流行病学知识点二

病因与病因推断CausationandCausalInference

病因的概念

ConceptsofDiseaseCauses

■一、病因的定义DefinitionofDiseaseCauses

任何一种疾病发生都有其相应的致病因素，即病因(causeofdisease疾病的种类不同，病因的种类亦不

同，如传染性疾病，其病因相对简单；而有些疾病，如慢性非传染病，其病因复杂而且绝大多数疾病的病

因尚不完全明确。因此研究病因尤其是研究慢性非传染病的病因，已成为当今医学界的重要内容。也是流

行病学研究的重点内容之一。因为只有了解疾病发生的原因，才有可能对其做出正确的诊断，有效的预防

和治疗，才有可能采取特异性的干预措施，从而有效地预防和控制疾病。

第一节病因的概念

SectionOneConceptsofDiseaseCauses

■Koch病因假说在传染研究中起了很大作用，但随着科学的开展，发现这一学说不能解释许多其他疾病，

例如肺结核病，除了肺结核感染外，其他像营养不良，过度疲劳，遗传因素等都可影响肺结核的发生，此

外，一些慢性病如恶性肺癌，心血管疾病，糖尿病等更不能用Koch学说来解释，因此，目前人们对病因的

认识已开展成“多病因学说”。

■目前关于流行病学病因的定义为那些能使人们发病概率增加的因素，就可以认为是疾病的病因，当它们之

中的一个或多个不存在时，疾病频率就下降。也系指，能引起人们发病的概率增加的内外环境的因素，一

般在非传染病的病因，称为危险因素(riskfactors)。

■其中有直接病因(directcause),有些是间接病因(indirectcause)；有的是主要病因(primarycause),有

的是辅助病因(auxiliarycause),还有人将病因分为必要病因(necessarycause)和充分病因(sufficientcause)。

■必要病因指缺乏某种因素即不能引起某疾病，该因素称为该病的必要病因(necessarycause),一般适应于

解释传染性疾病，职业病和地方病，都有一个比拟明确的必要病因，而大多数的慢性非传染病尚未发现他

们的必要病因。

■充分病因指有某种因素的存在，必然会发生某疾病，该因素称病的充分病因(sufficientcause),如结核杆

菌传染只是结核发生的一个必要病因，是必不可缺少的原因而不是结核病的充分病因，因为结核杆菌感染

后不一定会发生结核病，如果结核杆菌的存在，再加上营养不良，过度疲劳，年龄等因素存时，才可能发

生结核病，这些因素是构成结核病的充分病因。

・大多数非传染疾病其充分病因不止一个，有的可能多个充分病因，因此这些疾病可能没有必要病因。吸

烟既不是肺癌的必要病因，也不是肺癌的充分病因(因为有的肺癌者终身未吸过烟，有许多常年吸烟者并

没有发生肺癌)。

・二、病因模型

AGeneralModelofCausation

在疾病的病因学研究中，用流行病学研究提出了一些疾病发生的模型。

1—)疾病发生的三角模型Epidemiologictriangle

■疾病发生的三角模型，亦称流行病学三角(epidemiologictriangle),该模型由致病因素(agent),宿主(host)

和环境(environment)三个要素共同组成，三个要素相当于等边三角形的三个角，三者间保持动态平衡，

就不会发生变化，另两者不能产生适应性变化，这种平衡就可能被打破。就会发生疾病。

(二)轮状模型Wheelmodel

该模型由致病因素，宿主和环境所组成，宿主处于环境的周围之中，好似一个车轮，故称轮状模型，模型

的中心环〔轮轴)是宿主，轮心局部为遗传内核，围绕宿主的环境可分为社会环境，生物环境和生物化学

环境。

■该模型强调宿主与环境之间的密切关系，强调健康和疾病是宿主与环境相互作用的结果，宿主对环境而言,

有适应的一面，但也有受其影响产生反作用的一面，因此，宿主，疾病因素和环境三角之间不断相互作用，

处于一个动态的平衡状态，一旦环境宿主或致病因素的某一方或几方的变化强变超过了互相维持平衡的限

度时，就可以导致疾病。

(三)病因网模型Webofcausation

病因网模型强调疾病的发生受多种因素的影响，即疾病的多因性，这些因素相互交错，因成果，果又成因，

因果相连形成病因网，靠近发病因素越近的因素与疾病的联系越强，靠近发病因素越远的因素，与疾病的

联系越弱。

■三、因果联系方式InteractionamongCauses

（一）单因单果,

一种因素可引起一种疾病或结局

FDF：factor,D：disease,death

这是传统的病因观，但这种联系的方式是不存在的，因为即使针对有必要的病因的传染病，

其病因也不是单一的，因为除了病原体外，还有宿主易感性、环境因素等的影响。

■〔二）单因多果型

F一种因素可以引起多种疾病或结局

、D3如：慢性支气管炎

吸烟肺癌

冠心病A

风湿病______-»

A测溶而性链球菌细苣阵■海亦阑不£

肾小球肾炎-----►

■单因多果从病因的作用的多效应性方面解释了病因作用的方式。

［三）多因单果型

F2------------二多个因素引起一种疾病，

--------------可有以下几种表现方式：

1.多种因素可独立引起一种疾病或结局。

①吸烟—

大气污染肺癌-------^2^=^

石棉粉尘----一,--

2.多种因素协同作用引起一种疾病或结局（因果相连引起一果）

吆吸烟'——一

高血压冠心病—

高脂肪-一"

③机体抵抗力下降----------.

