休克的基本管理=严静

休克的基本管理浙江医院严静休克概念认识与进展基本管理主要内容

病因管理监测管理治疗管理

概念基本概念

休克是指有效循环血容量不足，组织器官微循环灌注急剧减少为基本特征的急性循环功能衰竭综合征。在血流动力学及氧输送概念被引入临床后，休克则被描述为氧输送不能满足组织代谢的需要。休克历史与发展80年前:初步认识阶段80—90年:发展阶段90年--:进一步发展阶段80年前1773年,法国医生LeDran—SHOCK

枪伤与战伤：失血二战（４０年代）沼泽与溪流朝鲜战争（５０年代）创伤性肾衰越南战争（６０年代）休克肺８０年代血流动力学监测应用于临床循环监测指标逐步丰富－连续定量可反馈指标－滴定式治疗休克的血流动力学分类血压下降为休克晚期指标９０年－－整体性与器官关系成熟ＤＯ２的提出组织细胞缺氧与ＰＨi分子水平Ｓupernormal---optimal(ＤＯ２)ＥＧＤＴ与Scvo2进展概念

氧输送与氧耗氧摄取与氧利用更深层理解

点与线的关系意义:Occultshock的早期发现休克分类病因分类低血容量性心源性感染性过敏性神经性梗阻性创伤性血流动力学分类低血容量性休克心源性休克分布性休克梗阻性休克低血容量性休克特点：低排高阻20－25%以上的循环容量急性丢失病因：失血性、非失血性（呕吐、腹泻、高热及利尿）心源性休克特点：低排高阻心脏不能产生足够的CO病因：AMI、心肌炎、心律失常、心功能不全分布性休克特点：高排低阻病因:血管舒缩功能异常引起的循环衰竭

容量血管扩张（神经性休克、过敏性休克）

阻力血管扩张及动静脉分流增加（感染性休克）梗阻性休克机械因素所致：监测困难病因:静脉回流、心脏流出道或两者障碍静脉回流：张力性气胸、PEEP、正压通气流出道受阻：肺栓塞、主动脉夹层、肺动脉高压休克监测管理目的:及时、动态、全面地了解休克的面貌为治疗提供充分的信息和参考如果一个指标没有可干预调节的方法，其价值降低监测管理

内容:全身性/局部性循环性/代谢性宏观/微观床旁/实验室高技术需求/低技术需求监测管理常用监测指标的选择与影响因素临床表现中心静脉压（CVP）和肺动脉楔压（PAWP）混合静脉血氧饱和度（SVO2）和中心静脉血氧饱和度(ScVO2)血乳酸组织氧代谢1.临床表现与体征血压尿量减少皮肤温度降低或花斑毛细血管再充盈速度意识改变缺点是不敏感，不能很好地反映组织氧合

中心静脉压(centralvenouspressure)右心前负荷(preload)CVPCO2.CVP

中心静脉压（centralvenouspressure，CVP）是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。测量胸腔内大静脉压力是一种评价循环血容量和心肌功能的简便方法。做出正确的解释需要参考中心静脉压力对输入液体变化的反应以及其他监测参数的改变（如心率、血压、尿量）和临床征象（如皮肤颜色、周围末梢温度及灌注）。具体应用中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化，更有意义。

中心静脉压下降，血压低下，提示有效血容量不足。中心静脉压升高，血压低下，提示心功能不全。中心静脉压升高，血压正常，提示容量负荷过重。中心静脉压进行性升高，血压进行性降低，提示严重心功能不全，或心包填塞。

中心静脉压正常，血压低下，提示心功能不全或血容量不足，可予补液试验。补液试验

取等渗盐水250ml于5～10分钟内给予静脉注入若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。若血压不变而中心静脉压升高3～5cmH2O，提示心功能不全。CVP的局限性压力不能完全反应容量心脏顺应性、心率、肺部病变等改变了压力和容量之间的关系右心压力不能反应左心的压力状态CVP、PAWP反应前负荷指标压力参数反应容量指标顺应性是两者之间的桥梁影响顺应性的临床因素可以导致两者之间的相关性的改变压力指标具有自身意义2.CVP、PAWPCVP8-12mmHg、PAWP12-15mmHg为严重感染和感染性休克的治疗目标.因素影响众多：1，心率2，左心室顺应性3，肺静脉压4，胸腔内压（正压通气、PEEP）5，腹内压1，KumarA,AnelR,BunnellE,etal.Pulmonaryarteryocclusionpressureandcentralvenouspressurefailtopredictventricularfillingvolume,cardiacperformance,ortheresponsetovolumeinfusioninnormalsubjects.CritCareMed.Mar2004;32(3):691-699.2，ShinnJA,WoodsSL,HusebyJS.Effectofintermittentpositivepressureventilationuponpulmonaryarteryandpulmonarycapillarywedgepressuresinacutelyillpatients.HeartLung.Mar-Apr1979;8(2):322-327.3，LozmanJ,PowersSR,Jr.,OlderT,etal.Correlationofpulmonarywedgeandleftatrialpressures.Astudyinthepatientreceivingpositiveendexpiratorypressureventilation.ArchSurg.Aug1974;109(2):270-277.4，JardinF,FarcotJC,BoisanteL,etal.Influenceofpositiveend-expiratorypressureonleftventricularperformance.NEnglJMed.Feb121981;304(7):387-392.5，HollenbergSM,AhrensTS,AnnaneD,etal.Practiceparametersforhemodynamicsupportofsepsisinadultpatients:2004update.CritCareMed.Sep2004;32(9):1928-1948.3.Svo2

