抑郁症的诊疗修改

抑郁症的治疗主要内容焦虑抑郁的特点焦虑抑郁的临床表现、评估与诊断焦虑、抑郁的治疗焦虑抑郁的流行病学及诊断治疗的迫切性精神疾病终身患病率高HuangYetal.LancetPsychiatry.2019Mar;6(3)211-224.2019年黄悦勤教授牵头全国流行病学调查：除痴呆外，任何精神障碍的加权终生患病率为16.6%，加权12月患病率为9.3%，其中焦虑障碍患病率最高，加权终生患病率和12月患病率分别为7.6%和5%。患病率（%）3焦虑抑郁障碍是综合医院临床各科室的常见疾病神经内科康复科心内科内分泌科消化科焦虑抑郁障碍是综合医院中的一种常见却容易被忽视、识别率不高的疾病。发达国家综合医院患者抑郁障碍患病率约为10%～35%，我国综合医院患者抑郁焦虑障碍患病率为3.

1%～22.

5%。对北京市12家综合性医院就诊患者的焦虑、抑郁症状进行筛查，神经内科抑郁、焦虑症状检出率最高，与其他科室具有显著性差异（抑郁22.39%VS13.14%，焦虑31.85%VS24.37%）。四川精神卫生2018年第31卷第1期中国医刊2019年第54卷第9期神经系统心血管系统内分泌系统消化系统其他脑卒中、短暂性脑缺血发作、帕金森病、癫痫、多发性硬化、阿尔茨海默病、原发性头痛、纤维肌痛综合征等冠心病、高血压、心肌梗死、心律失常、心力衰竭、二尖瓣脱垂等糖尿病、甲亢、肥胖症、库欣综合征、肾上腺皮质增生症、肾上腺肿瘤等功能性消化不良、肠易激综合征、非糜烂性反流病、反流性食管炎、消化性溃疡、慢性胃炎、溃疡性或过敏性结肠炎、慢性胰腺炎、肝炎后综合征、神经性厌食症、神经性呕吐等

易伴发焦虑/抑郁状态或障碍的躯体疾病癌症、慢性疼痛、哮喘、过度换气综合征、系统性红斑狼疮、干燥综合征、白塞氏病、痛风、围手术期、烧伤、围产期以及不孕不育、慢性泌尿生殖系统疾病、精神活性物质的使用和戒断、某些药物等焦虑抑郁对躯体疾病的影响伴发抑郁焦虑会显著影响患者预后，增加疾病负担，影响患者生活质量。焦虑抑郁状持续存在，不仅增加患其他疾病的风险，而且显著增加心血管疾病死亡风险，是冠心病致病致残的重要危险因素。焦虑和抑郁对稳定性心绞痛2年内心血管事件(心源性死亡、心肌梗死、心脏骤停)有显著预测效应。ArhGenPsychiatry,2008,65:62-71．DialoguesClinNeurosci.2006.

