抑郁与冠心病的相关性

抑郁焦虑障碍与冠心病的相关性

在双心医学领域，冠心病在精神障碍患者中的患病率非常高，尤其是存在抑郁焦虑障碍的患者.事实上,冠心病与抑郁焦虑障碍是相互关联的。两种疾病相互影响各自的发生、发展及预后。多项研究表明,冠心病患者并发焦虑、抑郁等情绪障碍的比例很高，焦虑症、抑郁症是冠心病病理生理进展中的一个独立危险因素，其贯穿于疾病治疗、康复和预防的整个过程，同时增加冠心病患者的死亡风险。双心医学:指由心血管科和精神科交叉、综合而构筑的平台，在此基础上寻求对生命科学理解和对个体人文理解的融合。双心医学是在医疗实践中尊重个体的感受,寻找更多样的方法改善预后,提高生活质量,避免过度依赖技术手段而导致的医源性疾病。一、冠心病与焦虑抑郁障碍的关系1、冠心病患者较非冠心病患者的抑郁发病率更高

在患慢性疾病(如冠心病、糖尿病等)的人群中,各种精神心理疾患的发病率均较健康人群要高。关于精神心理障碍在X综合症,冠心病和健康对照组中发病率的研究显示:X综合症和冠心病患者中精神心理障碍的发病率均较正常对照组高,尤其是抑郁的发病率。2、抑郁增加冠心病发病率

有研究显示:通过控制年龄、吸烟等危险因素后,伴抑郁人群的冠心病发病率增加了3倍。以健康年轻人群为基础的心血管危险因素研究证实:年轻男性获得较高抑郁得分者更容易罹患临床前期的动脉粥样硬化。由此显示在不同年龄阶段,抑郁能使冠心病（心绞痛,心肌梗塞和心源性猝死等）发病率提高。两者互为致病因素3.抑郁对冠心病死亡率和总死亡率的影响对冠心病合并抑郁患者,抑郁在冠心病的进程和预后中起着负性作用。澳大利亚的国际心血管研究专家组系统的总结了历年来关于心理因素对冠心病进展和预后的影响,得出以下结论:抑郁、社会支持不良、社会孤立对冠心病的发生、发展和预后有持久的负性作用。

二、焦虑抑郁障碍对冠心病的作用机制

1.炎症学说和免疫学说

研究显示炎症进程可能是抑郁增加冠心病发病率和死亡率的中间因素。这可能与抑郁时能高表达一些炎症因子和细胞因子有关,如高敏C反应蛋白、IL-6(白细胞介素-6)、可的松等,从而介导了非特异性炎症反应进程和免疫活性改变。有研究提示:抑郁症状与体外炎症因子的表达无数量相关性,但能使冠心病对糖皮质激素抑制作用的敏感性增加,从而使机体容易遭受潜伏感染袭击并使炎症过程持续,加速了心脏疾病的恶化。抑郁和敌对情绪可增加健康个体受到细菌脂多糖刺激的风险，促进单核细胞分泌细胞因子。敌对情绪可增加IL-1a,IL-8,IL-1β的表达，抑郁增加TNF-a(肿瘤坏死因子a)和IL-8的表达。这些细胞因子通过单独或协同作用,诱导单核细胞转换为炎症前细胞。这可能是抑郁增加动脉粥样硬化和冠心病的中间原因。焦虑/抑郁障碍加重冠心病患者体内炎症／抗炎失衡冠心病两组的血清HsCRP，LXA4，MPO水平和M／L均较对照组明显升高(均P<0.01)；焦虑抑郁组HsCRP和LXA4水平虽较非焦虑抑郁组略高，但两组之间比较差异未达到统计学意义(P>0.05)；而焦虑抑郁组患者血清MPO水平和M／L均明显高于非焦虑抑郁组(分别为P<0.01和0.05)。结果分析发现MPO与cr,HsCRP,HADS-t,HADS-a或HADS-d评分均呈正相关，与HDL-C呈负相关(均P<0.01);LXA4与Cr，HsCRP,HADS-t,HADS-a或HADS-d评分均呈正相关(p<0.01)采用Partial偏相关分析，分别控制cr和HsCRP后，结果发现MPO仍然与HADS-t，HADS-a或HADS-d评分呈正相关,但LXA4与HADS-t或HADS-d评分的正相关关系消失，而呈负相关。

