老年髋部骨折患者围术期麻醉管理课件

老年髋部骨折患者围术期麻醉管理

首都医科大学宣武医院麻醉手术科国家老年麻醉联盟（NAGA）马艳辉老年髋部骨折患者围术期麻醉管理国家老年麻醉联盟（NAGA）马1Hip

FractureHipFracture201040203目录

05发病率与预后手术时机选择术前镇痛与评估

术中管理策略

术后管理策略01040203目录发病率与预后术前镇痛与评估3第一部分发病率与预后第一部分发病率与预后4住院期间死亡率术后半年死亡率2.3%～13.9%12%～23%约3/4老年患者的死因与其并存疾病有关老年髋部骨折患者术后死亡率比择期髋关节置换术高6～15倍能完全恢复术前活动能力的仅占1/3发病率预

后

女性和男性分别为957.3/10万和414.4/10万

髋部骨折中年龄>70岁的老年患者占75%

并存疾病多包括心血管疾病(35%)、呼吸系统疾病(14%)、脑血管疾

病(13%)、糖尿病(9%)、恶性肿瘤(8%)和肾脏疾病(3%)

70%患者为美国麻醉医师协会(ASA

)Ⅲ～Ⅳ级

中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组,中华医学会麻醉学分会骨科麻醉学组.中国老年髋部骨折患者麻醉及围术期管理指导意见.中华医学杂志,2017.住院期间死亡率术后半年死亡率2.3%～13.9%12%～235•

髋部骨折导致的相关并发症发生率较高,

导致患者在骨折1月和1年病死率可高达10%和30%，故被称为人生最后一次骨折;Parker

M,

et

al.

Hip

fracture[J].

BMJ,

2006.•

预期：2050年全球新发病例将高达630万例，我国老年髋部骨折患者人数将达到100万;Ariza-Vega

P,

et

al.

Predictors

of

long-term

mortality

in

older

people

with

hipfracture[J].

Arch

Phys

Med

Rehabil,

2015.吴新宝,

等.

谈谈老年髋部骨折患者手术治疗的几个问题[J].

中国骨与关节杂志,

2017.•髋部骨折导致的相关并发症发生率较高,导致患者在骨6Brauer

CA,

et

al:

Incidence

and

mortality

of

hip

fractures

in

theUnited

States.

JAMA

,2009.National

Hip

Fracture

Database

annual

report

2017.

London,

2017.Available

at:

http://nhfd.co.uk/

files/2017ReportFiles/NHFD-AnnualReport2017.Canadian

Institute

for

Health

Information:

Health

Indicators

2007.

Availableat:

https://secure.cihi.ca/

free_products/hi07_health_indicators_2007.•

>

300,000

hip

fracture

surgeries

in

USA•

>65,000

hip

fracture

surgeries

in

United

Kingdom•

>20,000

hip

fracture

surgeries

in

CanadaBrauerCA,etal:Incidenc7老年髋部骨折患者围术期麻醉管理课件81.患者基础疾病多，多器官功能处于失代偿边缘等老年衰弱综合征所致;2.骨折本身可诱发全身炎性反应，继而炎

性反应导致全身远隔器官损伤，骨折是

导致术后过高死亡风险的直接原因;3.年龄4.…………髋部骨折过高死亡风险原因1.患者基础疾病多，多器官功能处于失代偿边缘等老年衰弱综合征9•

英国国家健康与临床优化研究所

(NICE)

髋部骨折指南，2011年；•

苏格兰校际指南组织(SIGN)髋部骨折指南，2009年；•

澳大利亚国家卫生和医学研究委员会(NHMRC)老年髋部骨折指南，2009年；•

美国骨科医师学会(AAOS)老年髋部骨折指南，2104年；National

Clinical

Guideline

Centre.The

Management

of

Hip

Fracture

in

Adults,London:(2011).Scottish

Intercollegiate

Guidelines

Network.Management

of

hip

fracture

inolder

people.Edinburgh:(2009-6-1)Mak

JC，et

al.

