全胰腺切除与胰体尾部切除术后血糖特点

全胰腺切除和胰体尾部切除术后血糖特点及控制

肝胆胰外科张勇目录12全胰腺切除术后血糖特点及治疗的研究进展AdvancesinGlycemicCharacteristics，andTreatmentforPatientsUndergoingTotalPancreatectomy胰体尾切除术后血糖特点及治疗AdvancesinGlycemicCharacteristics，andTreatmentfor

PatientsUndergoingPancreaticbodytailresection目录1全胰腺切除术后血糖特点及治疗的研究进展AdvancesinGlycemicCharacteristics，andTreatmentforPatientsUndergoingTotalPancreatectomy

胰源性糖尿病为“特殊类型糖尿病”中的一个亚型，2010年美国糖尿病协会将其单独分类为3C型糖尿病。本病指既往无糖尿病史，由于先天性或获得性胰腺疾病所导致的糖代谢异常并达到糖尿病诊断标准的一类疾病(符合1999年国际卫生组织糖尿病诊断标准:出现糖尿病症状，随机血糖≥11.1mmol/L;或空腹血糖≥7.0mmol/L;或糖耐量试验中服糖后2h血糖≥11.1mmol/L)。胰源性糖尿病1

胰源性糖尿病病因较多，全胰腺切除术引起的胰源性糖尿病具有其独特性。既往研究提示25%全胰腺切除术后患者血糖波动大、难控制，可出现阶段性的高低血糖交替，主要发生在围术期及胃肠功能尚未恢复时。

围术期以高血糖为主，渡过手术应激期、脱离肠外营养后以反复发生低血糖为主。全胰腺切除术后血糖1特点

Okabayashi

等研究提示在应用极大剂量胰岛素的情况下(107～300IU/日)，术后4～6h血糖仍可升至11.1mmol/L，持续18h左右，逐渐降至8.3mmol/L。周迎等回顾32年行全胰腺切除术的21例患者，血糖最高29.06mmol/L，最低1.52mmol/L，67%患者出院前平均1个月内发生13次低血糖;Ｒoberts

等研究提示72%全胰腺切除术患者术后随访1年内平均每月发生14次低血糖;

Epelboym

等研究显示全胰腺切除术后随访9个月患者平均每月发生低血糖16次，与部分切除术患者(仅为2次)相比明显增多，但长期随访(通常2年以上)，全胰腺切除术患者血糖总体控制较好，低血糖仍有发生，但频率较前减少。全胰腺切除术后血糖1特点1胰腺β细胞缺乏胃肠道激素分泌紊乱手术应激过量营养物质补充胰源性糖尿病血糖波动机制高血糖机制1外分泌功能严重受损胰腺α细胞缺乏输入过量外源性胰岛素胰岛素敏感性增加NewDisplay胃肠道功能恢复较慢Battery胃肠道激素分泌紊乱胰源性糖尿病血糖波动机制低血糖机制1急性并发症慢性并发症全胰腺切除术后血糖异常导致并发症

Landoni

等随访10年全胰腺切除术后患者，无人因糖尿病酮症酸中毒入院。Watanabe等研究提示仅有2%患者发生糖尿病酮症酸中毒。原因可能为，由于全胰腺切除术后体内缺乏胰高血糖素，脂肪分解减少，酮体生成减少;且此类患者大多营养不良、脂肪储备较少，当体内胰岛素绝对或相对不足时，可供分解的脂肪少，因此较少发生糖尿病酮症或酮症酸中毒。微血管并发症视网膜病变肾脏病变

Eshuis

等推荐对胰腺切除患者，围术期血糖低于目标范围(7.8mmol/L)，以减少术后并发症。临床广泛应用胰岛素，除可有效迅速降糖外，亦是重要的抗炎、抗氧化因子。我国围术期主要采用静脉输液同时泵入胰岛素，通过监测指血血糖，每3～4小时调节胰岛素输入量，但血糖控制不佳，研究观察随机血糖＞8.3mmol/L的患者占45%。

Okabayashi

等研究提示在重症监护室应用闭环胰岛素泵(人工胰岛-STG22，日本东京NIKKISO公司生产)，术后6h内血糖可降至目标范围(4.4～6.1mmol/L)，与常规强化皮下胰岛素治疗进行对比，更能有效改善血糖。脱离肠外营养后我国主要采用小剂量四针强化胰岛素皮下注射降糖治疗(三餐前短效或速效胰岛素，睡前长效胰岛素，每日总剂量约为正常人所需一半以下)，但仍不能避免低血糖发生。治疗上不建议使用二甲双胍，因此类药物抑制肝脏糖异生，可增加外周组织糖分解，造成低血糖。全胰腺切除术后血糖1治疗国外近10年主要采用的诊治方法及进展:(1)部分患者餐前可进食单糖或延缓胰岛素注射;(2)胰高血糖素:应用生理剂量胰高血糖素，与一定剂量胰岛素相配合，可增加氨基酸和脂肪糖异生及碳水化合物的利用，有效减少低血糖发生。当发生低血糖时，推荐肌注一定剂量胰高血糖素;(3)胰多肽:通过增加肝糖原合成相关酶的敏感性，以减少胰岛素需求;全胰腺切除术后血糖1治疗(4)连续血糖监测:该仪器由皮下插入电极，感受葡萄糖氧化分解的酶解变化(通过组织液葡萄糖-氧化酶感应器等)，监测组织液中的葡萄糖浓度。但由于组织液和血液中葡萄糖水平有5～15min的延迟，需要通过多次指血血糖(如三餐前血糖)、同时使用多个感应器进行校正。连续血糖监测可通过设置低血糖报警阈值，及时发现低血糖，以进行干预;(5)闭环胰岛素泵:又称人工胰岛，由皮下胰岛素泵、连续血糖监测、计算控制程序等组成。根据血糖情况，通过各种不同的计算控制程序智能调整胰岛素泵速，目前已进行近10年的试验研究。全胰腺切除术后血糖1治疗目录2胰体尾切除术后血糖特点及治疗的研究进展AdvancesinGlycemicCharacteristics，andTreatmentfor

PatientsUndergoingPancreaticbodytailresection

北京协和医院胰体尾切除病例数据库中２００４－０１－０１至２０１６－０２－１３期间共５４８例患者因胰腺良性及低度恶性肿瘤行胰体尾切除术，排除术前确诊糖尿病５３例，多发神经内分泌肿瘤１０例。入组病例４８５例。

胰体尾切除术后６月新发糖尿病发生率９．４％，术后１年发生率为１５％，术后２年发生率为１８．５％，术后３年发生率为２２．５％，术后５年发生率为２６．９％，术后１０年发生率为４３．５％；术后新发糖尿病的中位发生时间为９．４１月。胰体尾切除术后2

胰体尾切除术后2对于胰腺切除术后新发糖尿病，Ｋｗｏｎ等研究了２２９例行胰腺切除的患者，发现胰体尾切除术病例中新发糖尿病的比例最高（３０．５％），其次为保留幽门的胰十二指肠切除术（１８．６％），再次为胰腺节段切除病例（１１．８％），胰十二指肠切除术后糖尿病发生的概率最低为４．２％；并且筛选出高胰腺切除比例（＞３５．６％），高ＢＭＩ和高龄作为新发糖尿病的危险因素。胰体尾切除术后新发糖尿病的比例最高，这可能与胰腺中胰岛的分布相关。通常胰岛以胰尾部分布最多，体部次之，头部较少。胰体尾切除术后2本研究首次在大型临床队列研究中证实，胰体尾切除手术时脾脏保留有利于降低病人术后糖尿病发生风险。此前曾