医疗服务管理 卫生事业管理

第十三章

医疗服务管理社会医学与卫生事业管理教研室何晓敏学习目的与要求掌握医疗服务管理的概念，医疗卫生行业准入管理的基本内容和重点；医疗服务质量的涵义；医院感染管理的内容；医疗事故的概念与分级；医疗急救的过程和常见模式。熟悉医疗服务管理的基本职能，医疗服务质量的控制体系和控制措施；医疗事故的鉴定程序与处理方法；了解护理质量管理的内容，了解医疗事故防范的具体内容。一、医疗服务管理概念（一）医疗服务（MedicalService）各级各类医疗机构及其医务人员运用各种卫生资源为社会公众提供医疗、保健和康复等服务的过程。医疗服务主体、医疗服务客体、医疗服务内容、医疗服务目的。（二）医疗服务体系以医疗、预防、保健和康复等为其主要功能，由各级各类医疗机构所组成的有机整体，保证医疗服务的连续性，发挥医疗服务体系的整体功能。第一节医疗服务管理概述（三）医疗服务管理（MedicalServiceManagement）指政府卫生行政部门和社会依照法律法规及有关规定对医疗机构、医疗卫生专业技术人员、医疗服务的提供及其相关领域进行监督和管理的过程，以确保医疗服务质量的安全。医疗服务管理的行政主体医疗服务管理的对象二、医疗服务管理的性质法律强制性（双向强制）、社会公益性、职业人道性、时效性三、医疗服务管理的基本原则与经济和社会发展协调的原则；正确处理社会效益和经济效益关系原则；公平性原则；可及性原则；分级原则；中西医并重原则；整体效益原则。四、医疗服务管理的手段行政、法律、经济、社会监督、宣传教育准入：根据相关法律法规政策等对执业能力、职业知识水平等的一种资格认证。市场准入：政府或其授权机构规定公民和法人进入市场从事商品生产、经营活动所必须满足的条件和必须遵守的制度与规范总称就业准入：根据《劳动法》等的有关规定，对从事技术复杂、通用性广、涉及到国家财产、人民生命安全和消费者利益的职业的劳动者，必须经过培训，并取得职业资格证书后，方可就业上岗。第二节医疗服务准入管理医疗卫生行业准入管理（Entryadministration）内容：医疗机构、从业人员、医疗技术应用、大型医疗设备等医疗服务以及医院药品的准入制度。一、医疗机构准入管理医疗机构以保护人体健康为宗旨，从事疾病诊断、治疗、康复活动的社会组织。（一）医疗机构设置规划医疗机构设置规划是以卫生区域内居民实际医疗服务需求为依据，以合理配置利用医疗资源及公平地向全体公民提供高质量的基本医疗服务为目的，将各级各类、不同隶属关系、不同所有制形式的医疗机构统一规划设置和布局。公平、整体效益、可及性、分级、公有制主导、中西医并重原则。