寒冷感冒诱发肺结核唯—►------>、

营养状态下降耳聋—*

多因单果从疾病发生复杂性方面解释了病因的致病作用。

■（四）多因多果型

高脂膳食

吸烟脑血栓

肥胖心就堵塞----------------------►

钠盐摄入过多大肠癌

缺体力劳动

疾病发生的根本条件

TheConditionsofOccurrenceofDiseases

■任何疾病的发生必须具备致病因子、宿主和环境三项根本要素。

■一、致病因子Agent

■（一）生物性致病因子Biologicalagent

■生物性致病因子包括致病微生物（细菌、病毒、立克次体、支原体）；寄生虫（原虫、蠕虫、医学昆虫）；

有害的动、植物（毒蛇、蝎子、河豚、毒蕈）等。

■鼻咽癌与EB病毒有关，原发性肝癌与乙肝病毒感染有关，结肠癌与血吸虫有关，糖尿病与病毒感染有关。

■〔二）物理性因素致病因子Physicalagent

・物理性因素包括气温（airtemperature）气压（airpressure）、气温（airhumidity）（airmoisture）气流

airflow（aircurrent）如光、声过度的紫外线照射一皮肤癌。

■噪声：噪声聋；振动：局部振动病；

■高压：高原病；低压：减压病；电离辐射：癌症及致突变作用，同位素，微波辐射率。

■（三）化学性致病因子Chemicalagent

■化学物质有自然形成和人工生产两局部，过多过度的接触，将有害身体健康。

■据估计人类的癌症80%〜90%由环境污染所致，其中85%〜90%由化学因素所致。化学因素可产生急、慢

性中毒或“三致”作用，尤其工业生产的“三废”和某些化学产品。

■在致病因子中，化学性致病因子种类最多，致病情况最复杂，是目前病因研究中的重点。

・二、宿主Host

,主要决定宿主的特征。

・（一）遗传因素

■Hereditaryfactors（geneticfactors）

■目前认为，人类的遗传因素可以引起许多遗传性的疾病，而且遗传因素与人类疾病的关系越来越受到

■人们的重视。

■如单基因遗传病（血友病、苯丙酮尿症）；

■多基因遗传病〔高血压、糖尿病、恶性肿瘤）等

・显性遗传、隐性遗传病等。

■（二）免疫状况

■Immunestate（function）

■人体的免疫状况对疾病的发生起很重要的作用，免疫状态好的人，抗病的能力强，相反那么弱，人体的免

疫功能在成年后，随着年龄的增加而下降，免疫识别能力和免疫反响能力也逐渐减弱，对疾病的抵抗力降

低，这解释了为什么老年人各种疾病高发，各种慢性病，大多数肿瘤的发病率随着年龄增长而增加。

■（三）年龄与性别Ageandgender

・不同的年龄的人可能患不同的疾病，如婴幼儿易患呼吸系统的疾病；中老年人易患心脑血管疾病，糖尿病，

恶性肿瘤等慢性疾病，而且随年龄的增长其患病率和死亡率在增加。

■不同性别的人患病有一定的差异，除了宫颈癌，卵巢癌和乳腺癌外，其他癌症如胃、肺、肝癌等，男性均

高于女性；胆道系统疾病如胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症等女性高于男性；甲状腺肿女性高于男性，年龄