Evidence—based

guidelines

for

the

management

of

hip

fractures

in

olderpersons:

an

update.Med

J

Aust,

2010.American

Academy

of

Orthopaedic

Surgeions.Management

of

hip

fracture

inelderly.Rosemont:(2014-9-5).•英国国家健康与临床优化研究所(NICE)髋部10老年髋部骨折患者围术期麻醉管理课件11第二部分手术时机选择第二部分手术时机选择12早期手术和早期活动是影响病人恢复到骨折前功能水平的重要因素。

肺部感染

泌尿系统感染

下肢深静脉血栓

压疮

心脑血管并发症

骨折局部并发症

心理疾病早期手术和早期活动是影响病人恢复到骨折前功能水平的重要因素13该项研究纳入720例>65岁的老年髋部骨折患者•

159例患者术后1年内病死，入院至手术时间平均为30

h；•

若延迟手术，其1年内病死率增高，呈线性关系；•

入院后手术每延迟10

h，1年内病死率约增加5%；该项研究纳入720例>65岁的老年髋部骨折患者•1514

48h后手术•30天全因死亡率增加41%•手术拖延时间越长，住院死亡率越高•肺部感染或深静脉血栓形成等并发症的风险明显增加

手术延迟因素•管理和医疗因素•尽量避免因管理因素导致的手术延迟•强烈建议在髋部骨折后24～48

h内实施手术危害-管理早期手术治疗(如入院48

h内实施手术)除可减轻患者疼痛外，还可降低术后并发症发生率和死亡率、改善术后自理能力。 48h后手术越高 手术延迟因素手术延迟危害-管理早期手术治15组建老年髋部骨折治疗的多科协作治疗组，治疗相关科室的密切协作，制定相应的治疗流程和路径，并且定期回顾总结以改进。组建老年髋部骨折治疗的多科协作治疗组，治疗相关科室的密切协作16If

the

surgeon

feels

thatadditional

time

could

benefit

thepatient,

the

results

of

this

studysuggest

surgeons

should

notexpedite

surgery.Ifthesurgeonfeels17第三部分术前镇痛与评估第三部分术前镇痛与评估18

髋部骨折患者术前等待期间疼痛剧烈，与并发症增加、术前等待时间延长有关；

有效的术前镇痛可降低应激反应，增加患者舒适度，并可能稳定患者术前的器官功能状态；髋部骨折术前镇痛1.传统口服镇痛药物2.硬膜外阻滞3.外周神经阻滞（股神经、腰丛神经、髂筋膜间隙、坐骨神经）单次阻滞

or

连续阻滞？髋部骨折患者术前等待期间疼痛剧烈，与并发症增加、术前等待19

髋关节处由腰丛神经及骶丛神经共同支配。包括股神经、股外侧皮神经、闭孔神经关节支、坐骨神经关节支、臀上神经；

腰丛与骶丛神经在髋部区域支配的比例尚不明确，但腰丛神经阻滞可为髋部区域手术提供良好镇痛效果；髋部骨折镇痛神经阻滞方式的选择 髋关节处由腰丛神经及骶丛神经共同支配。包 腰丛与骶丛神经在20

操作简单，不需要神经刺激器；

穿刺点，远离神经及血管等重要解剖结构；

与三合一股神经阻滞比较，对股神经及股外侧皮神经的阻滞效果更好，起效更快；

与股神经阻滞或三合一阻滞比较，更加易学；髂筋膜间隙阻滞的优势操作简单，不需要神经刺激器；穿刺点，远离神经及血管等21老年髋部骨折患者围术期麻醉管理课件22该研究发现，三合一阻滞和单次髂筋膜腔隙阻滞，均不能阻滞闭孔神经，与既往研究结论矛盾，主要归因于既往研究没有利用有效的方法对局麻药在组织中的分布进行观察。该研究发现，三合一阻滞和单次髂筋膜腔隙阻滞，均不能阻滞闭孔23老年髋部骨折患者围术期麻醉管理课件24Rashiq等对21个随机对照试验（1422例患者）进行系统分析，表明闭孔神

经和股外侧皮神经联合阻滞是治疗髋部骨折后急性疼痛最有效的方式。FI

=

髂筋膜

FL

=

阔筋膜

SAR

=

缝匠肌AL

=

长收肌

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=

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大收肌Rashiq等对21个随机对照试验（1422例患者）进行系25神经阻滞对髋部骨折围术期并发症的影响

研究证实髂筋膜间隙阻滞可降低髋部骨折患者术后谵妄的发生率；

既往研究表明神经阻滞不能有效预防心脏事件、深静脉血栓、肺栓塞、肺感染及脑卒中的发生；

神经阻滞亦不能降低髋部骨折患者30天及1年死亡率；1.

