介入学经皮穿刺引流术课件

介入放射学常用于全身各部位的脓肿、囊肿、浆膜腔积液、胆管或泌尿系梗阻、颅内血肿的穿刺引流。对抽出液进行细胞学、细菌学和生化检测，作出鉴别诊断并指导用药。经引流导管进行局部抗炎、引流治疗，到达减压、消炎与囊肿灭能等作用。第一节器材与药物穿刺针常用17G~23G的各型穿刺针与套管针。20G~23G的穿刺针主要用于穿刺管腔，进入管腔后引入0.018英寸细导丝，然后逐渐扩大穿刺道，最后放入引流管。粗针〔17G~19G〕用于病灶较大，定位容易而表浅的脓肿、巨大肾囊肿、尿潴留的巨大膀胱，一次性穿入到位，直接引入导管或通过0.038英寸导丝引入引流管。导丝血管造影用普通导丝或超滑导丝；软头、J型或直型；直径0.018~0.045英寸。或用非血管介入专用导丝：Lunderquist导丝。扩张管常用7~14F扩张管，质地坚韧；或用相应直径的导管鞘芯；通过导丝为支撑做轴心扩张。引流导管管径选择根据引流液粘稠度不同来决定。稀薄的引流液用细管，稠厚的引流液或血肿血凝块用粗管。常用管径为7~14F，进入引流区端有多个侧孔；引流管端形状多为猪尾状、蘑菇状或单弯状，以利于稳定，防止滑脱。引流管可为双腔，一腔冲入冲洗液，一腔引流稠厚脓液。第二节操作方法与本卷须知穿刺及引流道设计穿刺途径选择：尽量避开占位性病变、生理管腔和邻近脏器；必要时口服造影剂厚CT检查，确认病变腔与胃肠道的关系；穿刺时应作即时影像学导引。穿刺脓肿时，选择的引流管道中应包含1cm以上的脓肿壁与脏器外表之间的正常组织，以防脓液经穿刺孔扩散；应使引流途径最短，且二者兼顾。操作方法常规消毒、铺巾，穿刺点局麻，皮丘直径5～10mm，麻醉深度至病变脏器包膜；沿皮纹作皮肤切口２～４mm，或大于引流管直径；用细穿刺针经切口向预定的引流中心穿刺，进针达预定深度时，抽出针芯，推注１～３ml稀释造影剂，进一步明确引流区的大小、形态、部位以及邻近脏器关系，有无其他窦道；再用粗针按上述部位与方向穿刺，抽吸有无引流液；假设有引流液，取少许作细胞培养和／或生化检测。套针进入引流区后，引入导丝，退出套针，沿导丝引入扩张管，最后置入引流管，退出导丝；经引流管抽吸脓液，造影证实引流管侧孔段全部在引流区，固定引流管，接上引流袋。本卷须知引流管侧孔应尽量置于引流区最低处；冲洗引流管防止加压；引流期间，嘱病人防止牵拉引流管，以防脱出；如缝线失效，应重新设法固定引流管。穿刺通过扩张法导丝为轴心扩张法导管为轴心扩张法第三节应用范围正常人体管道阻塞，引起阻塞段以上液体过量积聚，而引起病理反响，如胆道、泌尿道。体腔内由于炎症、外伤等因素引起腔内脏器受压，功能受损，或毒性物质不能排出而大量吸收有害于机体时，如气胸、脓胸，心包积液、积脓，腹腔或盆腔脓肿等。实质性脏器内积液或积脓，如肝、脾、胰、肾等处的脓肿或极大囊肿引起病症者。第四节临床应用胆道梗阻阻塞性黄疸是由于某种原因使胆道阻塞，造成小胆管与毛细胆管内压力增高，管腔扩张，破裂，胆汁溢出至小静脉，返流至血循环和胆道压力增高，肝细胞功能下降，使血中胆红质增高所致。阻塞性胆汁淤积疾病的分型肝内型合并有肝内占位性病变：胆管细胞癌、转移癌、何杰金氏淋巴瘤、淋巴肉瘤等。