与性别对疾病频率的影响，主要与暴露的时机，免疫状态和生理解剖特点不同有关。

■（四）民族和种族Raceandnation

・不同种族由于遗传、饮食、风俗习惯及居住的地区不同，某些疾病的发病率也有种族的聚集性和差异性。

■据调查，朝鲜人高血压发病率高于同地区其他民族。

■日本的月癌，脑血管病的死亡率在全世界是较高的。

■（五）行为Behavior

■1.不良的行为如吸烟、酗酒；

■2.不良的饮食习惯如高钠盐膳食，喜食生、冷、热、硬、刺激及焦糊的食物、进食过快，暴饮暴食、蔬

菜水果摄入过少。

■3.活动过少，缺乏体育锻炼，赌博，长期看电影或电脑游戏。

■4.不健康的性行为。

■5.滥用药物。

■6.不遵纪守法（法律及交通规那么）。

■〔六）心理及精神因素

■Mentalandpsychicfactors

■心理因素：恐惧、焦虑、苦闷、烦躁

■社会心理因素：人际交往，工作压力，生活挫折，自然灾害等。

■三、环境environment

■（一）自然环境Naturalenvironment

■包括气象因素及地理因素

■Climaticphenomenonandgeographyconditionfactors

■1.日照sunshine

■紫外线有助于维生素D的生物合成，紫外线照射缺乏时可使儿童佝偻病，老年的骨质疏松发病率增加。

紫外线过度照射那么引发皮肤损害，甚至引起皮肤癌。

2.气候climate

■气温、誓、气压、气流超过一定范围将危害机体的健康、甚至导致疾病。

■3.海拔高度elevation

■4.地理位置geographicallocation

■地质环境中某些元素的缺乏可造成地方病，如碘缺乏病，地方性氟病等。

■〔二）社会环境Socialenvironment

■见前述。

病因研究方法

MethodsofCausalStudy

整个流行病学病因研究的过程可以分为三局部：①根据研究背景设想可能的病因模型；②一般而言，描述

流行病学提出病因假设，分析流行病学或流行病学实验验证假设；③根据病因判断标准做出综合证价。

■一、病因研究的推理方法

■〔一）假设演绎法

■描述流行病学研究包括临床多病例观察，生态学研究和横断面研究等，这些研究之所以称为“描述性”的，

是因为它们主要陈述疾病的现象，一般不涉及疾病本质的因果关系；它们能提供病因分析的初步线索，形

成病因假设。得到假设后，用分析流行病学或流行病学实验研究来检验假设。对描述和分析流行病学研究

起衔接作用的逻辑方法，就是假设演绎法。

■假设演绎法的推理过程如下：

过程1：如果假设H那么必定推出经验证据Eo

过程2：获得经验证据E,所以反推假设H可能成立。

整个推论过程为：①从假设H演绎（必须）地导出具体的证据E；②用观察或实验检验这个证据，如果证

据E成立，那么假设H就可能成立。

例如：假设H为乙型肝炎病毒（HBV）持续感染导致原发性肝癌（PHC）；根据该假设H,加上相关背景知

识等前提，演绎地推出假设干具体经验证据E11肝癌病例组的HBV感染率高于对照组），E2（HBV感染

组肝癌发生率高于非感染组），E3（控制HBV感染后，人群肝癌的发生率下降）。如果多个证据El,E2,

E3成立，那么假设H亦获得较高强度的归纳支持。

〔二〕Mill准那么（Mill,scannon）

1、求同法2、求异法3、同异并用法4、共变法5、剩余法

（一］求异法Methodofdifference

■即从同中求异。同一类人群或生活在同一环境中的两种人群中，某病的发病率有差异，在一局部人中有某

因素的存在，而在另一局部人中没有该因素，该因素那么可能是某种疾病的病因。

■如新疆察布查尔病的流行区，锡伯族人发病率较其他民族高，流行病学调查发现，锡伯族人吃一种特殊的

食物一米送乎乎（面酱），由此疑心该食物是引起该病的原因，经证实该食物被肉毒梭菌毒素污染。后证

实，销毁该食物该人群不再发生该病。

■（二）求同法Methodofagreement

■即从异中求同。在不同的情况下，病人都接触了同样的致病物质，该因素便是该病的病因。例如，在某一

地区发生沙门氏杆菌引起的食物中毒中发现，不同的人群一学生、教师及工人中暴露于可疑食物者发病，

未暴露者不发病。又如艾滋病者中除男性同性恋者高发外，静脉吸毒者、接受血液制品者也易发生，因此

可以推测，经血液的传播是该病的危险因素。

■（三）共变法

■Methodofconcomitantvariation

■如果某种因素的出现或消长状态与某种疾病的出现或消长动态一致，可以提出该因素与该病有联系的假

说，这种推理的方法称共变法。例如新生儿短肢畸形的发生率与“反响停”销售的数量呈平行关系；如地方

性氟病〔氟斑牙和氟骨症）随饮水中氟含量增加而增加，地方性甲状腺肿大的发病率随环境中碘的缺乏而

升高。

■（四）类推法Methodofanalogy

■所研究的疾病的分布与病因已清楚的疾病的分布特点相似或一致时，经演绎推理，提出两种疾病的病因可

能相同的假说，这就是类推法。例如，克山病的病因未知，但克山病的分布与动物的白肌病的分布一致。

动物的白肌病是由于动物缺硒所致。而且，克山病的病理变化与动物白肌病的病理变化一致，由此可推测，

人类的克山病与动物的白肌病的病因是相同的，即缺硒所致。同时补硒治疗，克山病得到缓解和治疗，证

实了这一假设

■〔五）排除法Methodofexclusion

■在可疑的致病因素中，逐一排出那些不可能的致病因素，剩下最后的一个因素那么可能是疾病的可疑因素。

1972年上海发生桑毛虫皮炎的流行，调查组在调查诸多相关的因素中，逐一排出了工厂废气、植物花粉和

纤毛、吸血、节肢动物、其他毒蛾后，最后疑心为桑毒蛾的蜘虫桑毛虫所致，最后证实了这一假设。

用流行病学方法推断病因的根本步骤

■一、提出病因假设

■二、检验假设ToTestHypothesis

・病因假设建立后，应用分析流行病学的方法，如病例对照研究和队列研究来检验假设因素与疾病之间的相

关性，目的是从相应研究中进一步推论两者的因果联系，以检验病因假设。病例对照研究是比拟病例组与

对照组危险因素的暴露比例是否具有差异及其差异的程度；而队列研究是比拟具有危险因素的暴露组与非

暴露组的发病率（或死亡率）是否具有差异及其程度。

三、验证假设ToVerifytheHypothesis

■通过病例对照研究和队列研究等病因假设进行初步检验后，一般需要通过流行病学实验研究来证实病因假

设，实验方法可人为地控制某些因素，它不仅能控制那些是重要的混杂因素，而且也能控制那些尚未被认

识的混杂因素。实验流行病学又称“干预实验”在统计学上完全可比的情况下，比拟暴露组〔干预组）与对

照组发病或死亡水平的差异，从而证实假说的真实性。实验性研究分为：

■（一）动物实验Animalexperiment

■动物分为两组，一组为实验组，给予某因素或给予高剂量；对照组不给予该因素或给低剂量，如实验组动

物发病率或死亡率高于对照组，那么病因的致病作用就可得到证实。

■（二）人群干预试验

■Communityinterventiontrial

■人群干预试验是通过干预，减少人群中某因素的存在，如某因素降低后，人群中某病的发病率或死亡率明

显地低于对照组或干预前，也可证实病因。如禁止生产销售“反响停”，宣传“反响停”的危害，劝阻孕妇停止

服用“反响停”等干预措施，使得新生儿海豹肢畸形的发生率明显下降，从而证实了反响停是新生儿海豹肢

畸形的致病因素（推理方式见图2-4）。

因果推断CausalInference

■一、排除虚假联系和间接联系

ToRemoveSpuriousandIndirectAssociationofCausal

1一）虚假联系Spuriousassociation

■如研究的因素与某病之间有统计学联系时，还应分析它们之间是否存在虚假联系或间接联系，必须在排除

了这两者之后，才可进行病因推断。

