抑郁症的早期识别-讲座

抑郁症的早期识别Earlyidentificationofdepression昆山市精神卫生中心2024/6/10抑郁症网格化识别路径研究项目活动抑郁症网格化识别路径研究项目活动2019年度昆山市哲学社会科学应用研究课题《抑郁症网格化识别路径研究》目录1、抑郁症的诊断2、前驱症状法3、易感性法4、生物内表型法

ICD-10抑郁发作的诊断要点典型症状：1、心境低落，2、兴趣和愉快感丧失，3、劳累感增加和活动减少的精力降低。其它症状：1、注意的能力降低，2、自我评价自信降低，3、自罪观念和无价观感，4、认为前途暗淡悲观，5、自伤或自杀的观念或行为，6、睡眠障碍，7、食欲下降。轻度抑郁发作：2/3+2/7日常工作、社交有一定困难。中度抑郁发作：2/3+3/7社交、家务有相当困难。重度抑郁发作：3/3+4/7明显痛苦、激越或迟滞。轻中度抑郁发作应该标明是否伴有躯体症状重度抑郁发作应该标明是否伴有精神病性症状识别方法研究

前驱症状法是依据前驱期症状识别早期患者，但现象学指标的客观性和特异性较差；

易感性法是依据家系或个体风险因素界定风险人群，但缺少纵向研究支持，很难直接用于预警；

生物内表型法是寻找与疾病相关的潜在生物学标记，但多为临床期研究，不能确定其中哪些可作为前驱期征象。

前驱症状法1抑郁症的纵向发展过程大致呈现为几个不同的阶段，即：病前期、前驱期、临床期。抑郁症前驱期是指从易感个体首次发生变化到其首次出现明显临床症状之间的一段时期，在此期间出现的前驱症状是疾病的先兆标志。抑郁症前驱期的时间跨度大约为6周至23个月(Iacovielloetal.,2010)。

前驱症状法2

抑郁症前驱症状的特征是心境和精力的调节出现异常(Skjelstad,Malt,&Holte,2010)。研究发现，抑郁症常见的前驱症状有：焦虑、紧张、易激惹、兴趣丧失、睡眠障碍、动机减少、心境沮丧、胃肠功能紊乱、疲乏、注意力不集中、精力下降、食欲减退或增强、体重减少或增加、失眠、犹豫不决、绝望、自杀念头、沉思、忧虑、自信不足、依赖、身体不适、效率下降、无助感等(Fava&Tossani,2007;Iacovielloetal.,2010;Kovacs&Lopez-Duran,2010)。

前驱症状法3

抑郁症早期症状的探测，在多数研究中是通过临床精神检查或症状量表评定等行为学方法(McGillivray&McCabe,2007;Pietschetal.,2012;Reay,Matthey,Ellwood,&Scott,2011)，有些研究所采用的调查方法是回顾性的(Iacovielloetal.,2010)。由于前驱症状的特异性不强，仅凭早期现象学的测量来预警疾病的发生是不可能的，也是不可取的(Skjelstadetal.,2010)。

PHQ-9PDQ-5

易感性法1

易感性是指增加个体患病风险的稳定特质。遗传因素决定了个体对某种疾病的易感倾向，认知、情绪发展与情绪调节本身属于个体特质。易感性法就是指通过寻找个体的这些倾向或特质来识别那些具有高危风险人群的方法。

易感性法2-家系风险研究

遗传因素在传统研究中被视为抑郁症发生的危险因素(Hammen,2009)，遗传度的影响大约是40-50%，证据显示抑郁症患者一级亲属发生抑郁症的危险性大约为10~13%(Bagana,2013)。同时有研究发现早发型抑郁症、反复发作抑郁症（发病年龄<30岁）患者亲属患病的相对风险度（RelativeRisk,RR）可达到4~5(杨福中，禹顺英，施慎逊，2008)。抑郁症家族史是最常被研究的抑郁症易感性，被认为有多个遗传组分(Kovacs&Lopez-Duran,2010)。一个国际性的共识是，遗传和家庭相关因素促进抑郁症发作频率及严重程度的增加(Bagana,2013)。因此，家系高风险研究，是抑郁症早期识别研究中较为常用和可靠的研究方式。易感性法3-个体认知风险研究

