食管癌护理查房课件

胸中段食管癌护理查房食管癌护理查房主要内容病史汇报护理体检辅助检查护理诊断及措施1234食管癌护理查房病史汇报

简要病史：39床，汪龙珠，女，71岁术前简要病史12月17日1月9日1月13日1月19日术后1月21日因“进食时胸骨后疼痛1年余”入院临时起搏器植入术01月13日在全麻下行胸腹腔镜联合下中段食管癌根治术，术后予呼吸机辅助呼吸、予一级护理、禁食水、抗炎、护胃、化痰、营养支持等治疗

患者术后留置气管插管、胸腔引流管，纵隔引流管、胃管、鼻肠管、导尿管、深静脉导管，管道滑脱评分18分，自理能力评分10分，braden评分13分，于1月14日停呼吸机辅助呼吸，并拔除临时心脏起搏器，拔除气管插管。1月15日停监护，搬回病房。

患者1月18日，24小时胸液为淡血性800ml，胸液乳糜定性阳性，给予生长抑素应用。食管癌护理查房病史汇报患者于1月21日主诉胸闷不适，医嘱予心电血压氧饱和度监护，于左侧第9肋间胸腔穿刺抽出650ml淡黄色液体，并拔除鼻肠管，1月22日患者胸腔、纵隔引流管均引流出血性液体。1月24日内镜下重置鼻肠管。患者于1月26日再次出现胸闷气喘不适，给予监护，听诊双肺呼吸音粗，给予西地兰，速尿应用，记24小时出入量。现患者神志清楚，精神差，全身皮肤凹陷性水肿，继续给予抗炎、护胃、营养支持治疗。食管癌护理查房护理体检生命体征：T36.3℃P63次/分R19次/分BP144/67mmHg神志清楚，精神差，贫血貌，自主体位，配合查体。四肢肌力肌张力正常，全省皮肤凹陷性水肿，右侧腰背部淤紫。听诊心律律齐，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。食管癌护理查房辅助检查术前：各血标本指标无明显异常CT：中段食道壁增厚，左肺多发可疑结节，考虑炎症可能心脏彩超：左心偏大，左舒张功能降低，主动脉返流心电图：窦性心动过缓上消化道造影：中段食管病变，慢性胃炎食管癌护理查房辅助检查术后：1.16血常规示：RBC2.47×1012/LHGB83g/LWBC11.7×109/L生化示：ALB26.7g/LNA111mmol/L1.19胸液乳糜定性：阳性1.22ALB19.8g/L，NA129mmol/L1.25ALB24.2g/L胸片：1.14右上肺复张略差1.21左侧胸腔大量积液病理：1.16（中段）食管中分化鳞状细胞癌食管癌护理查房主要护理诊断术前：一、自理能力下降潜在并发症：皮下血肿、心律失常术后：一、清理呼吸道无效二、清理呼吸道低效三、有管道引流失效的危险四、恐惧五、舒适度的改变：疼痛六、营养失调低于机体需要量七、皮肤完整性受损的危险：八、有泌尿系统感染的危险九、预感性悲哀潜在并发症：出血、肺不张、感染、吻合口瘘、乳糜胸、电解质紊乱食管癌护理查房护理诊断及措施（术前）一、自理能力下降：与医源性限制有关护理目标：患者的基本需求能满足护理措施：1、四送到床头满足患者的基本生活需求2、保持床单位清洁干燥评价：1.10能满足患者的基本需求1.11患者生活自理停此护理诊断食管癌护理查房护理诊断及措施潜在并发症：皮下血肿目标：及时发现有无并发症，及时遵医嘱给予处理预防措施：1、遵医嘱予盐袋压迫穿刺处6小时。2、穿刺侧肢体制动24小时3、密切观察穿刺处辅料有无渗血渗液及足背动脉搏动情况评价：患者未出现皮下血肿。食管癌护理查房护理诊断及措施潜在并发症：心律失常目标：一旦患者发生心律失常，积极遵医嘱处理预防措施：1、遵医嘱给予监护2、听诊心律、倾听患者主诉3、发生心律失常、配合医生积极抢救。评价：患者未出现心律失常食管癌护理查房护理诊断及措施（术后）一、清理呼吸道无效：与气管插管呼吸机辅助通气有关护理目标：及时清理呼吸道分泌物保持呼吸道通畅护理措施：1、听诊呼吸音确定气管插管通畅2、密切观察呼吸机湿化罐工作是否正常，保证温化湿化气道有效3、定时给与湿化气道，按需给予吸痰评价：1.14患者呼吸道通畅，SPO298%-99%拔除气管插管，停此护理诊断食管癌护理查房护理诊断及措施二、、清理呼吸道低效：与痰液粘稠，患者无力咳嗽有关护理目标：患者能自行咳出痰液，呼吸道通畅护理措施：1、q2h定时予翻身拍背，指导患者的有效咳嗽2、静脉应用化痰药3、雾化吸入评价：1.15患者自行咳痰，呼吸道通畅1.20患者自行咳痰，呼吸道通畅1.25患者自行咳痰，呼吸道通畅