我国非精神科医生对于抑郁障碍的识别率和治疗率相对较低各科抑郁患者的治疗率（%）对北京三所三级医院连续就诊患者进行横断面调查，使用国际神经精神科简式访谈问卷（MINI）对抑郁障碍进行诊断，共纳入248例抑郁障碍患者结果显示，非精神科医生对抑郁障碍的总体识别率仅有21.0%，给予精神类药物处方的患者分别占所在科室抑郁症患者的比例为：神经科28.1%，心内科1.7%，消化科1.9%，妇科2.0%姜荣环，等.中华内科杂志,2010,49(6):477-479.非精神科医生对抑郁的识别率（%）提高抑郁识别、治疗率，势在必行中国精神卫生工作规划（2011-2020）提出：到2015年，抑郁症治疗率较2010年提高50%；到2020年，较2010年提高70%。这为抑郁识别率和治疗率偏低的综合医院带来了重大考验国内专家共识指出:临床医生需要有能力识别是否达抑郁障碍程度以便做出转诊精神科等正确的处理医生不能正确识别处理，造成患者病情迁移，辗转各处就诊，大量消耗医疗资源，损害社会功能，甚至加剧医疗矛盾。如何快速识别焦虑、抑郁与躯体症状并运用有效手段进行干预成为医生必须面对和迫切需要解决的问题中国精神卫生工作规划（2011-2020）姜荣环，等.中华内科杂志,2010,49(6):477-479.汪凯,等.中华神经科杂志,2016,12:908-917.主要内容焦虑抑郁的特点焦虑抑郁的临床表现、评估与诊断院焦虑、抑郁的治疗焦虑抑郁的流行病学及治疗的迫切性抑郁症常与多种躯体化症状合并存在纳入香港3个主要地区的11个社会中心的1433名65岁及以上人群，对无法解释的躯体症状与抑郁的关系进行分析结果显示：抑郁患者出现无法解释的躯体症状显著高于非抑郁症患者（P＜0.001）；抑郁的老年人比非抑郁老年人更可能出现多种躯体症状共存，OR从两种症状共存时的2.64(95%CI:1.884–3.717)到6种症状共存时的4.521(95%CI:1.872–10.917)无法解释的躯体症状在抑郁和非抑郁患者中的发生率对比躯体症状数量的比值比（OR）抑郁与非抑郁患者出现躯体症状数量的比值比（OR/95%CI）(1.884–3.717)(1.887–3.533)(2.229–4.474)(2.439–6.302)(1.872–10.917)DorisSFYu,etal.IntJGeriatrPsychiatry.2012Feb;27(2):119-26.P<0.001P<0.001焦虑/抑郁/躯体化症状（障碍）概念抑郁是一种以情绪低落为主要表性情绪，对平时感到愉快的活动兴趣降低。需医学处理的为抑郁状态/抑郁障碍焦虑一种内心紧张不安、预感到似乎将要发生某种不利情况而又难于应付的不愉快情绪。需医学处理的为焦虑状态/焦虑障碍躯体化症状不能用已知的生理和(或)医学知识来完全解释的躯体不适。需医学处理的为躯体化症状/躯体形式障碍。

多伴有全身症状或自主神经功能失调症状，不被重视

多个系统的躯体不适主诉，出现在不同临床科室诊室中

患者只关注其躯体症的痛苦及后果，不主动诉及情绪体验，容易漏诊；多系统躯体主诉综合科医生容易忽视。

躯体疾病伴发或共病焦虑、抑郁与躯体化常见，只诊断躯体

疾病，生物医学模式顽固

焦虑/抑郁/躯体化症状的特点主要内容焦虑的概念及特点焦虑抑郁的临床表现、评估与诊断焦虑、抑郁与躯体化的治疗焦虑抑郁躯体化的流行病学及治疗的迫切性焦虑/抑郁的识别识别被躯体症状掩盖的情感症状筛查评估/诊断焦虑的诊断标准广泛性焦虑障碍（GAD）是一种以长期持续担心为核心症状的精神障碍，患者过度担心有关经济、家庭、健康、未来等多种事物而难以控制，多伴有非特异性的心理和躯体症状。GAD-7量表内容简单，可操作性强GAD-7量表内容简单、可操作性强，每个条目0～3分，总分就是将7个条目的分值相加，总分值范围0～21分姓名：日期：根据过去两周的状况，请您回答是否存在下列描述的状况及频率，请看清楚问题后在符合您的选项前的数字上面画√完全不会好几天超过一周几乎每天1：感觉紧张，焦虑或急切01232：不能够停止或控制担忧01233：对各种各样的事情担忧过多01234：很难放松下来01235：由于不安而无法静坐01236：变得容易烦恼或急躁01237：感到似乎将有可怕的事情发生而害怕0123总分=

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SpitzerRL,etal.ArchInternMed.2006;166:1092-1097评分规则分值结果分析0-4分没有GAD5-9分轻度GAD10-14分中度GAD15-21分重度GAD吴文源,等.中华医学杂志.2012;92(31):2174-2181.

焦虑的简易筛查——90秒4问法你认为你是一个容易焦虑或紧张的人吗？是（了解是否有焦虑性人格或特质）最近一段时间，你是否比平时更感到焦虑或忐忑不安？是（了解是否有广泛性焦虑）Q1Q2Q3是否有一些特殊场合或情景更容易使得你紧张、焦虑？是（了解是否有恐惧）Q4你曾经有过惊恐发作吗，即突然发生的强烈不适感或心慌、眩晕、感到憋气或呼吸困难等症状？有（了解是否有惊恐）问题判断标准序号