■虚假联系是指本来两事件之间不存在统计学上的关联，但由于在研究过程中的存在某些错误或机遇，使得

两者之间表现出统计学上的联系，也称人为联系。往往由于实验设计时，没考虑到设立对照组，对照组选

择不恰当、观察指标不客观，样本代表性较差或存在其他偏倚等，造成外表上的有统计学联系。像“鸡鸣而

天晓”，把现象和本质联系起来。

［二）间接联系indirectassociation

间接联系又称继发联系（secondaryassociation）,是指两事件之间本来不存在统计学上的关联，但由于两事

件的发生都与另一种因素有关，从而导致两事件间出现统计学上的联系。

■肺癌与冠心病是间接联系而不是因果联系，因为我们不能通过治疗肺癌而使冠心病的病情改善，反之亦然。

■二、判断因果联系

ToDetermineCausalAssociation

■只有排除了虚假联系和间接联系，才能判断为因果联系。

■三、因果推断的标准

CriteriaofCausalInference

〔一）联系的强度Strengthofassociation

■评价暴露与疾病关联强度的主要指标是相对危险度（relativerisk,RR〕，RR=暴露组发病率〔或死亡率）/

非暴露组发病率或死亡率；RR<1,暴露组发病率比非暴露组小，表示暴露因素为保护性因素；RR>1,

表示暴露因素是疾病的危险因素。

■（二）联系的时间性Temporalityofassociation,Timesequenceofassociation

■从时间上来说，因在前，果在后，这是因果联系的必要条件。止匕外，因与果之间还要有一定的“潜伏期”。

由于慢性病潜伏期较长，要明确地判定它的可疑病因一定在前是有困难的，因此我们不能否认无因或结果

在前。

■（三）联系的一致性Consistencyofassociation

在不同时间、不同环境下，由不同人，用不同方法进行研究，获得同样或类似的结果，称联系的一致性，

也称联系的可重复性。

■（四）联系的特异性Specificityofassociation

■如果某病与多种因素有关，或某因素与多种疾病有关，就不能称为特异性。但是随着人们对疾病病因研究

的不断深入，尤其是对慢性疾病病因的探讨，该标准的概念可能是不存在的，或是无用的。

■所以国内、外的研究学者主张放弃这一标准，该标准源于Henle-koch〔1882年）原理的病因特异性。

■（五）分布的一致性

■Coherenceofassociation（distribution）

■疾病的时间、地区、人群的分布应与病因的分布一致，例如，传播疟疾的按蚊的地区分布，传播血吸虫的

钉螺的分布与疟疾和血吸虫的地区分布是一致的。又如新生儿海豹肢畸形的时间、地区、人群分布与反响

停销售的时间、地区、人群分布一致，从而证明它们之间的因果联系。

■〔六）剂量反响关系Dose-responserelationship

■也称生物学斜率（biologicgradient）,dose-responsecurve

■当致病因素分级处理时，随着因素剂量的增大，可影响人群发病率的变化，这种关系，可制成相关图形，

即形如梯形的曲线，称剂量反响曲线。进行病因研究时，如果存在这种剂量反响曲线，那么因果联系的论

证越高。在吸烟与肺癌关系的研究中证明，平均每日吸烟支数越多的人，发生肺癌和死于肺癌的危险性越

大；相反，曾经吸烟的人群中戒烟的时间越长，死于肺癌的概率越小，有力地说明吸烟与肺癌之间的剂量-

反响关系。

■（七）实验证据

■Experimentevidenceofassociation

■流行病学〔观察性）研究的结果如能得到实验证据的支持及证实，那么它的可靠性及论证性将大大提高，

实验性证据可来自现场人群的试验，也可来自临床试验或根底医学实验。如在吸烟与肺癌关系的研究中证

实，戒烟能使肺癌死亡率下降，而有人让狗吸入香烟的烟，曾成功地使狗发生肺癌，这些结果都极大地支

持了吸烟与肺癌的病因假设。

■（八）生物学的合理性

■Biologicalplausibilityofassociation

■暴露与疾病之间的因果联系可以用现代的生物医学知识进行解释，这种联系就具有生理学的合理性。如果

所研究的某病的危险因素在生物学上具有可解释性，那么可增加因果联系的证据，由于吸烟与肺癌的研究

中证实，吸烟是肺癌的危险因素。有人进一步分析了香烟中所存在的焦油中含有B（a）P、CO等多种致癌物,

因此证明吸烟致肺癌是言之有理的。

■满足上述的条件越多，因果联系的可能性越大，误判的可能性越小，即使不能满足，也不能否认因果关系

的存在，尚需进一步研究考证。

例一：幽门螺旋杆菌感染与十二指肠溃疡

1、时间顺序的证据

324例幽门螺杆菌感染者，10年中有11%发生十二指肠溃疡，而133例非感染者仅有0.8%发生十

二指肠溃疡。说明感染在前，发病在后。

2、关联强度的证据

90%〜100%的该病患者存在幽门螺杆菌感染，OR>10；感染者11%在10年中发生该病，RR>10；十二指

肠溃疡患者的感染密度（每平方毫米胃粘膜感染量）高于非患者；幽门螺杆菌感染率与卫生条件有关，在

开展中国家较高（可达50%以上），该病患病率亦较高；该病19世纪患病率达最顶峰，而那时卫生条件较

差，推测幽门螺杆菌感染率也较高；北澳大利亚某土著人群从未发现有幽门螺杆菌感染，也没有十二指肠

溃疡发生；吸烟能增加幽门螺杆菌感染者发生该病的危险，但非感染者或已去除感染者的危险不增加；幽

门螺杆菌感染无性别差异，十二指肠溃疡患病率在以前男高于女，但近些年来渐趋接近，这与女性吸烟率

增加有关。

3、可重复性证据：

许多研究者重复得到相同结果。

4、合理性证据：

幽门螺杆菌结合部位在胃窦细胞，它可随着胃窦细胞进入十二指肠，引起炎症，削弱粘膜，使其易于遭受

酸的损伤。

5、终止效应的证据：

去除幽门螺杆菌可使十二指肠溃疡愈合，其效果等同于组胺受体拮抗剂；用三联抗菌治疗去除该菌后，长

期溃疡复发率为零，而用组胺受体拮抗剂治疗，复发率为60%〜80%。

从以上证据，可以判断幽门螺旋杆菌感染与十二指肠溃疡有因果关联。值得注意的是：某些胃溃疡患

者甚至无病症健康人也发现有幽门螺旋杆菌感染，幽门螺旋杆菌感染与胃癌也有关联。这再次说明“特异性”

标准是无效的。

恶性肿瘤流行病学

(CancerEpidemiology)

研究方法概述：

1、经典流行病学研究

以人群为对象，以描述、分析和实验流行病学方法为根本手段，描述恶性肿瘤的流行病学分布特征、寻找

可疑的致癌危险因素和肿瘤病因，探索和评价人群中早期发现、预防和干预恶性肿瘤的方法，并与临床医

学相结合，研究和评价恶性肿瘤的治疗措施和效果，为恶性肿瘤防治策略的制定提供了极其重要的线索和

依据。

1)描述流行病学研究

恶性肿瘤在不同时间、空间和人群间的分布是肿瘤研究的根底。

■建立健全的健康信息系统(healthinformationsystem,HIS)

■专项的横断面研究，如江苏启东、海门地区的肝癌、扬中地区的胃癌和食管癌研究等

■肿瘤危险因素监测、肿瘤筛检、肿瘤的生态学研究等

2)分析流行病学研究

a、病例对照研究:是肿瘤病因学研究的常用方法之一。

■如吸烟与肺癌、乙型肝炎病毒感染与肝癌、高脂肪膳食与大肠癌等。

■值得注意的是肿瘤危险因素的复杂性和病例对照研究方法学上的局限性，在解释病例对照研究的结果时必

须充分考虑可能存在的偏倚、混杂和不同因素间的交互作用。

b、队列研究包括前瞻性和回忆性队列研究。

3)实验流行病学研究

■肿瘤的实验流行病学研究，不但有助于干预或预防肿瘤的发生，而且能为肿瘤病因学研究提供有关危险因

素或病因的进一步佐证。

■近二、三十年来，我国已开展了一些肿瘤病因学干预研究，如在肝癌高发区大范围开展新生儿乙型肝炎疫

苗免疫接种；在河南林县开展“食管癌营养干预试验”等。

2、生物标志和肿瘤流行病学研究

1)生物标志种类

■内齐！］量(internaldose)

