血液透析充分性肾内科讲课

血液透析充分性R前言随着血液透析技术的不断进步以及医疗保险的全面覆盖，尿毒症患者的生存、生活质量得到很大的改善。但是，仍有很多因素使得透析患者的心、脑血管疾病、营养不良、心理疾病远远高于普通人群。血液透析的意义可以部分替代---肾脏排泄功能

清除(蛋白质)代谢废物和进入人体的有害物质调节体内水，电解质和酸碱平衡不可以替代--肾脏内分泌功能（药物）

某些激素（肾素、促红素、维生素D3等）血液透析充分定义指在较高蛋白质摄入的前提下，于较短的时间内有效清除体内毒素和水分，从而消除尿毒症的症状与体征，维持血压在正常水平，避免心脑血管系统与神经系统并发症及水、电解质或酸碱失衡发生。充分的血透不但可使终末期肾病患者以良好的心理状态与生活质量回归社会，还能延长患者寿命。

透析患者近期并发症首次使用综合征低血压高血压失衡综合征透析中出血，溶血心律失常、心脑血管意外透析患者远期并发症肾性骨营养不良透析相关淀粉样变性透析患者的性功能和生育问题感染并发症心脑血管并发症恶性肿瘤消化系统异常呼吸系统改变神经精神问题透析不充分的表现尿毒素潴留过多：皮肤干燥、瘙痒、汗排泄不出，肤色发黑

贫血症状

消化道症状（恶心、呕吐、食欲不振）

精神、神经症状钾、磷潴留过多

高钾血症等

水潴留过多

高血压

心功能不全（心衰）

心包炎

肺水肿血透充分性的评估指标干体重的评估，血压的控制溶质的清除情况（如小分子、中分子和大分子物质的清除率）营养状态的评估常见并发症及合并症（如贫血、酸中毒和肾性骨病）的控制患者身心健康状况的评价等其他：胸片、EKG、超声心动图URR、kt/v、B2-MG影响血透充分性的因素蛋白分解率透析方式残余肾功能血流量血管通路再循环透析液流量透析后尿素反跳治疗频率容量及血压控制治疗时间透析器效能超滤量透析充分

肾衰竭患者需要清除的毒素、水分、酸碱失衡、电解质紊乱得到充分改善，无上述因素导致的并发症。时间12-15小时/周毒素种类病人无急性、慢性并发症溶质清除率反映患者单次透析尿素清除效率的指标URR和Kt/V。Kt/V目前公认的尿素清除效率模型，Kt/V代表透析器对尿素的清除率，实时测定或通过透析前后血浆尿素浓度的变化计算实际的Kt/V；URR简便的公式，反映透析前后血浆尿素的下降百分比。

Kt/V与死亡相对危险性目前，在美国普遍认为KT/V达到1.2是最小充分性指标。URR与死亡相对危险性K/DOQI指南对于成年及儿科患者，最低推荐剂量：

Kt/v≥1.2或URR≥65%如低于最低剂量，至少应采取以下措施之一：①调查设定血液透析剂量的潜在错误；②增加血液透析设定剂量；③停止使用再处理的空心纤维透析器。在采取上述干预措施后，应增加测定Kt/v的频率。为了防止血液透析剂量达不到，设定的Kt/v应为1.3，而相应的URR为70％影响KT/V的因素透析器体重再循环（内瘘再循环、长期管）标本采集血流量，血压，凝血等透析不充分检查步骤

Kt/V或URR低透析方案是否恰当否调整透析方案透析器类型、透析方式血流速、透析液流速透析时间、频率是治疗时间是否完成是检查透析器功能清除率凝血复用程序血管通路功能内瘘针位置再循环否单次监测经常不顺应性透析中症状采集血样错误透前BUN低透后BUN高中分子和大分子物质的清除小分子毒素的清除超过一定范围后，并不能持续改善患者的生存.