（二）医疗机构的分类医疗机构共分为综合医院、妇幼保健院、社区卫生服务中心（站）、中心卫生院、疗养院、门诊部等13类。（三）医疗机构准入程序1.申请者提出申请；2.地方卫生行政部门作决定，同意设置的核发《设置医疗机构批准书》；3.申请者筹建医疗机构；4.申请者提出执业登记注册申请；5.卫生行政部门审核，合格的发给《医疗机构执业许可证》；6.医疗机构依法开展执业活动，同时接受卫生行政部门和其他政府主管部门的监督管理。（四）医疗机构分级管理1.含义：依据医院的功能、任务、设施条件、技术建设、医疗服务质量和科学管理的综合水平，将医院分为不同级别、等次的标准化管理和目标管理。2.目的：优化医疗服务系统整体结构，增强其整体功能，更好地为人民健康服务。3.分级：将医院分为一、二、三级，每级经过评审又确定为甲、乙、丙三等，三级医院增设特等，共分为三级十等。全国第一轮医院评审（1989年—1998年）全国共评审17708所，占全国医院总数26.4%强调医院硬件设施建设1998年8月卫生部发出《关于医院评审工作的通知》。以当代质量标准评审医疗机构整个过程以病人为中心，以该医疗机构为统一的整体，旨在促进工作的改进，而不是以处罚为目的山东省1992年开始实施医院分级管理与等级评审工作2011年11月，山东省综合医院等级评审（试点）工作再次正式启动。按《医院分级管理办法》：一级医院：是直接向一定人口的社区提供预防、医疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院。二级医院：是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院。三级医院：是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教学、科研任务的区域性以上的医院。各级医院的审批权如下：三级特等医院，由卫生部审批；二、三级甲乙丙等医院由省/自治区/直辖市卫生厅/局审批；一级甲、乙、丙等医院由地（市）卫生局审批。三级特等医院标准（了解）：医院对建设成绩卓著。其总体水平居国内领先行列。部分专业能体现国际或当代医学发展水平，完全达到三级甲等医院标准的要求，另外还应达到以下要求：1.各临床学科综合水平在国内处领先地位，能接受其他三级医院的转诊。2.至少一个以上重点专科跨入国际先进行列并具有一定影响。3.具有与世界卫生组织或国外学术机构合作的学术中心。4.在同一评审周期内，承担2-3项部级以上科研究项目，至少获一项二级以上国家级科研成果奖。5.能培训主治医师以上的进修人员，并具备培养博士和博士后的能力。执业资格准入制度是指根据国家有关法律、法规制定的、人们必须具备执业资格才能从事与该执业资格相关的专业工作的制度。核心：以资格作为判断是否许可执业的标准。医疗卫生技术人员主要包括：医师、护士。二、医疗卫生技术人员准入管理（一）医师准入管理1.医师含义是指取得执业医师资格或者执业助理医师资格，经注册在医疗、预防、保健机构（包括计划生育技术服务机构）中执业的专业医务人员。2.我国医师分类：四类两级四类包括：临床医师、口腔医师、公共卫生医师、中医师。其中每个类别的医师又分为执业医师和执业助理医师两个级别。3.医师行业准入制度的实施环节报名资格审定实践技能考试、综合笔试前两者目的在于获取职业医师（助理）资格。执业注册内容规定医师执业的地点、类别、职业范围。注意：一般只有执业医师才能独立进行执业活动（与该机构设备、科室设置和批准的职业类别、服务范围相一致的执业活动）；但是我国执业助理医师业可从事一般执业活动。（二）护士准入管理1.护士含义是指按照有关法律规定取得《中华人民共和国护士执业证书》，并经过注册在医疗、预防、保健机构（包括计划生育技术服务机构）中从事护理工作的护理专业技术人员。2.执业环节每年一次考试，实行一次性考试注册。基础知识；相关专业知识；专业知识；专业实践能力护士注册的有效期为五年，期满继续从事护士工作，须在期满前60日内进行校验注册（连续注册）。科技是把双刃剑。2002年，以广东作为试点，成立医疗卫生技术应用管理专业委员会（简称MTA），首次应用医疗卫生技术准入管理，参考借鉴发达国家在新技术管理方面的经验和模式，主要任务之一就是对医疗卫生新技术进行严格的理论和技术论证。三、医疗卫生技术准入管理阅读资料“换脸术”当电影《变脸》流行于世的同时，有句话也以不容置疑的口气引起社会的振动：以不容置疑的口气引起社会的振动：“就像人们换衣服，‘换脸‘时代已经到来。”换脸术是指对人脸进行置换的一种器官移植手术。不同于医学美容对人脸局部进行的整容手术，它带给我们的是一个全新的概念。2005年11月27日，法国进行了全球首例“换脸”手术，成功为一名被狗撕咬毁容的女子“换脸”。2006年，世界第二例，亚洲首例换脸术在中国人民解放军第四军医大学附属西京医院成功完成。北京时间2009年2月16日《连线》杂志报道，美国的外科医生玛丽亚·谢苗诺夫首次给人实施的接近完整的面部移植术获得成功。目前，全球在“换脸”手术领域走在前列的是英国、美国和法国。美国卡门•塔里顿经过复杂困难的全脸移植手术后“重获新生”——2013年5月1日从社会伦理角度，很多人却对“换脸”喊“不”。