如回答阳性(即是或有)有2项或以上，则需进一步焦虑严重程度评估及疾病诊断。DSM-5抑郁症诊断标准（1）A.在同一2周时期内，出现与以往明显不同的功能改变，表现为下列5项以上，其中至少1项是（1）心境抑郁或（2）丧失兴趣或乐趣。（1）几乎每天大多数时间存在心境抑郁（儿童青少年可能表现为易激惹）；（2）几乎每天明显的对绝大多数活动丧失兴趣或乐趣；（3）显著的体重下降或增加（一个月变化超过5%以上）；（4）几乎每天的失眠或嗜睡；（5）几乎每天精神运动性激越或迟滞（不仅主观感觉，而且他人可以观测到）；（6）几乎每天觉得疲劳或精力不足；（7）几乎每天无价值感或过度自责；（8）几乎每天思考或注意能力减弱，或迟疑不决；（9）反复想到死亡（不仅仅是恐惧死亡）；反复出现没有具体计划的自杀意念；或者自杀未遂或有特定自杀的意念PHQ-9量表来源于抑郁的核心症状,国内外信效度好PHQ–9量表内容简单、可操作性强，每个条目0～3分，总分就是将9个条目的分值相加，总分值范围0～27分KroenkeK,etal.JGenInternMed.2001,16(9):606-13.徐勇,等.上海精神医学.2007,19(5):257-259,276

Chen,S.,H.Chiu,etal.(2010).IntJGeriatrPsychiatry25(11):1127-1133姓名：日期：根据过去两周的状况，请您回答是否存在下列描述的状况及频率，请看清楚问题后在符合您的选项前的数字上面画√完全不会好几天超过一周几乎每天1：做事时提不起劲或没有兴趣01232：感到心情低落、沮丧或绝望01233：入睡困难、睡不安稳或睡眠过多01234：感觉疲倦或没有活力01235：食欲不振或吃太多01236：觉得自己很糟——或觉得自己很失败，或让自己和家人失望01237：对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时01238：动作或说话速度缓慢到别人已经察觉？或正好相反——烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常01239：有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头0123总分=

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英文版PHQ-9≥10的灵敏度：88%，特异度：88%中文版PHQ-9≥15的灵敏度：88%，特异度：99%中文版PHQ-9≥9的灵敏度：86%，特异度：77%PHQ-9量表的评分规则及治疗建议分值结果分析治疗建议0-4分没有抑郁无5-9分轻度抑郁观察等待：随访时重复PHQ-910-14分中度抑郁制定治疗计划，考虑咨询，随访和/或药物治疗15-19分中重度抑郁积极药物治疗和/或心理治疗20-27分重度抑郁立即首先选择药物治疗，若严重损伤或对治疗无效，建议转诊至精神疾病专家进行心理治疗和/或综合治疗KroenkeK,etal.JGenInternMed.2001,16(9):606-13.KroenkeK,SpitzerRL,PsychiatricAnnals2002;32:509-521以上问题回答皆是，则需进一步抑郁症状评估及疾病诊断。吴文源,等.中华医学杂志.2012;92(31):2174-2181.

抑郁的简易筛查——90秒4问法敏感性为96%，特异性为57%-67%过去几周（或几月）你是否感到无精打采、伤感，或对生活的乐趣较少了？回答“是”为阳性除了不开心之外，是否比平时更悲观或想哭？回答“是”为阳性Q1Q2Q3你经常有早醒吗（事实上你并不需要那么早醒来）回答每月超过1次为阳性Q4你近来是否经常想到活着没意思？回答“经常”或“是”为阳性问题判断标准序号疼痛（如头、腹、背、关节、四肢、胸、直肠、月经时、性交时、或排尿时疼痛）痛胃肠道症状（如恶心、腹胀、纳差、除妊娠以外的呕吐、腹泻、便秘或不能忍受几种不同食物）假性神经系统症状（如遗忘、木然或意识丧失、吞咽困难、抽搐、或其他抽动、失眠、步态不稳、视物模糊或复视、瘫痪或肌无力、失聪或缄默/失语、尿潴留等）性症状（如性冷淡、勃起或射精功能障碍等）其他（如疲劳或无精打采、心跳快、喉头或胸部紧缩感、睡眠障碍、体重减轻等）各式各样，变化多端，难以解释的躯体症状。反复就医，生活与社会功能受损

DSM-5对躯体化的新修订抛弃了“医学无法解释症状”描述强调对躯体症状严重度的不恰当且持续的思维；持续高水平的焦虑；消耗过度的时间和能量；非常痛苦或导致重大功能损伤，但缺乏测量指标躯体化症状的诊断躯体化快速筛查—PHQ-15疼痛症状（胃痛或肚痛/背痛/手臂、腿或关节的疼痛/月经痛或其他与月经有关的问题/头痛/胸痛）