■生物学效应剂量(biologicaleffectivedose)：

■临床前期生物学效果(preclinicalbiologiceffect)：

■易感性标志(markersofsusceptibility)：

2)生物标志流行病学研究的方法学问题

■鉴于肿瘤发病的长期性特点，队列研究比病例对照研究更能准确地反映对象在不同阶段的暴露情况和相应

的生物标志水平。

■巢式病例对照研究中，队列中所有对象的生物样本如血清等在研究初期已被收集和保存。当队列中患所研

究癌症的病人积累到一定例数时，可以以队列中的非癌症病人的样本为对照，通过比拟分析病例和对照的

相应生物标志，获得生物标志所对应的致癌因素与该癌症发生的关系。

恶性肿瘤的流行特征

■恶性肿瘤的危险因素

恶性肿瘤的分布

1、时间趋势

■从世界范围来看，恶性肿瘤发病率和死亡率逐年上升，且除宫颈癌和食管癌外，所有恶性肿瘤都呈上升趋

势。

■造成世界各地大局部恶性肿瘤发病率和死亡率上升趋势的主要原因是：

■人口构成和居民健康状况的变化

■行为方式的变化

■环境的改变

2、地区分布特点

1)恶性肿瘤在世界范围内的分布

恶性肿瘤在世界各国总体呈上升趋势，但不同癌种在不同地区和人群间变化有所不同，且不同国家、不同

地区和不同民族各类恶性肿瘤的发病率和死亡率有很大差异

2)同一肿瘤在不同地区的分布

各类肿瘤在各地区和国家的分布是不同的，常有明显的高发区和低发区。

如肝癌：高发区在亚非地区，局部高发点死亡率可达100/10万以上，而欧美较少见，约为2/10万。

在我国的分布也有其特点，南方高于北方，东部高于西部，沿海高于内地，以江河三角州地区和沿海岛屿

为多发，提示地理环境及这些地区共有的气候条件可能与肝癌发病有关。

3)恶性肿瘤城乡分布

恶性肿瘤的分布呈现明显的城乡差异。

2000年我国局部城市和农村的死亡率：

城市农村

肺癌42.1/10万21.1/10万

肝癌22.2/10万26.1/10万

乳腺癌4.3/10万2.1/10万

胃癌等消化系统癌症通常农村高于城市。

3、人群分布特点

1)年龄

恶性肿瘤可发生在任何年龄，但不同的恶性肿瘤其高发年龄不同，一般随着年龄增长，癌症死亡率上升，

老年人发生癌症的危险性最高。

恶性肿瘤的年龄别发病率变动类型有：

(1)婴儿期顶峰型：发病率以婴幼儿时为多，以后明显下降。如：肾母细胞瘤。

(2)持续升高型：发病率随年龄持续升高。如：胃癌、食管癌，提示致癌因素在人生过程中持续存在。

(3)上升后下降型：发病率上升至一定年龄后下降。如：目前肺癌的死亡率在75岁后有所下降。

(4)双峰型：发病率在人生过程中可出现两个年龄顶峰。如：乳腺癌，一在青春期，一在更年期。

2)性别

恶性肿瘤在男女间发病率有所不同，除女性特有肿瘤外，通常为男性高于女性，其中尤以消化道癌症及肺

癌、膀胱癌为甚。

肝癌的性别比在高发区可达4-6:1,低发区为2-3:1。

肺癌性别比为1.5-3:1,1994年我国城市地区肺癌的男女性标化死亡率分别为47.0/10万和20.5/10万，

农村地区为25.0/10万和9.6/10万。

3)婚育状况

宫颈癌：早婚多育妇女宫颈癌多发，未婚者及犹太妇女中罕见，说明宫颈癌的发生可能与性行为和性卫生

有关。

乳腺癌的发生在有哺乳史的妇女中明显少于无哺乳史者，生育、哺乳等造成的生物学和内分泌变化可能与

之有关。

4)种族

不同种族间某些癌症的分布可能不同。

例如：鼻咽癌多见于中国的广东方言人群，原发性肝癌多见于非洲班图人，皮肤癌和不同人种皮肤色素

沉着多少有关。

癌症的种族差异提示人群的生活习惯和遗传特征可能与其对某种肿瘤的易患性有关。

5)职业

癌症的职业分布与职业性致癌因素的分布一致。

职业性膀胱癌多发生在染料、橡胶、电缆制造业

职业性肺癌常有石棉、碑、铭、镇以及放射性矿开采史；

职业性皮肤癌往往多见于煤焦油和石油产品行业。

6)移民

移民是一类特殊人群，具有相对稳定的遗传性和与原籍不同的新环境。在新环境中，其生活习惯和饮食类

型也可发生变化，因此，可用移民流行病学来比拟同类人群生活在不同地区或不同人群生活在同一地区的

恶性肿瘤发病率或死亡率，从而进一步探讨恶性肿瘤的环境因素和遗传因素的作用。

例如我国在世界各地的华侨，尤其是广东方言者，不管是在东南亚还是北美，其鼻咽癌的发病率远较当地

人为高，且在移民后代中仍保持鼻咽癌的高发特性

恶性肿瘤的危险因素

1、行为生活方式3、病毒等生物病因

吸烟、饮酒4、机体因素

膳食、饮水■遗传易感性

不良生活方式和习惯・精神因素

2、环境理化因素■其他个体的年龄、性别、先天情况、免疫、

■环境化合物内分泌在癌症的发生中都有一定的意义。

■电离辐射

§恶性肿瘤的预防策略与措施:

恶性肿瘤的预防策略

■坚持预防为主方针

■加强恶性肿瘤监测

恶性肿瘤的预防措施

・病因预防：

1.鉴定环境中的致、促癌剂

2.建立化学预防方法

3.改变不良生活方式

4.合理营养膳食

5.控制感染

・二级预防：

1.筛检

2.此外，还可通过防癌健康教育、高危人群癌症防治、社区早诊早治等方法来促进癌症的二级

预防。

・三级预防：

癌症的三级预防要求标准化诊治方案，为患者提供康复指导。对癌症病人要进行生理、心理、

营养和锻炼指导。对慢性患者开展姑息止痛疗法。注意临终关心，提高晚期癌症病人的生存质

量。

糖尿病流行病学

概述

・1、糖尿病(Diabetesmellitus,DM)古称消渴病，医史记载已逾两千年。

・2、近几十年来，糖尿病患病率呈现出世界性的上升趋势，成为继心脑血管疾病、肿瘤之后的

第三位严重危害群众健康的慢性非传染性疾病

・3、1998年全球有糖尿病患者1.35亿，预测到2025年将猛增至3亿，新增病例将主要集中在

中国、印支次大陆及非洲等开展中国家。

・4、糖尿病及其并发症在许多国家已成为致死、致残的主要原因之一。

・5、随着近年医疗费用的迅速增加，糖尿病所致的经济负担还将继续加重。

一、糖尿病的定义和分型

■糖尿病是由多种病因引起的代谢紊乱，其特点是慢性高血糖，伴有胰岛素分泌缺乏和/或作用

障碍，导致碳水化合物、脂肪、蛋白质代谢紊乱，造成多种器官的慢性损伤、功能障碍衰竭。

■糖尿病分为4型，即1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠期糖尿病和其它特殊类型。

二、糖尿病的诊断标准

糖尿病的流行病学特征

■糖尿病中90%为2型糖尿病，1型糖尿病仅占4—6%,其它类型的糖尿病更少，因此本节主

要介绍这两种类型的流行病学特征。

■1型糖尿病的分布

■（一）地区分布

・1.国家间和地区间：不同地区、不同种族中差异很大。

■2.城乡间

■城市市区儿童的发病率显著高于郊县和农村

■〔二）人群分布

・1.性别和年龄

■1型糖尿病的发病率男、女性别相似

■高发年龄为青春期，发病风险最高的年龄段是10~14岁，青少年以后，发病率下降。

■2.种族和民族

■（三）时间分布

・1、季节性

■1型糖尿病的发病有一定季节性

・2、长期趋势

■1型糖尿病年增长率为3.0%,尤其在低发病率人群中增长更明显

■1988T996年，我国儿童1型糖尿病的发病率也呈逐年上升趋势（图23-2）

二、2型糖尿病的分布

■（一）流行情况

■工业化国家糖尿病患病率居高不下，某些国家的发病率亦呈上升趋势。

■随着社会经济水平的提高和生活方式的现代化，开展中国家糖尿病患病率逐年上升，某些地

区已到达一个很高的水平

（二）地区分布

・1.国家间或地区间

■2型糖尿病的患病率在不同国家及同一国家不同地区间亦不同

■2.我国局部省市糖尿病患病情况

■标化患病率最高的是北京，达4.56%,最低的是浙江，为1.99%。

■3.城乡分布

■城市和乡村糖尿病患病率有明显差异，尤其在开展中国家。我国11省市的调查亦发现糖尿病

标化患病率省会城市最高（4.58%）,依次为中小城市（3.37%）、富裕县镇（3.29%）和贫困县农村

（1.71%）.