人们担心，一个死掉的人“复活”后，肯定给其家人和朋友造成内心不舒服；人们还担心，接受捐赠者即使手术前同意接受手术但术后对自己的身份认同也有恐惧感，多半引发心理障碍；另外，换脸术也必须注意供受体双方的知情同意，供体一般是尸体，而换脸术从切除到移植到受体的时间必须尽可能缩短，最好在24h内完成，而要求死者亲属这么快做出同意的决定也绝非易事。还有人提出，换脸手术后，面部会有所改观，像身份证、犯罪分子钻空子等一系列问题也会随之出现，法律上如何认定？医疗技术：医疗机构及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的诊断、治疗措施。医疗技术准入管理制度是指国家为促进医学科学发展和医疗技术进步，提高医疗质量，保障医疗安全，制定的有一定强制性、规范性的医疗卫生技术评估、准入和技术应用的规章制度。主要内容：应用循证医学评估方法，对主要方面进行系统评估，提出医疗卫生技术应用、推广或淘汰的建议。审查要点——《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》：尊重权利、保护隐私、保障安全和减轻经济负担等。（一）大型医疗设备定义：列入国务院卫生行政部门管理品目的医用设备，以及尚未列入管理品目、省级区域内首次配备的整套单价在500万元人民币以上的医用设备。（二）大型医疗设备分类：1.甲类：资金投入量大、运行成本高、使用技术复杂、对卫生费用增长影响大的医用设备。由国务院卫生行政部门管理。其设备的配置许可证由国务院颁发。2.乙类：管理品目中的其他大型医疗设备，由省级卫生行政部门管理。其设备的配置许可证由省级卫生行政部门颁发。四、大型医疗设备准入管理（三）存在的问题使用率不高（是大型医疗设备管理的主要内容）检修人员能力不匹配（四）原则适合我国国情，符合区域卫生规划，充分兼顾技术先进性、适宜性和可及性。目的在于：合理配置和有效使用，控制卫生费用过快增长，维护患者权益，不断提高设备使用率。资料--超级细菌“超级细菌”更为科学的称谓是“产NDM-1耐药细菌”，即携带有NDM-1基因，能够编码Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶，对绝大多数抗生素（替加环素、多粘菌素除外）不再敏感的细菌。2015年10月29日，广东药学院公共卫生学院副教授姚振江在国际学术期刊《科学报告》上发布的研究显示，其研究团队在广州地铁7条线路上采集了320个乘客常触碰位置的样本（自动售票机、上下扶梯、座椅、吊环、竖杆等），检测出2.5%的样本含有超级细菌——耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)。中国工程院院士钟南山表示：滥用抗生素是产生“超级细菌”的关键原因，我国医疗上，大医院用药比例为30%至50%，其中用抗生素的费用所占比例近一半。浙江大学医学院第一附属医院传染病诊治国家重点实验室教授肖永红称，中国真正需要使用抗生素的病人数量仅约占20%；中国的抗生素原料人均年消费量是美国的10倍。药品监督管理行政部门是药品准入控制的行政执法部门，卫生行政部门行使对医院药品准入控制监督管理职能。主要法律法规和规章：《药品管理法》、《药品生产企业质量管理规范》、《药品临床试验管理规范》、《医疗器械监督管理条例》；《处方药与非处方药监督管理办法》等。国务院和国家药监局对麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品、血液制品、生物制品、戒毒药品等也制定了专门的管理办法和管理条例。五、医疗机构药品准入管理第三节医疗服务质量管理（一）医疗服务质量的内涵和分类1、医疗服务质量（qualityofmedicalservice）：医疗机构及其医务人员所提供的医疗服务与医疗服务利用者的需要和需求的符合程度。符合程度越高，质量就越高，反之则越差。2、医疗服务质量分为：（1）医疗服务基础质量：与医疗服务提供相关的硬件质量，又称结构质量。（2）医疗服务过程质量：某项医疗服务提供的具体步骤和经过，涉及包括临床医疗、护理、医技工作质量。（3）医疗服务终末质量：是医疗服务对服务对象健康状况的改善，是对医疗服务产出或效果的评价。（二）如何衡量医疗服务质量——患者角度1．安全性、2.有效性、3．价廉性、4．便捷性、5.效益性、6．舒适性、7.忠诚性如果某项医疗服务不仅达到了前四项要求，还达到了后三项要求，那么该医疗服务的质量可判定为优质。二、医疗服务质量监管（一）卫生行政部门质量监管医政管理机构+医疗服务监管机构+卫生行政监督机构。（二）医疗机构内部质量监管医疗机构及其以人员的职责要求、规章制度的建立和运行机制内部监管等。（三）社会公众医疗服务质量监管：群众监督。案例：2011年11月，安徽省亳州市涡阳县丹城镇发生一起丙肝聚集性疫情，56人经初筛检测阳性，经采集其中16人进行核酸检测，13人为丙肝病毒阳性。据初步调查，发现的丙肝阳性者均在某个体诊所接受过静脉推注治疗，疫情因不安全注射引起。第四节医疗服务安全管理中国内地医院院内感染发生率约为8%，每例院内感染患者平均住院时间延长14天，花费增加6542元人民币，全国每年因医院感染造成的直接损失超过150亿元人民币。