假性神经系统症状（晕眩/短时间晕倒)

心血管症状（感到心脏怦怦跳动或跳得很快）

呼吸系统症状（透不过气来）

性症状（性交时的疼痛或问题）

消化系统症状（便秘、稀便或腹泻/恶心、胀气或消化不良)

疲劳（感觉疲劳或无精打采）

睡眠（睡眠问题或烦恼）

总分≥5,≥10,≥15分别代表轻度、中度、重度躯体化，总分在10分以上需进一步做ICD-10疾病诊断。SSS量表也可用于筛查。1、胃痛或肚痛0122、背痛0123、手臂、腿或关节（膝盖、髋部等）的疼痛0124、月经痛或其他与月经有关的问题（限女性）0125、头痛0126、胸痛0127、晕眩0128、短时间晕倒0129、感到心脏怦怦跳动或跳得很快01210、透不过气来01211、性交时的疼痛或问题01212、便秘、稀便或腹泻01213、恶心、胀气或消化不良01214、感觉疲劳或无精打采01215、睡眠问题或烦恼012抑郁躯体化焦虑头疼头晕胸闷心悸失眠疼痛胃肠道症状注意力难以集中对躯体症状持续过度的焦虑、不恰当思维、反复就医、社会功能缺损三低症状，兴趣和愉悦感丧失、精力不足/疲劳感自责自罪、悲观失望、无价值感、自伤或自杀观念/行为紧张不安、过分担心、着急、心烦、害怕或恐惧、易激惹、言语急促警觉性和敏感性增高、注意力较难集中、肌肉紧张、坐立不安焦虑/抑郁/躯体化的临床表现有重叠躯体症状有重叠，但情感心理症状各有特点主要内容焦虑抑郁躯体化的概念及特点焦虑抑郁躯体化的的临床表现、评估与诊断焦虑、抑郁与躯体化的治疗焦虑抑郁躯体化的流行病学及治疗的迫切性抑郁焦虑障碍患者的沟通目标是帮助病人认识问题的性质。注意：病人多相信自己问题是躯体性的，常常拒绝探讨心理问题，因此，认识问题性质以评估、询问方式进行的。医生应该具有同理心：认同患者确有症状存在，表达医生对患者的关心，力求设身处地的理解其痛苦感受。同病人讨论：介绍有关焦虑抑郁的本质以及对身体健康的影响，激发

其治疗的动机。提供可供选择的方案，并介绍方案的优劣。与患者共同商量治疗方案，并介绍注意事项，可能的不良反应对对策。预约复诊时间。

焦虑/抑郁/躯体化的治疗目标及原则尽可能缓解或消除症状，降低对躯体疾病影响，提高治疗依从性，预防复发，提高生活质量，维持良好社会功能。治疗目标治疗原则症状较轻：健康教育和心理支持；程度较重、伴有严重失眠、精神痛苦显著、严重影响躯体疾病治疗或康复、共病药物滥用、既往有发作史：药物治疗或药物联合心理及物理治疗，必要时请精神科医师会诊或转诊；重度抑郁发作、复发性或难治性抑郁、双相情感障碍抑郁发作、存在自杀风险、伴有精神病性症状或妊娠期、产后妇女的严重抑郁、严重躯体形式障碍：请精神科医师会诊或转诊。药物分类相关药品选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰、艾司西酞普兰、草酸艾司西酞普兰选择性5-HT及NE再摄取抑制剂（SNRIs）文拉法辛和度洛西汀NE及特异性5-HT能抗抑郁剂（NaSSA）米氮平5-HT受体拮抗和再摄取抑制剂（SARIs）曲唑酮NE和DA再摄取抑制剂（NDRIs）安非他酮三环类抗抑郁剂（TCAs）阿米替林、丙咪嗪、多塞平、氯丙咪嗪选择性5-HT1A受体激动剂丁螺环酮和坦度螺酮褪黑素受体激动剂和5-HT2C受体拮抗剂阿戈美拉汀配方/合剂药物氟哌噻吨美利曲辛中药制剂乌灵胶囊、圣约翰草等

