中枢神经系统免疫性疾病

中枢神经系统免疫性疾病中枢神经性系统免疫性疾病中枢神经系统脱髓鞘疾病自身免疫性脑炎原发性中枢神经系统血管炎中枢神经系统脱髓鞘疾病分类：遗传性：脑白质营养不良等（肾上腺、易染性）获得性：继发于其他疾病的脱髓鞘疾病原发性免疫介导的炎症性脱髓鞘疾病获得性中枢神经系统脱髓鞘继发性：病毒感染：进行性多灶性白质脑病、亚急性硬化性全脑炎（SSPE）等营养障碍：脑桥中央髓鞘溶解症等

缺氧：缺氧后迟发性脱髓鞘脑病原发性中枢神经系统脱髓鞘疾病（免疫介导）CNS脱髓鞘单相性临床孤立综合征急性播散性脑脊髓炎多相性多相性播散性脑脊髓炎多发性硬化视神经脊髓炎谱系疾病原发性中枢神经系统血管炎定义：是主要局限于脑实质、脊髓和软脑膜的中小血管的罕见重度免疫性脑炎。临床表现：头痛、认知障碍以及局灶性神经功能缺损或脑卒中，为最常见。儿童常有癫痫发作。辅助检查：皮下联合软脑膜的组织活检发现原发的血管透壁性损害及血管破坏性炎症反应为确诊原发性中枢神经系统血管炎的金标准。血清学、脑脊液及神经影像学（包括血管造影）对诊断无特异性。自身免疫性脑炎定义脑炎是由脑实质的弥漫性或者多发性炎性病变导致的神经功能障碍。其病理改变以灰质及神经元受累为主，也可累及白质及血管。其致病因素分感染性及非感染性。自身免疫性脑炎：泛指由自身免疫反应引起的中枢神经系统炎症疾病。是指神经元细胞内或细胞表面抗原抗体相关脑炎，是一组以癫痫发作、精神行为异常和认知功能减退为特点的疾病，可以伴有局灶性神经功能缺损体征、不自主运动及自主神经功能障碍。自身免疫性脑炎抗NMDAR脑炎边缘性脑炎其它自身免疫性脑炎综合征同时累及CNS与周围神经系统或者表现为特征性的临床综合征（如副肿瘤综合征、桥本脑病、狼疮脑病）诊断标准新标准首次将自身免疫性脑炎的诊断分为确诊definite,拟诊probable和可能possible三级。其中,确诊自身免疫性脑炎一般需要抗体检测为阳性,但自身免疫性边缘性脑炎不依赖于自身抗体检测也可确诊;拟诊和可能的自身免疫性脑炎诊断则不依赖于抗体检测。根据新的临床诊断标准予以确诊、拟诊和可能的自身免疫性脑炎患者，可尽早实施有效免疫治疗方案,以提高自身免疫性脑炎的临床治疗效果。临床诊断标准：可能的自身免疫性脑炎诊断标准必须同时满足以下3项标准：1.

亚急性起病(3个月之内病情快速进展)，表现为近事记忆障碍、意识状态改变或精神症状2.至少有以下1项：①新发中枢神经系统局灶病变的证据：②无法用已知癫痫病因解释的癫痫发作；③脑脊液细胞数增多(白细胞数>5／mm3)；④MRI提示为脑炎改变(大多局限于一侧或双侧颞叶内侧的T2FLAIR高信号，或者符合脱髓鞘或炎症改变的，累及灰、白质或两者均有的多发病灶)3.

可排除其他可能的病因临床诊断标准自身抗体阴性但拟诊为自身免疫性脑炎诊断标准：必须同时满足以下4项标准：1、亚急性起病（3个月之内病情快速进展），表现为近事记忆缺失、意识状态改变或精神症状2、排除其他病因明确的自身免疫性脑炎综合征（如典型的边缘系统脑炎、Bickerstaff脑干脑炎的诊断）3、血清和脑脊液中未检测到特征性肿瘤神经元抗体和已知的自身免疫性脑炎抗体，并伴有3项中的2项：①有自身免疫性脑炎的异常表现；②脑脊液细胞数增多和（或）出现脑脊液特异性寡克隆带/脑脊液IgG指数升高；③脑组织活检显示炎症浸润且排除肿瘤等其他疾病（部分遗传性线粒体疾病和代谢性疾病中可有类似表现）4、排除其他可能的病因临床诊断标准：确诊自身免疫性边缘系统脑炎诊断标准

必须同时满足以下4项标准：1.亚急性起病(3个月之内病情快速进展)，症状表现为工作记忆(近事记忆)障碍、癫痫发作或精神症状，提示边缘系统受累2.双侧局限于颞叶内侧的T2FLAIR像的异常信号(或脑FDG-PET异常)3.至少具有以下1项：①脑脊液细胞数增多(白细胞数>5／mm3)；②脑电图显示颞叶痫性放电或慢波活动4.排除其他可能的病因

注：如果具有抗神经元胞膜/突触蛋白抗体或肿瘤神经抗体阳性，并可排除其他可能的病因者可直接确诊为自身免疫性边缘系统脑炎，而不必强调符合上述l～3项抗NMDAR脑炎-临床表现典型三大症候群：精神症状、抽搐及运动障碍。Lizuka等分为5期，即:前驱期，精神症状期，无反应期，不随意运动期，逐渐恢复期。分期

前驱期：约48-86%的患者有前驱症状，如头痛、发热、恶心、呕吐、腹泻及上呼吸道感染等，儿童发生的比例较成人低。精神症状期：前驱期后数天至2周出现精神症状，表现为焦虑、烦躁、害怕、妄想、易激惹、失眠、幻听、幻视等。儿童长表现为脾气暴躁、易激惹、睡眠障碍等症状。无反应期：意识水平下降，对刺激反应减弱，不说话或喃喃自语无意义的语言，亦可与紧张、焦虑状态交替出现不随意运动期：突出表现为椎体外系症状，口面部运动障碍最常见。如舔唇、咀嚼样动作、做鬼脸、可导致唇舌咬伤或牙齿脱落的强迫性张口、闭口等；其他如手足徐动、肌张力不全等逐渐恢复期：持续时间长，部分患者留有后遗症临床诊断标准：拟诊抗NMDAR脑炎诊断标准

必须同时满足以下3项标准：临床表现、辅助检查、排除其他1、快速起病（病程＜3个月），临床表现具备6项主要症状中的至少4项：①异常行为（精神症状）或认知功能障碍②语言功能障碍（连续的无法被打断的强制性言语、言语减少、缄默）③癫痫发作④运动障碍、异动症或肌强直/异常姿势⑤意识水平下降⑥自主神经功能功能障碍或中枢性通气不足PS：如伴发畸胎瘤则只需满足6项中的至少3项2、至少有其中1项辅助检查异常：①异常脑电图：局灶性或弥漫性或节律失常、痫样放电或异常δ刷；②脑脊液细胞数增多或寡克隆区带阳性3、可排除其他可能的病因。临床诊断标准：确诊抗NMDAR脑炎诊断标准

临床表现上出现前述6项症状中1项或多项；且抗NMDAR-IgG抗体阳性；排除其他可能病因即可诊断。注：抗体检测应包括脑脊液，如仅有血清样本，血清检测阳性后需再做验证检测，方可认为自身抗体结果阳性。治疗目前无统一方案，免疫治疗是目前临床治疗自身免疫性脑炎的主要方