肝内硬化性胆管炎、Caroli病、长期肝外胆管梗阻伴发肝内胆管周围纤维化、肝内胆管脓肿、胆道寄生虫等。肝外型胆道梗阻：胰头癌、肝外胆道肿瘤、壶腹部癌等；良性胆道狭窄：胆道医源性损伤、硬化性胆管炎、Oddi括约肌狭窄、慢性胰腺炎、胆总管囊肿等；胆道结石；肝外胆管闭锁或发育不良。阻塞性胆道淤积性病变的临床表现不同程度的黄疸；明显的皮肤瘙痒；尿黄、粪色浅；长期淤胆可有脂肪泻；脂溶性维生素缺乏征象：出血倾向、夜盲、骨质疏松等；肝硬化和门脉高压：长期淤胆造成肝细胞衰竭，最终引起门静脉高压；实验室检查早期直接胆红素增高。禁忌症凝血功能障碍：凝血酶原时间低于正常值的70%以下，经治疗不能纠正者，为唯一绝对禁忌症；脓毒血症及败血症为相对禁忌症；大量腹水；肝内外胆道存在多处梗阻者。器械的准备穿刺针：用于PTC的Chiba针和套管针；导管〔外置型和塑胶内涵管〕可回收型：纺织时间较短，如猪尾型、Ring型、多用途管等；固定型：可放置时间较长，如VTC、Sacks、Cope、Hawkins等。导丝软弯头导丝，用于引导导管方向，如0.035英寸的floppy-tipBentsonwire等；超强导丝，用于支撑扩张导管或球囊，以及导引引流导管或内支架置入，如Lunderquistwire、Amplatzsuperstiffwire。穿刺前认真复习肝部CT或B超图像，熟悉肝脏解剖和胆管结构。患者仰卧在X线检查台上，右手抱头，穿刺应在透视监视下进行。穿刺点：右腋中线第7~10肋间，沿肋间隙下一肋上缘进行。常规消毒、铺巾、局部麻醉。进针时嘱患者深呼气后闭气，以免损伤胸膜及肺。当针进入肝实质后，可让患者平静浅呼吸，针头朝向第12胸椎并平行于透视台面谨慎推进，直至距第12胸椎2cm处。取出针芯，接上造影剂，一边缓慢退针，一边注入少量造影剂，直至针尖位于胆管内。对造影剂是否进入胆道的判断胆道：造影剂充盈胆道，在其内流动缓慢。肝实质：造影剂呈不规那么片状，消散很慢。淋巴管：造影剂呈细小不规那么线状，停留时间长，分支不规那么，有时可见腹膜后淋巴结显影。门静脉：分支结构及形态与胆管非常接近，但很快被血液冲走。肝动脉：分支同胆管接近，造影剂消失快，此后肝实质显影。肝静脉：造影剂走向右心房，易于鉴别。PTC成功后，根据造影结果，选择一条比较容易和平安的扩张胆管，确定第二穿刺点。局麻后，切开皮肤3~4mm小口，在透视下将套管针〔16~23G〕插入已显影的目标胆管，拔除针芯，接注射器慢慢回抽，如有粘稠胆汁流出，表示套管已在胆管内。经套管引入J头导丝，换出套管，换入扩张器。扩张穿刺途径。换出扩张器，放置引流导管，造影明确导管侧孔的位置后，用缝线或专用固定器固定引流导管于腹壁上，用胶布加固，敷料覆盖。操作方法在穿刺成功后，沿导丝置入5~8F的弯头导管，配合导丝沿胆总管的方向插入，直至通过狭窄段进入十二指肠；交换出软导丝，引入超强导丝，撤出导管；沿导丝置入球囊导管扩张狭窄段，也可使用同轴导管或Facsial扩张器扩张狭窄段；换入引流导管，造影证实后，固定。注意：引流管侧孔段必须骑跨狭窄段两侧；如进入十二指肠腔内，引流管前端最好为猪尾状。