制在10%、5%以内。,10,现场抽查有关资料与日常监管相结合，每违规1例扣2分，实行倒扣制。,,

,及时更新公布公示检查、治疗、药品收费标准。,10,现场检查公示情况，公示内容不全每项扣2分；公示不及时每次扣2分；无公示此项不得分。,,

,及时向参保患者提供每日费用清单，出院时提供住院费用总清单。,10,现场检查与问卷调查相结合，每违规1例扣1分，实行倒扣制。,,

,按规定的结算方式及时向医保经办机构报送参保患者费用明细表，项目完整准确。,20,结合平时工作打分，每违规1次（例）扣2分，扣完为止。,,

,认真做好参保职工、居民门诊特殊病种、门诊“两病”和治疗项目的审核审批工作。,10,现场检查，结合日常审核，每发现有1例违规的扣2分。实行倒扣制。,,

,严格执行药品招标采购制度和医疗收费价格，库存药品合格、安全有效。,20,现场检查药品购销存系统，抽查价格执行和库存情况，发现有1例违规行为的或过期药品的，此项不得分。,,

,药品供应充足，药品目录内甲、乙类药品备药率达到85%以上。,20,现场抽查，达到85%以上得20分，85%以下得10分。,,

,合理使用抗菌药品，抗菌药品费占总费用的比例符合卫健行政部门要求。,10,参考卫健行政部门有关规定打分。,,

,按照平政发〔2019〕35号文件精神，严格执行转诊转院制度,20,现场检查转诊记录和报销系统，每发现1例违规情况扣2分，扣完为止。,,

"基金使用管理（410

分）",公开医保患者就医流程。,5,现场检查有关资料，资料不全的不得分。,,

,医保病人入院后，医保科应及时、完整、准确地将其信息记录，并上传到医保结算系统。,5,现场检查有关资料，并结合平时掌握情况打分。,,

,住院患者在床率必须达到100%。,10,结合日常监管和现场检查，每发现违规1例扣2分，实行倒扣制。,,

,医保科对住院病人严格进行身份核对，参保职工、居民就诊住院时应进行身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院，严禁挂床住院、分解住院。,40,1.发现冒名住院、挂床住院的，此项不得分。2.现场检查医保科工作记录，对住院病人进行抽查，记录不全的每例扣2分；有分解住院每1例扣2分，实行倒扣制。,,

,严禁向参保患者转嫁医保经办机构拒付的违法违规违约资金。,20,"现场检查,结合问卷调查，每违规1例扣2分，实行倒扣制。",,

,结算账单与实际发生费用一致，不得串换记账，不搭车多记多收。,20,现场检查结合问卷调查，每违规1例扣2分，实行倒扣制。,,

,不得将自费药品替换甲、乙类药品进行报销。,30,现场检查，出现违规此项不得分;每违规1例扣5分，实行倒扣制。,,

,严禁伪造医疗费用单据、处方、病历等医疗文书，将虚假费用纳入基本医疗保险报销范围。,50,现场检查，结合平时审核情况，有1项违规者不得分。,,

,是否存在住院期间门诊购药、门诊检查情况。,20,现场检查与问卷调查相结合，每发现1例扣2分，实行倒扣制。,,

,是否执行出院带药规定：急性疾病限3天量，慢性疾病限7天量，最长不超过2周量。,20,现场检查有关资料，每发现违规1例扣2分，实行倒扣制。,,

,医疗文书书写规范，病历记录及时、准确、完整，无伪造、涂改情况。,20,"现场检查有关资料,每发现违规1例扣2分，实行倒扣制。",,

,检查、治疗和用药与病情相符，与医嘱记录、收费相符，住院日期与用药量一致。,20,"现场检查有关资料,每发现不合格1例扣2分，实行倒扣制。",,

"基金使用管理（410

分）",医保病人住院管理做到床头牌、病历记载、网络信息三者一致。,20,现场检查，标识不清、三者不一致者每人次扣2分，扣完为止。,,

,门诊特殊慢性病和“两病”报销程序、处方、病历书写规范。,20,"现场检查与日常审核相结合,每发现不合格1例扣2分，扣完为止。",,

,严格执行医保三项目录“”，是否存在重复检查、重复治疗、过度医疗、重复用药、超范围用药等违规情况。,50,现场抽查与日常审核相结合，每违规1例扣2分，实行倒扣制。,,

,按规定完整保存病历。,10,现场检查，每发现不合格1例扣2分，实行倒扣制。,,

,按规定程序为病人办理转诊、转院手续。,10,现场检查与问卷调查、日常经办相结合，每发现违规1例扣2分，扣完为止。,,

,按规定建立基金管理制度，设立基金专账，程序规范，严禁截留、挪用所属机构垫付基金和患者报销基金。,20,现场检查与问卷调查、日常经办相结合，每发现违规1例扣2分，扣完为止。,,

,积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并如实提供需要查阅的医疗档案及有关资料。,10,结合平时工作打分，每违规1次扣2分。,,

,是否落实新冠肺炎疫情防控医疗保障政策，设立基金专账，预拨基金是否使用规范。,10,现场查看基金专账及相关病历资料，每发现违规1例扣2分，扣完为止。,,

医保扶贫（80）,按规定设立专责小组和医保扶贫办公室。按照党委政府和医保局工作安排部署，及时召开会议制定工作方案并实施。,20,考核对医保扶贫工作的重视程度，是否将该项工作列入院党支部重要工作日程，以查看文件资料、会议记录为主，缺一次扣2分。,,

,按照结对帮扶机制要求落实了帮扶责任及帮扶责任人，对村级医保扶贫工作进行指导帮扶。,10,现场检查与问卷调查、日常督查相结合，每发现违规1例扣2分，扣完为止。,,

,按要求全面落实基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结报和“先诊疗后付费”政策，积极配合开展医保扶贫工作。,20,现场检查是否设立“一站式”窗口，结合问卷调查，参考投诉情况及平时掌握情况，每发现1例违规行为扣5分（特殊情况不在此列）。,,

,按照医保扶贫政策要求，全面落实“全参保、全资助、全报销（政策范围内）”。,20,现场检查有关资料，并结合平时掌握情况，每发现一例政策未执行到位的扣2分，实行倒扣制。,,

,医保扶贫资料齐全，规范存档，能按时上报各种表册和日常工作完成进展情况,10,现场检查相关资料，结合平时工作督查情况，凡是资料不齐全、数据不准确、上报不及的，每出现一次扣2分。,,

信息系统建设(130分),建成全国联网的异地结算系统，实现异地参保人员住院直接结算，平凉市域内人员持卡门诊正常刷卡购药。,20,"实现异地住院结算的不扣分；不能进行异地结算的,此项不得分；阻扰异地备案病人直接结算的每例扣5分，实行倒扣制。（乡级医疗机构此项分值列入村级监管考核范畴）",,

,县、乡、村定点医疗机构全部安装“三合一”读卡器，按政策要求10月20日全面启用社保卡结算报销费用。,20,"现场检查与问卷调查，发现设备未安装到位、不能进行社保卡结算的,此项不得分。",,

,定期维护医保网络系统，保证系统正常运行。能及时排除系统故障，有应急措施，保证系统正常运行。,10,结合平时工作打分。,,

,在医保专网内结算有关费用。,30,结合平时工作，未达到要求的此项不得分。,,

,按期完成三大目录对