Mouzopoulos

G.

J

Orthopaed

Traumatol,

2009,

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Pedersen

et

al.

J

Am

Geriatr

Soc,

2008,

56:1831-1838.神经阻滞对髋部骨折围术期并发症的影响研究证实髂筋膜间隙阻26髋部骨折术前硬膜外镇痛髋部骨折术前硬膜外镇痛27英国一项分析得出各风险成分独立导致的死亡率：患者自身为1/870手术因素为1/2860麻醉因素为1/185,056因此，围手术期患者死亡的主要原因是患者自身因素及手术因素。麻醉医师必须做好各种术前风险评估，保证患者术中术后的安全，降低患者因自身因素及手术因素造成的死亡。髋部骨折患者术前评估英国一项分析得出各风险成分独立导致的死亡率：患者自身为1/828心血管系统评估呼吸系统评估脑血管系统的评估肾脏功能评估肝脏功能评估营养状况的评估精神状态和伤前功能的评估深静脉血栓风险评估髋部骨折患者术前评估心血管系统评估髋部骨折患者术前评估29主要影响心血管系统因素不稳定冠状动脉综合症近期有急性心肌梗死（6个月内）不稳定或严重的心绞痛失代偿充血性心力衰竭严重的心脏瓣膜疾病显著的心律失常高度房室传导阻滞轻度心绞痛（Ⅰ或Ⅱ级）充血性心力衰竭史或代偿期糖尿病（尤其是胰岛素依赖性）肾功能不全异常心电图（左心室肥大，左束支传导阻滞)中风史高血压病次要影响心血管系统因素1、心血管系统评估主要影响心血管系统因素不稳定冠状动脉综合症轻度心绞痛（Ⅰ30术前合并•不稳定性心绞痛•近期心肌梗死病史•心力衰竭失代偿期•严重心律失常•严重瓣膜疾病围术期心脏不良事件发生率明显增高1、心血管系统评估术前合并•不稳定性心绞痛•近期心肌梗死病史围术期心脏不良事件312、呼吸系统评估肺心病（发作期）支气管哮喘（发作期）肺炎、肺水肿、夜间阵发性呼吸困难、双侧湿罗音、肺纹理改变的胸片基本要求临床上无明显呼吸系统症状查体无明显痰液，呼吸道通畅，双肺无湿罗音PaO2

≥60-70mmHg，SaO2

≥90%若有问题，应做肺功能检查：FVC、FEV1、有无CO2储留2、呼吸系统评估肺心病（发作期）基本要求临床上无明显呼吸32测定法肾功能损害轻度中度重度24小时肌酐廓清率（ml/min）51-8021-50<20血尿素氮（mmol/L）7.5-14.314.6-25.025.3-35.7

3、肾脏功能评估基本要求轻、中度损害者：有较好的手术耐受性重度损害者：在有效透析疗法的保护下仍有相当的耐受性测定法肾功能损害轻度中度重度24小时肌酐廓清率（ml/min33临床上无明显肝脏及消化系统症状ALT和AST正常或轻度增高（一般不超过2倍）胆红素≤34umol/L(5-28umol/L)ALP

≥30-35g/LPT≤14秒或延长时间不超过3秒(9.6-12.8秒)

4、肝脏功能评估•

有无肝脏性凝血障碍（检测胃肠道出血）•

高胆红素血症易导致围手术期低血压及肾功衰竭。黄疸患者术后肾功能

衰竭发生率为8.4%，术后并发肾功衰时死亡率高达64.1%•

麻醉药物对肝脏的损害基本要求临床上无明显肝脏及消化系统症状 4、肝脏功能评估345、脑血管系统评估

识别具有发生围手术期卒中高风险的患者，实质是筛选围手术期卒中的危险因素；

针对筛选出的可以调控的危险因素，尤其是卒中史或短暂性脑缺血发作史，进行相应的处理(如进行包括神经科医师的多学科协作来评估脑血管疾病病史的机制)；5、脑血管系统评估识别具有发生围手术期卒中高风险的患者，356、营养状况评估营养不良在老年髋部骨折的发生率高达20%，与发病率和死亡率密切相关；白蛋白水平低于30g/L，1年内死亡的风险明显增加；研究表明：手术前后补充白蛋白有益。患者在伤后6个月可以获得较好的预Hb