这提示中分子和大分子毒素在尿毒症并发症的发生中也起着重要作用。

低通量透析无法清除中分子及体积更大的溶质。高通量透析器或HDF可有效清除与体内慢性炎症和心血管疾病密切相关的大、中分子毒素，并改善高危患者预后。在有限的医疗资源范围内，应尽量开展高通量透析，尤其对高危患者，可降低其并发症的发生率及死亡率。高流量透析高通量透析器：膜具有疏水性、尿素的转运系数与透析器面积乘积(KoA)高，超滤系数>20ml/(h.mmHg.m2)对中、大分子的高效通透性是其优势。延缓DRA的发生或降低发病率。改善心血管预后：清除AGES,甘油三酯下降（清除中分子脂蛋白脂酶抑制剂），同时补充叶酸可降低同型半胱氨酸。改善营养：瘦素吸附作用：影响一些复合物的清除，并提高生物相容性。血液吸附急性药物、毒物中毒尿毒症肝性脑病感染性疾病肿瘤化疗其他血液吸附指征

分子结构上，总体或大部分表现为亲水性或带有较多芳香环、较长的烷基碳链分子的。尿毒症治疗HP+HD

吸附肌酐、尿酸、胍、酚、吲哚、中分子物质（300-5000D）以及氨基酸、激素等。不能清除尿素、水及电解质。心血管疾病MHD患者常见的心血管并发症有高血压、心力衰竭、冠心病、心律失常等。心血管并发症是MHD最常见的死亡原因。据1999年中华医学会肾脏病分会透析移植登记工作报告，中国约有51%的透析患者死于心脑血管疾病，心血管疾病是MHD患者的第一位死因。与动脉壁钙沉积、脂代谢紊乱、微炎症状态、营养不良等诸多因素有关。干体重的控制透析间期体重增加与干体重比值（IWG／DW）间接的反映患者的容量状态，应控制在3％为宜，最多不超过5％。透析间期体重增长超过干体重的6％-7％时，可导致透析过程中超滤过多过快，透析脱水速度大于毛细血管再充盈，易引起循环血量不足，发生透析相关性低血压等，停止或减少超滤，致透析不充分。MHD的心血管并发症防治-控制血压纠正水负荷过多，经常评估干体重，及时调整。透析间期体重增加应不超过2.5%-3.0%，钠盐摄入应低于２-３ｇ/日，充分超滤仍不能控制高血压者加降压药。血液透析前平均动脉压可作为血液透析患者是否需要使用降压药的指标。血液透析过程中应避免出现低血压，血液透析前不应服用短效扩血管降压药。改善透析充分性保证透析时间是绝对条件，可以独立于Kt/V、URR指标单独作为血液透析充分性的指标；提高血流量，与透析液流量相比配；使用高通量透析器；增加透析器膜面积，血室容积不能过大；提高透析液流量，在限定的血流量范围内，透析液流量超过800mL/min，不再增加清除率；透析中运动（如蹬脚踏器运动），可以增加小分子物质的清除率。减少低血压的发生透析中易发生低血压，特别是超滤过多的患者，在进食后和透析结束前易出现，严重者可促发或加重心肌缺血、心律失常，可心跳骤停。致血液透析的提前停止或中断，减少了透析时间，影响透析效果，降低生活质量。避免低血糖糖尿病肾病患者易发生低血糖，常规应用胰岛素的患者透析易发生低血糖。老年人、反应迟钝的脑血管病患者，平时饮食摄入少的营养不良患者，易出现低血糖且不易被发现。低血糖可导致患者出现心悸、嗜睡，重则昏迷，使透析终止，影响透析效果。良好的血管通路目前常用的血透通路有中心静脉置管、动-静脉内瘘和人造血管3种。血管通路并发症主要是感染、血栓、假性动脉瘤，内膜增生内瘘狭窄等。确保血管通路的通畅是血液透析的关键，血流量不足可直接影响透析效果。心理状态抑郁症被认为是终末期肾病血透患者中最常见的精神障碍。抑郁主要表现为情绪极度低落、进一步导致睡眠障碍、食欲差、体重下降、性欲降低等，从而影响患者的免疫功能、营养状态和治疗的顺应性，是患者营养不良和生活质量降