为排除混杂因素的影响，以M／L作为因变量，性别、年龄、有无冠心病及类型、有无高血压病、糖尿病、吸烟病史、BMI、Cr、血脂四项指标、HADS-t评分作为自变量，对M／L的影响因素进行考察，结果发现M／L与较高的HADS．t评分及不同类型的冠心病(稳定性、不稳定性心绞痛、急性心肌梗死)独立相关，与其他因素无明显相关。冠心病焦虑抑郁组的MPO水平较冠心病非焦虑抑郁组明显升高，但HsCRP在两组无明显差异；偏相关分析校正了Cr，HsCRP的影响之后，MPO水平依然与HADS-t，HADS-a或HADS-d评分呈正相关。这提示焦虑、抑郁情绪可能进一步加重冠心病患者体内的炎症反应，而在此类病人中MPO可能是比HsCRP水平更为敏感的一项炎症指标。冠心病两组LXA4水平均比对照组高，相关分析也发现LXA4与HsCRP呈正相关，提示在机体急性炎症反应状态下，促进炎症消退的LXA4水平也明显升高。不同类型冠心病患者体内可能均存在炎症／抗炎的失衡，尽管在ACS体内炎症反应增强的情况下患者血中的LXA4浓度升高，但其不足以抵消MPO的作用，故出现M／L升高，这提示焦虑、抑郁情绪可能加重冠心病患者体内炎症／抗炎失衡。2.内皮功能不全学说动脉粥样硬化是一个由血小板、白细胞共同介导的一个内皮功能受损的炎症过程。内皮功能不全可由以下原因单独或共同造成。(1)动脉内膜厚度和血流改变:伴有抑郁的患者其动脉内膜厚度会增加。对已确诊冠心病患者,伴抑郁(BECK抑郁得分≥10分)较不伴抑郁患者,其血流介导的相关扩张明显减弱。而使用抗抑郁药治疗后可使其改善。(2)血小板活性增加:急性心肌梗塞后伴抑郁患者,其循环中的血小板—白细胞聚集水平提高,血小板的生物活性增加。血小板与白细胞的相互作用,促进了内膜的损伤,并刺激相关因子的释放,促进了动脉粥样硬化的进展。从而在健康人中增加了冠心病的发生率；在已有冠心病的患者中,促进了症状的进展并增加了死亡率。(3)一氧化氮合酶(NOS)水平减少：抑郁患者内皮功能不全可能与NOS的活性降低有关从而影响心血管的调节,使心血管事件的发生率明显提高。严重抑郁可使脂质过氧化增加,血浆中脂质过氧化代谢产物水平显著升高,血浆NO明显减少,内皮NOS产生减少,从而影响了血管收缩和神经递质的释放,影响了血流灌注,加重了内皮损伤,最终增加了冠心病风险。抑郁焦虑情绪损害血管内皮功能3.自主神经功能减弱学说

抑郁可增加血浆儿茶酚胺水平及影响其他改变自主神经功能的因子。在冠心病伴抑郁患者中有很多自主神经功能紊乱的证据:心率加快、心率变异减弱、对心理压力的扩大反应、心室复极的易变性和对心理应激的敏感性增加等。自主神经功能的减弱被认为是抑郁增加冠心病风险的中间危险因素。这可能与迷走神经功能的减弱使其无法抵抗交感神经活性,导致交感神经兴奋增加,心脏损伤增大有关。

心脏自主神经功能可以用心率变异性来衡量。有证据显示抑郁患者心率变异性减少,故可将心率变异性的减少作为冠心病伴抑郁患者死亡的预示因素。另有研究显示抑郁对冠心病的相对危险度是2.8,而去除了心率变异性的影响,相对危险度降为2.1。由此可见相对较低的心率变异性可能部分介导了抑郁对急性心肌梗塞后患者的不良影响。心率变异性(HRV)：指一定时间(通常指24小时)窦性心律快慢的变异情况,受到交感神经和迷走神经张力的影响。HRV分析是目前临床常用的可重复定量评价心脏自主神经功能的无创性检查。HRV降低可以作为严重抑郁与心肌梗死后病人不良事件增加的的机制之一。4.其他

通过对健康年轻人的一个队列研究证实:伴抑郁者凝血因子Ⅶ和Ⅹ表达增高,造成了血液的高凝状态,这可能也与冠心病伴抑郁的不良预后有关。二、冠心病与焦虑抑郁障碍共同的发病机制1.压力因素

压力因素不仅影响认知、行为和情绪反应，而且影响神经体液反应，这种生物应激反应可长期使身体疲劳并促进心血管疾病的发病或加速其发展。强烈或持续的应激可引起下丘脑-垂体-肾上腺皮质（ＨＰＡ）轴和蓝斑-交感-肾上腺髓质系统功能亢进，进而导致一系列的病理生理改变。2.行为方式抑郁患者由于认知障碍，容易在扭曲及错误的思维影响下改变生活方式。如抽烟、体力活动受限、不合理的饮食、对疾病认识不足等，从而增加了肥胖和糖尿病等代谢性疾病的概率，也增加了患心脏疾病的风险，由于这些患者心脏病发病后很难控制其血脂水平，因此增加了再发病的风险。某些社会精神因素如抑郁患者通常身体健康状况较差，经济状况较差，社会支持少，治疗依从性差等也会对这些患者造成影响，而这些特点均会增加心血管不良事件的发生。抑郁焦虑情绪治疗抗抑郁焦虑药物治疗选择性５-羟色胺再摄取抑制剂：舍曲林、帕罗西汀心理干预人际关系治疗认知行为治疗四、治疗——“双心治疗”目前me