（三）时间分布

■近几十年来，2型糖尿病的患病率呈现持续增长趋势

（四）人群分布

・1.年龄几乎全世界的调查都显示2型糖尿病的患病率随年龄增加而上升，在40岁以上人群中

患病率显著升高

・2.性别

■西欧与美国，女性患病率高

■我国1997年11省市糖尿病患病率调查说明，女性患病率（3.79%）高于男性（3.40%）

■3.职业

■职业的劳动性质与劳动强度与糖尿病的发生关系密切。

■4.种族和民族

・不同种族，2型患病率不同，患病率最高的是美国亚利桑那州的比马印第安人。

・患病率最低的是阿拉斯加的爱斯基摩人及Athabansca印第安人，患病率为2%。

・5.家族史

・6.移民研究

・7.社会经济地位

糖尿病的危险因素

■(一)1型糖尿病

■1.遗传因素

■2.病毒感染

■3.自身免疫

■4.其他环境因素

(二)2型糖尿病

1.遗传因素2.肥胖(或超重)3.体力活动缺乏4.膳食因素5.早期营养6.糖耐量损害7.胰岛素

抵抗［IR)8.妊娠和2型糖尿病9.社会经济状况10.高血压及其它易患因素

第三节糖尿病的防治策略与措施一、防治策略

■以健康促进为手段的社区综合防治

■1.制定长远的糖尿病防治国家行动方案

・2.加强与WHO、国际糖尿病联盟(IDF)等国际组织和其他国家的合作与交流，积极开展国

内多地区的协作，进行流行病学、发病机制和危险因素干预的研究。

■3.建立糖尿病三级防治和疾病监测网

■4.开展社区综合防治

■5.对一般人群、高危人群和糖尿病患者采取有针对性的防治措施，提倡在开展一级预防的同

时，强调二级预防和三级预防

■6.有方案地对糖尿病专科医生、护士、营养师、各级卫生行政管理人员和糖尿病教育工作者

等专业人员开展教育和培训

■7.研究和评价糖尿病社区综合防治管理机制，提供公平、可及、有效的糖尿病防治

二、防治措施

(一〕一级预防措施

(二)二级预防措施

(三)三级预防措施

药物流行病学

有关的几个概念

■药物的危害主要涉及：

■药物不良反响(adversedrugreaction,ADR)

・不合理用药所致的药物毒副反响等。

ADR

■是指“合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反响”。

■一般按是否与剂量有关分为A类反响和B类反响。

・A类反响与剂量有关，因而季可预期的，

■包括过度作用(overeffect)、副作用(sideeffect)、毒性反响(toxicreaction)、首剂反响(first-dose

response)>继发反响(secondaryreaction)>停药综合症(withdrawalsyndrome)。

・B类反响与常规的药理作用无关，反响的发生与剂量也无关，可能涉及遗传易感性和变态反响

等机制，因此难以预测。

药源性疾病

(drug-induceddiseases,DID)

■当不良反响致使机体某个器官或局部组织产生功能性或器质性损害而出现一系列临床病症与

体征时，就成为药源性疾病(drug-induceddiseases,DID)。

■DID不仅包括药物正常用法用量情况下产生的不良反响，还包括由于超量、误服、错误应用

以及不正常使用药物等情况而引起的疾病。

概述

一、药物流行病学的产生和定义

二、药物流行病学的研究内容

三、药物流行病学的用途

一、药物流行病学的产生和定义

■药物流行病学是近年来临床药理学与流行病学两个学科相互渗透、延伸而开展起来的新的医学

研究领域，也是流行病学的一个新分支。

■定义一：(Porta,Hartzema1987)

■定义二：(Last1988)

■药物流行病学〔我国1995)：是应用流行病学的原理和方法，研究人群中药物的利用及其效应

的一门应用学科。

二、药物流行病学的研究内容

・1、药物流行病学的方法学研究；

・2、挑选和推荐药品，保障合理用药；

・3、药品上市后监测方法标准化与实用化；

・4、研制使用药物不良反响因果关系判断程序图或逻辑推理流程图；

・5、研究处方者的决策因素；

・6、对常见药、多发病的用药进行重点研究，推动合理用药；

・7、以社会人群为根底对抗菌药合理应用与控制病原体耐药性的研究与成果，进行系统、深入、

有效的推动与实践。

三、药物流行病学的用途

■〔一)提高上市前(pre-marketing)临床试验的质量

■(二)主要用于上市后(post-marketing)研究

上市后(post-marketing)研究

・1、补充上市前研究中未获得的信息

•不良反响的发生率，或是有效效应的频率

■药物对特殊人群的作用

•并发疾病和合并用药的影响

■新药与其他常用药的比拟与评价

・2、获得上市前研究不可能得到的新信息

•发现罕见的或迟发的不良反响或有益效应

,人群中药品物利用情况

・过量用药的效果

,药物花费和效益评价

药物流行病学的资料来源及其收集

一、常规资料

二、专题资料

一、常规资料

・〔一〕生命统计资料

・1、人口资料

・11)计算相对数；

>(2)在比拟地区间药物流行病学结果时用于标准化；

■(3)用于研究影响药物使用或选用的因素。

・2、死亡资料

■可以发现进行下一步药物流行病学研究的重要线索

・3、疾病资料重要性

■(二)有关机构收集的资料

■(三)药厂及药商拥有的资料

■(四)医院的资料

二、专题资料

■面访、信访、实验室检查等

药物流行病学的研究方法

一、描述性研究

二、分析性研究

三、实验性研究

一、描述性研究

1、病例报告

♦优点:发现可疑的ADR或DID

0缺点:

■无对照，不能进行因果关系推论

■难以探测常见或迟发的ADR或DID

2、生态学研究

■生态比拟研究

■生态趋势研究

A特点：

A粗线条的描述性研究，

A为病因分析提供线索。

■3、ADR监测

・(1〕自愿报告系统[spontaneousreportingsystem;SRS)

■又称黄卡制度(yellowcardsystem)

■自愿报告制度有两种类型，.