食管癌护理查房护理诊断及措施三、有管道引流失效的危险：与引流不畅有关护理目标：各引流管引流通畅护理措施：1、正确安装各引流管引流装置，给予妥善固定2、密切观察各引流管引流的颜色、性状及量3、定时挤压引流管，防止堵塞4、告知患者及家属引流的注意事项，防止引流扭曲，挤压而导致引流失效评价：1.15患者各引流管引流通畅1.19患者各引流管引流通畅1.25患者各引流管引流通畅食管癌护理查房护理诊断及措施四、恐惧：与气管插管机械吸痰有关护理目标：患者心理接受并配合操作护理措施：1、定时湿化气道，按需给予吸痰2、吸痰前与患者沟通，告知吸痰的必要性给予心理支持3、吸痰时动作轻柔评价：1.13患者能积极配合吸痰操作1.14拔除气管插管，停此护理诊断食管癌护理查房护理诊断及措施五、舒适度的改变：疼痛与手术切口有关护理目标：患者疼痛减轻护理措施：1、保持镇痛泵输入通畅2、及时评估患者的疼痛程度，遵医嘱应用止痛药物3、给予患者舒适的体位4、给予心理疏导，分散患者注意力评价：1.15遵医嘱用药后，患者疼痛基本能减轻1.19遵医嘱用药后，患者疼痛基本能减轻1.25患者未再诉明显疼痛不适，停此护理诊断食管癌护理查房护理诊断及措施六、营养失调低于机体需要量：与患者术后禁食水有关摄入量少，消耗量大有关护理目标：患者营养状况能得到改善护理措施：1、遵医嘱给予静脉补充营养2、术后第二日遵医嘱给予生理盐水鼻饲，刺激肠道蠕动，再予能全力，百普力能营养制剂鼻饲，中间加入米粉、蛋白粉的摄入等3、密切观察患者血常规及生化等指标的动态指标，了解患者机体状态食管癌护理查房4、患者能下床活动时，监测患者体重变化5、观察患者的皮肤弹性及色泽评价：1.16血常规示：RBC2.47×1012HGB83g/L生化示：ALB26.7g/L遵医嘱给予红细胞、血浆及人血白蛋白的输入1.19患者四肢末梢及腰背部水肿明显，人血白蛋白10gqd静脉输入，胸液乳糜定性阳性予卡文静脉补充营养，应用生长抑素抑制胸液形成，减轻营养物质的流失。1.22复查ALB19.8g/L，遵医嘱予血浆、红细胞应用1.25蛋白复查ALB24.2g/L，皮肤水肿较前无明显好转

食管癌护理查房护理诊断及措施七、皮肤完整性受损的危险：与患者长时间卧床有关护理目标：患者皮肤完整1、应用气垫床治疗，braden评分13分，并动态评估2、床头抬高30度3、指导患者床上活动4、加强营养摄入评价：1.15患者皮肤完整1.19患者皮肤完整，腰背部皮肤青紫，皮肤水肿1.25患者皮肤完整，青紫较前改善，水肿无好转食管癌护理查房护理诊断及措施八、有泌尿系统感染的危险：与留置导尿有关护理目标：患者住院期间无泌尿系感染护理措施：1、会阴擦洗bid2、妥善固定，尿袋应低于耻骨联合处3、观察尿量的颜色及性状评价：1.15患者未出现泌尿系统感染1.19患者未出现泌尿系感染1.27患者尿管拔除，停此护理诊断食管癌护理查房护理诊断及措施九、预感性悲哀：与患者担心疾病预后有关护理目标：患者情绪平稳，积极配合治疗护理措施：1、告知患者疾病的相关知识以及配合治疗的必要性2、给予心理疏导3、分散患者注意力评价：1.23患者能积极配合治疗1.25患者能积极配合治疗食管癌护理查房护理诊断及措施十、体液过多的危险与患者蛋白低导致体内胶体渗透压下降引起水肿有关护理目标：减轻患者水肿护理措施：1、限制钠盐的摄入2、遵医嘱予补充蛋白3、遵医嘱应用利尿剂，准确记录患者的出入量评价：1.22患者水肿未能减轻，遵医嘱予血浆应用1.25患者水肿未能减轻，遵医嘱予血浆应用食管癌护理查房护理诊断及措施潜在并发症：（一）出血目标：患者有出血及时发现，遵医嘱积极给予用药处理。预防措施：1、密切观察患者的生命体征2、保持各引流管引流通畅，密切观察引流液的颜色性状量，及时汇报医生。3、一旦发现出血，立即汇报医生，遵医嘱给予积极处理评价：1.22患者纵隔及胸腔出血，量约70ml，立即汇报医生，积极给予处理。食管癌护理查房潜在并发症：（二）肺不张预防措施：1、患者拔除气管插管后，定时给予拍背助咳。2、复查胸片，观察患者肺复张情况评价：1.14胸片示：右上肺复张略差1.21胸片示：左侧胸腔大量积液食管癌护理查房潜在并发症：（三）感染预防措施：1、无菌技术操作2、监测患者体温，及时发现患者有无感染的征象3、观察患者胸液的颜色及性状，有无浑浊4、观察患者血指标5、遵医嘱按时按量用药食管癌护理查房潜在并发症：（四）吻合口瘘预防措施：1、密切观察患者病情，有无呼吸困难、发热、胸腔积液等2、保持胃