≥

10-12

g/LALP

≥

30-35

g/L

后，即改善营养状态，又缩短住院时间；基本要求6、营养状况评估营养不良在老年髋部骨折的发生率高达20%，367、精神状态和功能评估精神状态是预测伤后死亡率和功能康复结果的良好指标。尤其是记忆力，记忆力丧失或降低是痴呆的最早表现；受伤前的功能评估是预测伤后功能康复结果的重要指标。需要特别注意患者受伤前的生活自理能力、行走距离以及其自身在社交活动中积极程度；研究表明：老年痴呆的髋部骨折患者在骨折后6-12个月发生死亡的几率达50%；7、精神状态和功能评估精神状态是预测伤后死亡率和功能康复结37

8、深静脉血栓（DVT）风险评估美国医师学会和美国家庭医师委员会将Wells评分法作为预测DVT可能性的评估方法，结合D-dimer结果综合评估DVT的风险。临床特征进展期癌症瘫痪、或近期下肢石膏固定近期卧床＞3天，或大手术后12周内沿深静脉走行的局部压痛整个下肢水肿与健侧相比，小腿肿胀＞3cm（胫骨粗隆下10cm处测量）既往DVT病史凹陷性水肿有浅静脉的侧枝循环（非静脉曲张性）其他诊断（可能性大于或等于DVT）分值

1

1

1

1

1

1

1

1

1

-2Wells评分≤0分，DVT临床可能性较低，1～2分为中度可能性，≥3分为高度可能性； 8、深静脉血栓（DVT）风险评估临床特征分值Wells评分38D-dimer阴性，Wells评估为风险低，无需做进一步的影像学检查；

D-dimer为阳性或D-dimer为阴性，Wells评估为中度和高度风险，进行下肢静脉超声检查，重点检查股静脉和腘静脉是否有较大血栓栓子；

Wells评估为中度和高度可能性，怀疑小腿部静脉血栓，但超声阴性或超声不能得到明确的结果时，可选择静脉造影；评估原则8、深静脉血栓（DVT）风险评估D-dimer阴性，Wells评估为风险低，无需做进一步的39Hb<80

g/L血钠浓度<120

mmol/L，或>150

mmol/L血钾浓度<2.8

mmol/L，或>6.0

mmol/L可纠治的出凝血异常可纠治的心律失常，心室率>120次/min。对于新发房颤患者需排查左心房血栓(UCG)、低钾血症、低镁血症、容量不足、感染、疼痛和低温等，并及时针对病因治疗；如复律失败或存在复律禁忌，可应用药物将心室率控制至<100次/min后尽早手术9、酌情推迟手术时间中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组,中华医学会麻醉学分会骨科麻醉学组.中国老年髋部骨折患者麻醉及围术期管理指导意见.中华医学杂志,2017.Hb<80g/L血钠浓度<120mmol/L，或40第四部分术中管理策略第四部分术中管理策略41麻醉方法选择全身麻醉（气管插管、LMA）腰麻连续硬膜外麻醉腰硬联合麻醉周围神经阻滞目前，很难得出一种麻醉方式相对另一种麻醉方式具有压倒性优势的结论麻醉方法选择全身麻醉（气管插管、LMA）目前，很难得出一种42选择个体化麻醉方案，要避免因强求某种类型麻醉方式而延期手术老年髋部骨折患者选择全身麻醉的比例呈下降趋势区域阻滞麻醉优于全麻---住院死亡率、肺部并发症、术后30

d并发症建议无禁忌时优先考虑椎管内麻醉，并在患者摆位前，实施患侧髂筋膜间隙阻滞麻醉方法选择选择个体化麻醉方案，要避免因强求某种类型麻醉方式而延期手术老43麻醉方法选择麻醉方法选择44推荐首选轻比重单侧腰麻(患侧向上)，建议0.2%小剂量轻比重布比卡因液(≤5.0～7.5