■一种是所报告的事件中限于医生〔或观察者)认为可疑的ADR；

■另一种是指报告所有的医学事件。

优点:

■(1)可以快速进行追踪；

■⑵费用低；

■13)覆盖范围广，理论上包括了暴露于药物的整个人群、所有药物、所有类型的不良反响、

包括所有医生；

■(4)研究工作的持续时间没有限制；

・(5)不影响医生的处方习惯或日常临床工作。

缺陷:

■11)不能证明因果关系；

■12)不能对不良反响事件进行完整评价；

■[3)得不到ADR发生率；

■(4)漏报现象严重，存在报告偏倚等。

■(2)义务'性监双!I(mandatoryorcompulsorymonitoring)

■(3)重点医院监测(intensivehospitalmonitoring)

■重点医院监测系指定有条件的医院，报告不良反响和对药品不良反响进行系统监测研究。

■著名的波士顿协作药物监测方案(BostonCollaborativeDrugSurveillanceProgram,BCDSP〕

就是采用这种监测方法。

■该方法的目的有四个:

■提供医院药物使用的模式；

■获得医院中急性ADR的发生情况，并确定某些人群亚组是否更容易发生不良反响；

■获得住院病人发生某些严重的威胁生命事件的频率及其与药物的关系；

■确定住院前用药与引起住院的疾病或不良事件直接的关联。

■这种方法覆盖面虽然较小，但针对性和准确性提高，能反映一定范围内某些药品的不良反响发

生率和药物利用的模式。

・主要缺点是花费较高，多用于临床常用药物，而对目前关心的一些重点药物，尤其是新药的问

题无法提供即时答复。

■⑷重点药物监测〔intensivemedicinesmonitoring)

■(5)速报制度(expeditedreporting)

■如美国、法国等欧共体成员国和日本均要求，上市后的药品发生严重ADR要在15个日历日之

内向药品平安性监测机构报告，如属于临床试验之中的药品发生ADR要在7个日历日之内报告。

・我国规定最迟为15个工作日之内上报。

■4.横断面调查

■在药物利用(drugutilization)研究领域的应用更普遍

・二周用药调查

■药物利用回忆(drugutilizationreview,DUR)

二、分析性研究'

■1.病例对照研究

■在ADR的病例对照研究中，特别要注意的问题是：

-(1)病例的选择要排除病因者。

-(2)由于ADR的发生率一般都很低，假设选新发病人可能需要多年才能收集足够数量的病例，

因此现患病例对研究ADR可能更适用。

-(3)选择对照时要注意对照不应当有或多或少可能使用某种疑心药物的疾病。

-(4)为了增加研究的把握度，最好增加对照人数，如采用1：2~1：4的研究。

-(5)一般而言，应当将的危险因素进行匹配，但要尽量防止匹配潜在相关的因素。

-(6)分析、控制各种偏倚。药物流行病学观察性研究中最常遇到的偏倚之一是“指示混杂”

(confoundingbyindication)。

-(7)采用恰当的分析方法。

・(8)因果推断。

■2.队列研究

■队列研究主要用于检验病因假设。在药物流行病学研究中，可追踪观察服药组与未服药组某种

疾病(即不良反响)的发生情况，以判断药物与不良反响之间的关联，队列研究可以是前瞻性的，

也可以是回忆性的。

三、实验性研究

■传统的流行病学研究方法

・病例交叉设计(case-crossoverstudy)

■病例一时间一对照研究(case-time-controlstudy)

■巢式病例对照研究(nestedcase-controlstudy)

・病例一队列研究(case-cohortstudy)等一些杂交设计

■药物遗传学(pharmacogenetics)和药物基因组学〔pharmacogenomics〕

ADR因果关系评价

一、ADR因果关系评价准那么

二、因果关系评价方法

一、ADR因果关系评价准那么

・1.时间方面的联系

■2.联系的普遍性

■3.联系的特异性

■4.联系强度

■5.有否其它原因或混杂因素

ADR因果关系评定的五级标准

月定很可能可能条件可疑

时间顺序合理时间顺序合理时间顺序合理时间顺序合理不符合前述各

项标准

与的ADR相符与的ADR相符与的ADR相符与的ADR相符

停药后反响停止停药后反响停患者疾病或其它不能合理地以

止治疗也可造成这患者疾病来解

样的结果释

重新用药反响再无法用病人疾

现病来合理解释

流行病学中常见的偏倚及其控制

误差(error)对事物某一特征的测量值偏离真实值的局部。包括随机误差、系统误差

随机误差：指随机抽样所得的均值与总体参数的差异，也称抽样误差。只能减少，不能防止。

随机误差的两个特点

1、样本的观察值都在平均值上下分布，从许多无偏倚样本中得到的观察值均数，假设数量较大,

总是趋向于接近总体值；

2、随机误差的范围可以用可信区间估计，当保持随机方法而加大样本时，样本均值逐渐向总体

均值接近。

系统误差：当对群体的某一特征做一次测量或对某一个体的某一特征做屡次测量时，所得均值

与总体间的真实性也会产生误差，如果误差向量的方向一致或根本一致时，这种误差称为系统

误差。

随机误差和系统误差的区别

1、假设一项研究可以将样本量增至无穷大，如果研究样本无穷大能使误差减小到零，那么此误

差为随机误差。系统误差不受样本量增加的影响，因此在研究样本无穷大时仍然存在的误差是

系统误差；

2、适当的重复试验或增加样本含量可以减少随机误差，但不能减少系统误差。

偏倚(bias)：指在流行病学研究中样本人群所测得的某变量系统地偏离了目标人群中该变量的

真实值，使得研究结果或推论的结果与真实情况之间出现偏差，这是由系统误差造成的。

选择偏倚(selectionbias)：指被选入到研究中的研究对象与没有被选入者特征上的差异所造成

的系统误差。主要产生于研究的设计阶段，在各类流行病学研究中均可能发生，以在病例对照

研究与现况研究中为常见。

常见的选择偏倚

1、入院率偏倚(admissionratebias)亦称伯克森偏倚(Berkson'sbias),是指利用医院就诊或

住院病人作为研究对象时，由于入院率的不同或就诊时机的不同而导致的偏倚。

用住院病例进行研究时可能没有包括：

1)抢救不及时死亡的病例

2)距离医院远的病例

3)无钱住院的病例

4)病情轻的病例

2、现患-新发病例偏倚(Prevalence-incidencebias)又称奈曼偏倚(Neymanbias),凡因现患

病例与新病例的构成不同，只调查典型病例或现患病例的暴露状况，致使调查结果出现的系统

误差都属于本类偏倚。

3、无应答偏倚和志愿者偏倚(non-respondentbiasandvolunteerbias)无应答者指调查对象中

那些因为各种原因不能答复调查研究工作所提出的问题的人。一项研究工作的无应答者可能在

某些重要特征或暴露上与应答者有所区别。如果无应答者超过一定比例，就会使研究结果产生

偏倚，即无应答偏倚。

4、检出征候偏倚(detectionsignalbias)亦称为揭露伪装偏倚(unmaskingbias),指某因素与

某疾病在病因学上虽无关联，担由于该因素的存在而引起该疾病病症或体征的出现，从而使患

者及早就医，接受多种检查，导致该人群较高的检出率，以致得出该因素与该病相关联的错误

结论。

5、易感性偏倚(susceptibilitybias)有些因素可能直接或间接影响观察人群或对照人群对所

研究疾病的易感性，导致某因素与某疾病间的虚假联系，由此产生的偏倚称为易感性偏倚。

6、排除偏倚(exclusivebias)在研究对象确实定过程中，没有按照对等的原那么或标准，而

自观察组或对照组中排除某些研究对象，这样导致因素与疾病之间联系的错误估计，称为排除

偏倚。

选择偏倚的控制

1、研究者应充分了解该项研究工作中各种可能的选择偏倚来源，并在研究设计过程中尽量防止;