——“MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）院内感染诊治策略新进展”会议2010年12月8日美国每年发生200万起医院感染事件，其中有8万人死亡，每年造成超过45—57亿美元的医疗费用损失；英国每年有32万病例，其中5000例是致命的，每年造成10亿英镑损失；墨西哥每年医院感染造成损失达15亿美元。“世界上没有一个国家的医院感染率为零”（一）医院感染管理（

ManagementofHospitalInfection）医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，还包括医院工作人员在医院内获得的感染。医院感染管理各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关危险因素进行的预防、诊断控制活动。一、医院感染管理（二）医院感染分类（按病原体来源）外源性感染亦即交叉感染，即病原体通过一定的媒介传到病人而引起病人发生感染。内源性感染亦称自身感染，即病原体存在于病人自身体内，由于易位或茵群失调而导致病人自身发生感染。（三）医院感染的控制1、建立三级监控体系2、建立健全各项制度并组织落实3、医院建筑布局合理，各项设施应有利于消毒隔离4、人员控制5、合理使用抗生素6、积级开展健康教育二、医疗事故管理（一）医疗事故相关概念1.医疗安全（medicalsafety）病人在医院医疗过程中不发生允许范围以外的心理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡。医疗安全具有相对性。案例——偷菜门事件

——哈医大医院杀医事件、浙江温岭杀医案……2.医疗纠纷（medicaldispute）医患双方因患者对医务人员或医疗服务机构服务不满意而与医方发生的争执。分为医疗过失纠纷和非医疗过失纠纷。1）医疗过失纠纷：是院方存在侵害病人生命健康权利的问题，如发生医疗事故或医疗差错所形成的纠纷；2）非医疗过失纠纷：是病人或其家属对医疗后果不满意并认为医务人员工作有过失而引起的纠纷，如医疗意外或医疗并发症。医疗纠纷医疗过失纠纷非医疗过失纠纷医疗差错医疗事故疾病自然转归医疗意外医疗并发症3.医疗事故（MedicalAccidents）是指医疗机构及其医院人员在医疗活动中，违反医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，造成患者人身损害的事故。医疗事故的特性（1）行为主体是医疗机构及其医务人员临床医师、护士，还包括医技、行政后勤人员，包括所有在医疗机构中从业的工作人员（2）发生在医疗活动中争议的事件必须是发生在医疗活动中。（3）违法性行为是过失行为过失是医疗事故的要件。过失指的是医务人员在医疗活动中违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的行为。（4）造成患者人身损害医疗事故的损害，必须达到《医疗事故分级标准（试行）》规定的最低标准。（5）过失与损害后果之间存在因果关系要构成医疗事故，以上五个条件缺一不可，只有五个条件同时具备，才构成医疗事故。（二）医疗事故分级医疗事故分四级（据对患者人身造成损害程度）一级医疗事故指造成患者死亡、重度残疾的。一级又根据损害程度分为甲、乙两等。二级医疗事故指造成患者中度残疾、器官组织操作导致功能障碍的。一级内又分甲、乙、丙、丁四等。三级是指造成患者轻度残疾、器官组织操作导致一般功能障碍的，也分为甲、乙、丙、丁、戊五个等级；四级是指造成患者明显人身损害的其他后果的医疗事故。有下列情形之一的，不属于医疗事故：（一）在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的；（二）在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；（三）在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的；（四）无过错输血感染造成不良后果的；（五）因患方原因延误诊疗导致不良后果的；（六）因不可抗力造成不良后果的。（三）医疗事故的鉴定1、鉴定组织医疗事故技术鉴定由医学会主持。市区的市级地方医学会和省、自治区、直辖市直接管辖的县（市）地方医学会负责首次医疗事故技术鉴定工作。省、自治区、直辖市地方医学会负责再次鉴定工作。2、鉴定程序由负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会组织专家鉴定组进行。7天内15天内提出收到材料45天内收到材料45天内5天10天内提交材料医疗事故争议卫生政策部门审理不受理受理通知当事人市级医学会鉴定结果对鉴定结果不服申请再鉴定当地卫生部门受理通知当事人交省鉴定会再鉴定鉴定结果医疗事故争议鉴定流程图（四）医疗事故的处理处理医疗事故争议必须遵循公开、公平、公正的基本原则。对医疗事故争议的处理有三种途径医患双方协商解决卫生行政部门调解向人民法院提出诉讼解决医疗事故赔偿要根据医疗事故等级、医疗过失在医疗事故损害后果中的责任程度与患者原有疾病状况之间的关系确定具体赔偿数额。（五）医疗事故的防范1、严格遵守各项规章制度和自觉依法执业意识2、加强质量管理意识，设置医疗服务质量监控部门3、提高医务人员的法律意识，增强防范医疗事故的责任感4、制定预案，完善制度、提高诊疗水平5、加强医院文化和医德医风建设思考：医闹产生的原因何在？如何有效解决？你如何看待公安部和卫生部的关于打击医闹的政策？第五节医疗急救管理急救：广义：对日常生活中发生的危急重症伤病，以及意外事故和灾害中的受难者快速实施必要的救护，制止和降低可能发生的死亡及危害，以维持其基本生命体征和减轻痛苦，为继续救治创造条件的活动。施救主体可以是医疗单位及其医务人员，也可以是经过普及培训的救护卫生员、警察、消防队员以及其他社会公民。狭义：指有通讯、转运和医疗基本要素构成的专业急救机构对伤病员实施的现场救治、转运途中监护和医院内医疗救治的活动。施救主体不包括社会力量参与。医疗急救管理（EmergencyMedicineServiceManagement）是指通过对医疗急救资源的科学规划和配置，建立医疗急救组织网络体系，并有效地组织：指挥和调度医疗急救力量，对危急重病人进行医疗救治。目的在于：最大限度地降低伤、亡及残疾率，提高治愈率和生存率，保障人民的身心健康的过程。（一）医疗急救的特点1.社会性、协同性强