并发症急性胰腺炎胆道出血十二指肠黏膜溃疡内涵管脱落或闭塞操作方法与经皮内—外引流相仿；导丝通过狭窄段后先扩张针道，再沿导丝引入球囊导管或其他扩张器反复扩张狭窄段；造影证实狭窄段扩张至6~8mm为止，并对狭窄段作好标记；换出球囊导管，沿导丝置入金属支架释放系统，将支架准确置于狭窄段，然后再置入引流导管，保存24~48h，造影证实支架通畅后，拔除引流导管。本卷须知当患者胆囊明显扩张时，防止直接穿入胆囊。穿刺时应尽量选择穿刺扩张明显的二级以上分支的肝内胆管。在导管通过较坚硬的狭窄或硬化严重的肝实质时，不宜强行进管。引流管的固定非常重要，但要注意导管内外位置的变化。引流管的侧孔最理想的位置应正好位于梗阻段上、下方的胆管内。当胆管得到有效引流后，胆管可能缩小变短，侧孔有可能退入肝实质，从而引起血性引流液。泌尿道梗阻自肾至尿道口的任何部位都可能发生梗阻，引起梗阻的结果表现为肾积水、肾功能损害、甚至尿毒症。梗阻病因：结石、创伤、炎症、结核、肿瘤，女性的盆腔疾病，老年男性的前列腺肥大。梗阻治疗的目的:解除梗阻原因与引流梗阻尿.解除梗阻后肾功能恢复情况一般认为,1周以内的完全性梗阻解除后,肾功能可完全恢复;完全性梗阻2周,在解除梗阻后3~4月,仅能恢复70%;4周以上者,恢复至30%;8周以上者几乎完全丧失。适应症用于诊断：明确尿路梗阻的部位及原因；鉴别梗阻信性及非梗阻性尿路扩张；肾盂输尿管刷片活检。用于治疗：解除尿路梗阻所致的肾盂肾盏和上段输尿管扩张；输尿管瘘者作上段尿分流；扩张狭窄的输尿管或药物灌注；引流后作其它腔内介入治疗，如取石、活检或肾镜检查等。操作方法病人取俯卧位，穿刺处常规消毒铺巾，局部麻醉；穿刺部位取腋后线第12肋下方；进针方向与人体矢状面成20°~30°；USG定位导引或透视下导引，或按肾脏常规位置穿刺；先用22G千叶针穿刺，进入肾盂后拔出针芯应有尿液流出，注入造影剂使肾盂肾盏显影；选择肾中部的肾小盏，确定进针点，局部麻醉，并作0.5cm小切口；用套管针透视下直接穿刺肾小盏杯口部；成功后拔出针芯，送入导丝，再引入5F造影导管，造影明确梗阻部位及性质；换硬导丝，扩大通道，引入猪尾导管，放置于肾盂内或输尿管上段进行引流。并发症尿瘘、疼痛、出血、感染与毒血症、肾周脓肿、尿囊肿、导管阻塞等；发生率占4%~5%，死亡率为0.2%。肾囊性病变肾囊性病变包括单纯性肾囊肿和多囊肾；适应症大囊肿压迫肾动脉引起高血压、胀痛；压迫尿路引起肾盂积水、结石、周围肾实质萎缩或肾静脉血栓形成而致蛋白尿；囊肿感染，囊肿引起患者情绪不稳定者。禁忌症为不能纠正的出血体质。操作方法患者俯卧，在USG或CT导引下，确定穿刺部位后消毒铺巾，局部麻醉；用20G~22G细针穿刺，抽得囊液后影像证实，将针端送至最深处；尽可能完全抽出囊液，注入造影剂观察有无外瘘或与集尿系统相通；如无，那么可注入抽出液体量一半的无水乙醇，每隔5分钟改变体位一次，15分钟后完全抽出注入的酒精，拔管。酒精量100~200ml为平安量；如有剧疼应停止酒精注入。本卷须知严格无菌操作；影像导引下令患者吸气后闭气，穿刺直达囊肿；刺入囊腔后将套管推进达囊肿最低处，抽液时防止空气进入囊腔；区分良、恶性囊液，送检