首个抑郁认知理论提出那些易罹患抑郁症的人群会按照更消极的方式看待周围环境(Beck,1967)。在面对应激条件时，抑郁认知易感者比非认知易感者会感受到更高水平的应激，表现出更明显的抑郁与焦虑症状(蚁金瑶等，2012)。有关认知方面的实证研究发现成人和儿童抑郁患者效价刺激加工存在负性偏差(李斌彬，周东丰，2015;Gotlib,Joormann,&Foland-Ross,2014)。采用最弱连接计算法识别抑郁认知易感者的研究也发现在效价刺激加工中，认知易感者存在负性注意偏向(肖倩，2014；钟明天等，2012)。同时，抑郁症家族史研究表明抑郁患者一级亲属在情绪材料知觉、注意、理解和记忆过程中存在负性认知偏差(Dearing&Gotlib,2009;Joormann,Talbot,&Gotlib,2007;Kujawaetal.,2011)。这些研究在一定程度上表明负性认知偏差可作为抑郁症发作的一个重要预测因素。易感性法4-个体情绪发展与情绪调节风险研究

积极情绪偏低是抑郁症的易罹患因素，且代表了一种气质风险因素(Clark,Watson,&Mineka,1994)。抑郁症患者后代积极情绪与消极情绪发展研究表明，抑郁症患者高风险子女的情绪发展在幼儿期可能已发生扭曲，且以积极情绪偏低为主要特征(Olinoetal.,2011)。可见，弱化的积极情绪功能可能是抑郁症易感性的来源之一。采用自我报告法研究抑郁症患者情绪调节能力，发现情绪调节困难不仅与抑郁症患者的当前症状有关(Garnefski&Kraaij,2006)，且在抑郁症康复人群中表现明显(Ehring,Fischer,Schnülle,B.sterling,&Tuschen-Caffier,2008)。采用电影片段诱发悲伤情绪以评估被试自发使用情绪抑制或认知重评策略，发现抑郁恢复组比健康控制组报告更多的情绪抑制(Ehring,Tuschen-Caffier,Schnülle,Fischer,&Gross,2010)。这些结果显示情绪调节缺可能是抑郁症的重要易感因素。

生物内表型法1

生物内表型是指介于基因型与表现型之间的中间标记。生物内表型法是指通过寻找这些中间标记来预测易感群体疾病发展可能性的方法。

生物内表型法2-神经影像学神经形态结构研究

神经形态结构研究表明抑郁症患者背外侧前额叶皮层体积减少(Bora,Fornito,Pantelis,&Yücel,2012)。而物理或药物治疗可改变前额叶皮层的代谢状况(Lietal.,2010;Seminowiczetal.,2004)。有研究发现高风险人群右侧额顶叶皮层厚度明显小于健康人，而这种标记在无抑郁症史的高风险人群中也有发现(Dubinetal.,2012)，表明额叶皮层体积减少并非抑郁症发病或治疗的结果。还有研究指出抑郁症患者前扣带回体积减少(Boraetal.,2012;Duetal.,2012)，且有证据显示该部位体积减少在抑郁症发病早期就已出现(Hanetal.,2014)。

生物内表型法3-神经影像学神经功能活动研究

采用奖赏学习任务和金钱奖赏延迟任务研究抑郁症患者的奖赏加工，发现患者在奖赏结果处理或奖赏预期时其腹侧纹状体信号异常降低(Kumaretal.,2008;Pizzagallietal.,2009)。采用卡片猜测任务研究抑郁症患者的未患病女儿与患病女儿的奖赏加工，发现患病女儿和未患病女儿在奖赏结果处理时其右腹侧纹状激活均比健康控制组降低(Sharpetal.,2014)。采用单光子发射计算机断层成像技术检查抑郁症患者多巴胺转运体损伤状况，发现抑郁症患者纹状体多巴胺转运体不足，表明该区域存在多巴胺能功能下降(Wu,Lou,Huang,&Shi,2011)。这些结果显示腹侧纹状体功能异常可能有预警作用。生物内表型法3-神经生理学与神经化学研究