常用焦虑抑郁障碍治疗药物用药原则一般3-4周疗效显现，6～8周后仍应答不良，可换另一类抗抑郁药或联合用药；剂量应个体化，初始剂量为最小推荐初始剂量的1/2-1/4，缓慢增量；在躯体状况允许的情况下，足量、足程治疗；注意观察：血常规、肝肾功能、心电图；使用TCA监测心电图、SNRI监测血压（高剂量）、米氮平注意体重血糖血脂，呼吸功能障碍及重症肌无力不用安定类注意与患者和家属的沟通。抗焦虑药物使用的推荐意见

轻中度焦虑常见，大多并未达焦虑障碍严重程度，但焦虑形式不同临床处理有所不同，治疗药物可参照精神科焦虑障碍临床药物推荐，在剂量和疗程上根据焦虑程度及与躯体疾病的关系会有所区别。推荐意见急性、严重焦虑症状或伴明显睡眠障碍时建议BZD药物和抗焦虑、抑郁药物联合使用。一旦焦虑症状缓解,为防止药物依赖应在4周内逐步停用BZD药物，以抗焦虑、抑郁药物维持治疗。躯体疾病患者应尽量选择推荐首选药，避免使用抗精神病药物中药制剂也可用于焦虑伴轻中度抑郁或睡眠障碍的辅助治疗躯体化症状用药推荐意见SNRIs、NaSSA、SSRIs被证实对情感症状和躯体症状均有显著疗效。针对躯体合并症多的患者,应优先考虑艾司西酞普兰、文拉法辛、度洛西汀、米氮平等推荐意见对躯体化症状尽量避免使用抗精神病药确实难以治疗的病例或有明显的精神症状可以使用小剂量非典型抗精神病药物如维思通、奥氮平、喹硫平等对不宜药物治疗的患者,如儿童、妊娠或计划怀孕、哺乳妇女,心理治疗应属首选对恐怖性焦虑障碍,心理治疗应作为一线治疗选择对中重度焦虑患者推荐药物联用心理治疗心理治疗重复经颅磁刺激&无抽搐电休克(MECT)锻炼疗法&音乐疗法、冥想、瑜伽和放松疗法迷走神经刺激非药物治疗物理治疗抑郁治疗的新探索抑郁症患者常存在线粒体功能障碍GłombikK,etal.Mitochondrion.2021May;58169-178.该图为抑郁症中观察到的与线粒体功能障碍有关的变化的示意图（星号和/或黄色箭头标记），这些变化包括葡萄糖转运、糖降解，三羧酸循环，氧化磷酸化(OXPHOS)等导致ATP生成减少，还包括线粒体生物发生学和动力学的变化、活性氧(ROS)形成的增加、凋亡的增加和神经营养因子信号通路的失调线粒体在抑郁症病生理机制中的作用毋庸置疑

近年来，专家提出将线粒体损伤作为抑郁症治疗的新靶标GłombikK,etal.Mitochondrion.2021May;58:169-178.AllenJ,etal.FrontNeurosci.2018Jun6;12386.线粒体可用于新型抗抑郁药物的开发，特定形式的线粒体功能障碍可被识别为生物标志物，通过区分有重叠症状的障碍，帮助早期诊断许多证据强调线粒体在抑郁症的病理生理中的重要作用。尽管这些细胞器功能障碍和抑郁症状之间可能是间接的联系，但线粒体在细胞从应激中恢复所需能量产生中的作用，细胞凋亡过程的执行以及维持钙和氧化还原态稳态方面的作用是毋庸置疑线粒体保护的药物能量增强剂

肌氨酸creatin乙酰左旋肉碱acyl-L-carnitine丙酮酸盐pyruvate维生素B族维生素C(抗坏血酸)维生素E(生育酚)维生素A(胡萝卜素)抗氧化剂/自由基清除剂：艾地苯醌辅酶Q10硫辛酸/二氢硫辛酸乙酰半胱氨酸目前，辅酶Q10在临床使用中比较广泛，但因外源性的辅酶Q10透过不了血脑屏障，无法改善中枢神经系统疾病艾地苯醌的侧链更短，没有异戊二烯单元，侧链末端增加了一个醇羟基，更易通过生物膜和血脑屏障艾地苯醌较辅酶Q10抗氧化活性更强艾地苯醌：基于辅酶Q10的化学合成类似物RedoxBiology,2015,4(C):289-295.MW:分子量;LogD:生理pH条件分配系数，

越大