严格掌握研究对象的纳入与排除标准，使研究对象能较好地代表其所出自的总体；

2、为了防止存活因素的影响，在进行病例对照研究时，如果病例组选择新诊断的病人，那么对

照组不应由慢性病病人组成；如果对照所患的慢性病严重地影响暴露，那么更不应作为对照；

信息偏倚(informationbias)又称观察偏倚(observationalbias),指研究中有关研究对象的或

来自研究对象的信息是错误的，会产生系统误差。信息偏倚的表现是使研究对象的某种特征被

错误分类如暴露于某因素者被错误地认为是非暴露者，某病的患者被认为是非患者。

常见的信息偏倚

1、回忆偏倚(recallbias)指在回忆过去的暴露史或既往史时，因研究对象的记忆失真或回忆

不完整，使其准确性或完整性与真实情况间存在的系统误差。

2、报告偏倚(reportingbias)与回忆偏倚不同，报告偏倚是指研究对象因某种原因成心夸大

或缩小某些信息而导致的偏倚，因此也称呼谎偏倚。

3、诊断疑心偏倚(diagnosticsuspicionbias)如果研究者事先了解研究对象对研究因素的暴露

情况，疑心其已经患某病，或在主观上倾向于应该出现某种阳性结果，于是在作诊断或分析时,

倾向于自己的判断。如对暴露者或实验组进行非常细致的检查，而对非暴露者或对照组那么不

然，从而使研究结果出现偏差。

4、暴露疑心偏倚(exposuresuspicionbias)研究者假设事先了解研究对象的患病情况或某种

结局，主观上认为某病与某因素有关联时，在病例组和对照组中采用不同的方法或使用不同深

度和广度的调查方法探索可疑的致病因素，从而导致错误的研究结论，由此引起的偏倚称为暴

露疑心偏倚。

5、检出偏倚(detectionbias)实验过程中由于实验的仪器和试剂质量不好及操作人员的操作

误差造成的偏倚称为检出偏倚。

6、诱导偏倚(inducementbias)在调查过程中，调查者询问技术不当，或者为取得阳性结论,

诱导调查对象做某一倾向性的答复，从而使调查到的结果偏离真实情况，由此产生的偏倚称诱

导偏倚。

信息偏倚的控制

1、研究者对拟进行的研究要制定明细的资料收集方法和严格的质量控制方法；

2、尽可能采用“盲法”收集资料；

3、尽量采用客观指标的信息；

4、严风格查设计和研究人员的科学态度。

混杂偏倚

混杂偏倚指在流行病学研究中，由于一个或多各潜在的混杂因素的影响，掩盖或夸大了研究因

素与疾病之间的联系，从而使两者之间的真正联系被错误地估计。

混杂因素：称外来因素，指与研究因素和研究疾病均有关，假设在比拟的人群中分布不均,

可歪曲研究因素与疾病之间真正联系的因素。

混杂因素的根本特征

1、必须是所研究疾病的独立危险因素，如果不找出或不避开，所得的研究结果可能不是研究因

素造成的；

2、必须与所研究的暴露因素存在统计学联系；

3、一定不是研究因素与研究疾病因果链上的一个环节或中间变量。

混杂的控制

1、限制:针对某一或某些可能的混杂因素，在设计时对研究对象的入选条件予以限制。控制的

混杂因素，不能控制未知的混杂因素。

利：对研究对象针对潜在的混杂因素实行限制后，可得到同质的研究对象，从而可以防止某些

混杂偏倚，有利于对研究因素与疾病之间的关系作出较为准确的估计

弊：研究对象对总体的代表性可能会受到影响，因而研究结论的外推会受到一定的限制

2、匹配:在为研究对象选择对照时，使其针对一个或多个潜在的混杂因素与研究对象相同或接

近，从而消除混杂因素对研究结果的影响。

利：对某一因素进行匹配可以消除掉该因素可能的混杂作用，提高统计效率

弊：失掉了对这一因素进行分析的时机，既不能分析其作为研究疾病危险因素的作用，也不能

分析该因素与其他因素间的交互作用，造成信息丧失

3、随机化:指以随机化原那么使研究对象以等同的几率被分配在各处理组中，从而使潜在的混

杂因素在各组间分布均衡。

4、统计处理:混杂偏倚在资料分析阶段也可以通过一定的统计处理方法予以控制。如分层分析、

使用回归模型等。

现况研究中常见的偏倚：

选择偏倚无应答偏倚幸存者偏倚报告偏倚回忆偏倚测量偏倚

病例对照研究中常见的偏倚：

入院率偏倚现患病例-新发病例偏倚检出症候偏倚时间效应偏倚回忆偏倚调查偏倚混杂偏倚

队列研究中常见的偏倚：

选择偏倚失访偏倚信息偏倚混杂偏倚

慢性非传染性疾病流行病学

第一节概述

一'、概念：

慢性非传染性疾病(noncommunicabledisease,NCD)指以生活方式和环境危险因素为主引起的

以肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病和慢性阻塞性肺疾患为主的一组疾病。

二、研究范围与任务

1、我国目前NCD主要研究领域

1.肿瘤流行病学

指恶性肿瘤，主要为胃癌、肺癌、肝癌、食管癌等

2.心脑血管病流行病学

主要包括脑血管意外、冠心病、高血压、风心病等

3.慢性肺疾患流行病学

主要包括慢性支气管炎、哮喘、支气管扩张、肺气肿、肺心病等

4.精神疾病流行病学

主要包括精神分裂症、精神发育迟滞、情感性精神病、反响性精神病、老年痴呆症等

5.糖尿病流行病学

包括胰岛素依赖型糖尿病（1型）、非胰岛素依赖型糖尿病12型）

6.其他

如职业性疾病、营养代谢性疾病、遗传性疾病、出生缺陷的流行病学等

2、NCD流行病学的研究任务

1）研究这类疾病的分布及其变化

2）揭示危险因素及其引起疾病发生的机制

3）提出并评价预防策略和三级预防措施

（二）我国流行概况

1.NCD在总死亡中占绝大局部

2.发病人数多，发病增长速度较快

3.主要危险因素的暴露水平不断提高

（三）研究的重要性与必要性

1.NCD是重要的公共卫生问题

2.NCD是丧失劳动能力、影响居民生活质量、造成残疾的重要原因

3.造成重大的社会经济负担