评价组织的氧合情况并指导治疗

氧输送氧消耗

DO2VO2

SVO2DO2：氧输送入组织的量

DO2=CO×CaO2×10CaO2=(Hb×1.38×SaO2)+(Pao2×0.003)VO2：组织氧的摄入量

VO2=CO×(CaO2-CvO2)×10=CO×Hb×13.8×(SaO2-SvO2)O2ER:氧摄取比率

O2ER=VO2/DO2=(CaO2-CvO2)/CaO2=(SaO2-SvO2)/SaO2影响SvO2的因素

COHbSvO2SaO2VO2SvO2

CO——低血容量SaO2—低氧低血压低通气心律失常肺水肿心源性休克

Vo2——高热Hb——贫血疼痛出血寒战气促

SvO2

CO——输液

SaO2——供氧正性肌力药加大PEEP量VO2——低温

Hb——输血麻醉药物镇静严重感染

SVO2与ScVO2测定的意义SVO2是严重感染和感染性休克的重要监测指标之一，SVO2能较早发现病情的变化；中心静脉血氧饱和度（ScVO2）与SVO2有一定的相关性，在临床上更具可操作性，所代表的趋势是相同的，可以反映组织灌注状态；在严重感染和感染性休克病人，SVO2<70%提示病死率明显增加。

1，DueckMH,KlimekM,AppenrodtS,etal.Trendsbutnotindividualvaluesofcentralvenousoxygensaturationagreewithmixedvenousoxygensaturationduringvaryinghemodynamicconditions.Anesthesiology2005;103:249–257

2，VarpulaM,TallgrenM,SaukkonenK,etal.Hemodynamicvariablesrelatedtooutcomeinsepticshock.IntensiveCareMed2005;31:1066–10714.血乳酸水平血乳酸水平

严重感染与感染性休克时组织缺氧使乳酸生成增加；研究表明血乳酸持续升高与APACHEII评分密切相关；感染性休克血乳酸>4mmol/l,病死率达80％；因此乳酸可作为评价疾病严重程度及预后的指标之一。

1，BakkerJ,GrisP,CoffernilsM,etal.Serialbloodlactatelevelscanpredictthedevelopmentofmultipleorganfailurefollowingsepsisshock.AmJ

Surg,1996,171(2):221-2261

2,JamesJH,LuchetteFA,McCarterFD,etal:Lactateisanunreliableindicatoroftissuehypoxiaininjuryorsepsis.Lancet1999;354:505–508高乳酸时间（lactime）与

乳酸清除率（Lactateclearance）

高乳酸时间，即乳酸>2mmol/L所持续时间，积极复苏后仍持续高乳酸血症者预后不良；感染性休克病人复苏6小时内乳酸清除率≥10％者，血管活性药用量明显低于清除率低的病人，且病死率也明显降低（47.2％vs.72.7％,p<0.05）；因此，动态监测乳酸浓度变化或计算乳酸清除率可能是更好的监测指标。1，H.BryantNguyen,MD,MS;EmanuelP.Rivers,MD,MPH;Earlylactateclearanceisassociatedwithimprovedoutcomeinseveresepsisandsepticshock.CritCareMed2004;32:1637–1642

5.局部组织灌注状态严重感染与感染性休克时局部组织灌注及氧代谢改变往往发生较早，监测局部组织灌注状态与传统的容量、压力、血氧等指标相比，对于早期诊断、判断治疗效果与预后更为重要。血流动力学支持理论基础:ＳＴＡＲＬＩＮＧ定律及曲线ＡＢＣ理论氧输送理论

ＣO前负荷ＣＶＰSTARLING定律ABC理论PAWPCIABCD氧输送监测氧输送（DO2）

DO2=CI*1.34*Hb*SaO2氧耗（VO2

）

VO2=CI*（CaO2-CvO2）特异监测－循环衰竭主要影响血流动力学的因素：

阻力血管毛细血管容量血管血容量心脏有层次监测以微循环为中心以心脏为中心的循环监测以氧输送为中心有侧重监测心源性休克:泵功能衰竭低血容量性休克:循环容量丢失梗阻性休克:血流主要通道受阻分布性休克:血管收缩舒张调节功能异常