2.随机性、应急性强

3.条件制约性一、医疗急救概述“最美女孩”-刁娜（二）医疗急救的基本程序院前急救（现场急救、途中救护）和院内急救（医院的急救治疗）两个阶段。现场急救（自救、互救）途中救护院内救治医疗急救程序二、医疗急救组织网络（一）医疗急救网络的基本构成医疗急救组织是在各级卫生行政部门领导下，实施医疗急救的专业医疗机构。1.城市医疗急救服务组织省市综合性中心医院、专科医院的急诊科和中心急救站为三级，区级综合医院、专科医院急诊室和急救分站为二级，街道医疗卫生机构为一级。2.农村医疗急救服务组织县级综合医院为二级急救机构，是县域内的医疗急救中心，承担全县城乡的现场急救和院内急救任务，乡镇卫生院为一级急救机构，村卫生室为群众互救组织。（二）我国城市医疗急救的组织模式1.分散型—指挥调度型是指由急救中心负责指挥调度，以若干医院（急救医院）急诊科为区域中心，分片分科负责急救的模式。2.依托型是指急救中心依托城市一个较大医院为主的急救模式，急救中心实质上是同时担负急救任务的医院。3.网络型是指城市医疗急救中心及其所属县区急救分站与市内若干医院紧密协作的急救模式。

4.独立型急救中心独立设置，以院前急救为重点，兼有院内急救、重症监护及宣传培训等功能。（三）急救医疗服务体系急救医疗服务体系（emergencymedicalservicesystem，EMSS），由院前急救、医院急诊科急救和监护病室急救三部分。1.指挥调度系统2.自救互救系统3.医疗抢救系统4.通讯联络系统5.运输救护系统和情报信息系统（四）专业人员培训院前救护人员、急诊科医师的培训三、医疗急救管理的任务医疗急救管理的主要任务包括医疗急救的行政管理、质量管理、信息管理、人力资源管理、继续教育管理、经济管理等。第六节血液管理一、血液与采供血机构（一）血液血液是指用于临床的全血（血液的全部成分）、成分血（用物理方法将血液中的主要成分提取出来，制成较浓缩和较纯制品供临床使用）。安全的血液是指不含有任何病毒、寄生虫、药物、酒精、化学物质或其他能给受血者带来损害、危险或疾病的外来物质。安全输血不仅要求血液产品本身具有良好的安全性，同时还包括血液的采集、加工、保存和临床使用全过程都是安全的；不仅对受血者是安全的，对献血者也是安全的。北京“出租车乘客被艾滋针扎伤”事件

2001-2005,5年12城现艾滋针传言艾滋病传播需要有以下3个条件：

(1)数量(Quantity)：只有血液、分泌物含有足够数量的艾滋病毒，才能传播艾滋病。

(2)质量(Quality)：艾滋病毒在人体内是高质量的，但离开人体很快就会死亡，不能进行艾滋病传播。

(3)传播途径(Routes

of

transmission)：艾滋病毒从一个人传给另一个人，除了要有一定的数量和质量外，还要具备直接的传播渠道进行艾滋病传播，有体液交换的活动。

（二）采供血机构血站：是不以营利为目的的采集、制备、储存血液，并向临床提供血液的公益性组织。单采血浆站由血液制品生产单位设置的具有独立法人资格，经过严格审批的机构。主要负责采集并向血液制