REM睡眠研究，Rao等采用多导睡眠描记法测量非双相抑郁症患者睡眠状况发现，患者表现出REM睡眠潜伏期缩短、密度增高、周期增加的特点(Raoetal.,2002)。有研究显示抑郁症患者一级亲属表现出REM睡眠密度显著更高的特征(Pillai,Kalmbach,&Ciesla,2011)。这些研究表明REM睡眠异常可能为抑郁症的素质指标。HPA轴研究，下丘脑-垂体-肾上腺皮质(HPA)轴活动过度是抑郁症研究中最一致的生物学发现之一，主要表现为皮质醇分泌过多(Stetler&Miller,2011)。处于康复期和缓解期的抑郁症患者唾液皮质醇浓度仍然高于健康者(Bhagwagar,Hafizi,&Cowen,2003;Holsenetal.,2013)，表明皮质醇反应异常为一种状态独立的生物学标记。Baeken等发现，高频重复经颅磁刺激治疗后病人唾液皮质醇浓度显著下降，提示该治疗对抑郁症起效可能是通过抑制HPA轴而取得的，从治疗角度反证了HPA轴异常在抑郁症发病中的作用(Baekenetal.,2009)。神经递质研究，采用磁共振波谱成像技术在中度抑郁症患者背侧前额叶皮层和痊愈患者枕叶区域发现γ-氨基丁酸浓度降低(Bhagwagaretal.,2007;Hasleretal.,2007)，提示皮层γ-氨基丁酸浓度可能与抑郁症易感性相关。有研究认为脑内去甲肾上腺素和5-羟色胺功能的改变与抑郁症病理学和抗抑郁药作用机制密切相关(Castrén,2005)。研究发现5-羟色胺、儿茶酚胺或色氨酸的耗竭可使处于缓解期的抑郁症患者和有抑郁症家族史的健康人出现明显的抑郁症状(Ruhé,Mason,&Schene,2007;Young,2013)，这提示可将脑内单胺类神经递质降低作为抑郁症的可靠生物标记。小结

前驱症状法虽能用于识别那些具有早期临床指标的人群，但现象学指标的客观性和特异性较差，不是理想的预警指标。易感性研究有助于早期识别是因为其能帮助界定抑郁症风险群体。然而，此类研究缺少纵向研究结果支持，尚不能确定还需哪些其他因素参与才会导致抑郁症的发作。因此很难将易感性直接用于预警。识别生物内表型可为预测易感群体疾病的发展提供可能性(Cook,Hunter,Abrams,Siegman,&Leuchter,2009)，但生物内表型法存在的问题是：多数研究为临床期研究，不能确定这些研究所发现的生物内表型中哪些可作为前驱期征象。展望1

为完善前驱症状法，可考虑开发和使用对早期症状具有更高敏感性和特异性的筛查量表，以提高现象学研究的客观性；还可考虑将早期症状筛查法简易化，以便普及到高危家庭及其社区，通过医生与家庭和社区的协作，将筛查起点前移，提高此类研究的前瞻性。为完善易感性法，可考虑开展长期追踪随访研究，以期弄清各种风险因素对抑郁症形成的不同作用及其程度，找出具有预警价值的风险因素。为完善生物内表型法，可考虑更多地开展以未发病的高危人群为对象的研究，并进行纵向追踪随访，以明确哪些内表型可以用于早期预警。展望2

第二个思路是，可考虑把三类方法各自的优势整合起来，形成系统的综合性方法。例如，利用家系高风险设计寻找生物易感性标记，并以该标记为生物学基础识别可靠前驱症状，构建更精确的风险预测模型；同时，采用纵向追踪研究验证该风险预测模型的适用性和可靠性，以便推广到实际应用之中。在抑郁症的病因和病理机制尚不十分清楚的现状下，综合性方法也许是目前的最佳选择。使用这样的思路和方法，不但有利于找到早期诊断的更全面、更客观、更可靠的参考指标，而且有可能为探索抑郁症的病因和病理机制提供线索，从而有望在将来从根本上解决抑郁症早期识别和防治的问题。参考文献

李斌彬,周东丰.(2015).抑郁症对负性情