mg)，推注30～40

s，患侧向上体位保持10～15

min；其次可选择连续硬膜外麻醉和镇痛为防止硬膜外麻醉相关低血压发生，可在局麻药液中加入麻黄素(1

mg/ml)，并准备相应α1肾上腺素能受体激动剂；麻醉方法选择推荐首选轻比重单侧腰麻(患侧向上)，建议0.2%小剂量轻比重45如果椎管内麻醉禁忌或椎管内麻醉困难时，可选择外周神经阻滞技术，常用腰丛阻滞、骶丛阻滞和髂筋膜阻滞技术等；外周神经阻滞更多是作为一种镇痛手段，或全身麻醉的辅助手段；实施椎管内麻醉或者外周神经阻滞时，如果需要辅助镇静时可持续输注低剂量右美托咪啶，证据表明具有预防术后谵妄发生的效应；麻醉方法选择如果椎管内麻醉禁忌或椎管内麻醉困难时，可选择外周神经阻滞技46禁忌实施椎管内麻醉或腰骶丛神经阻滞，建议选择喉罩或气管插管全身麻醉无喉罩禁忌者可优先考虑使用喉罩，气管插管全身麻醉可作为最后选择全麻期间注意实施保护性肺通气策略，尽量避免使用大剂量肌松剂，可考虑给予非肝肾代谢的肌松药，有条件单位可考虑行肌松监测禁忌实施椎管内麻醉或腰骶丛神经阻滞，建议选择喉罩或气管插管47术中监测常规监测：ECG、NIBP、SpO2、PETCO2、T；对合并严重心脑肺并存疾病或一般情况差的患者，建议监测ABP；利用新型微创或无创连续血流动力学监测技术监测心排出量，根据目标导向

容量管理精确管理，维持理想血流动力学状态；预防性或治疗性给予α1肾上腺素能受体激动剂；有条件单位术中镇静或全麻监测麻醉深度；脆弱脑功能患者建议行无创脑氧饱和度监测(rSO2)；术中监测常规监测：ECG、NIBP、SpO2、PETCO248术中抗炎结论

乌司他丁联合右美托咪定可有效抑制高龄髋部骨折患者的炎症反应，但未减少高龄髋部骨折患者PPC的发生。术中抗炎结论乌司他丁联合右美托咪定可有效抑制高龄髋部骨折49第五部分术后管理策略第五部分术后管理策略50一般处理重症患者建议直接转ICU治疗术后建议氧疗至少24

h，有低氧血症者持续吸氧建议术后尽早恢复口服补液，尽早拔出导尿管老年患者易发生吞咽困难而导致吸入性肺炎，应加强护理及时处理便秘营养状态评估，必要时给予能量补充输血指征与术前相同一般处理重症患者建议直接转ICU治疗术后建议氧疗至少2451术后镇痛首选神经阻滞镇痛技术，效果较好的方法包括髂筋膜间隙阻滞、股神经阻滞、腰丛阻滞以及以上技术的联合。目前认为闭孔神经联合股外侧皮神经阻滞是术后镇痛最有效的阻滞方案；次选硬膜外镇痛，可明显缓解髋部手术后静息和运动痛评分，但术后活动能力并无明显改善；切口局部浸润用于髋部手术后镇痛效果不佳由于NSAIDS药物在老年患者中不良反应增加，建议谨慎使用；对乙酰氨基酚相对安全，建议作为预防性镇痛和多模式镇痛的选择；谨慎应用阿片类药物；如果使用，应加强术后呼吸功能监测；术后镇痛首选神经阻滞镇痛技术，效果较好的方法包括髂筋膜间隙52术后并发症和原发病的防治——早期活动和功能训练肺不张和肺部感染

深静脉血栓形成

谵妄“三梗”（肺梗、心梗、脑梗）的防治

糖尿病、

高血压术后并发症和原发病的防治——早期活动和功能训练肺不张和肺部53术后镇痛：N-B＞硬膜外＞静脉抗凝、营养、功能锻炼术中腰麻＞连硬＞N-B＞全麻容量、血压、麻醉深度术前合并疾病多心肺脑、DVT评估总结术后镇痛：N-B＞硬膜外＞静脉抗凝、营养、功能锻炼术中腰麻＞54感谢聆听感谢聆听55老年髋部骨折患者围术期麻醉管理

首都医科大学宣武医院麻醉手术科国家老年麻醉联盟（NAGA）马艳辉老年髋部骨折患者围术期麻醉管理国家老年麻醉联盟（NAGA）马56Hip

FractureHipFracture5701040203目录

05发病率与预后手术时机选择术前镇痛与评估

术中管理策略

术后管理策略01040203目录发病率与预后术前镇痛与评估58第一部分发病率与预后第一部分发病率与预后59住院期间死亡率术后半年死亡率2.3%～13.9%12%～23%约3/4老年患者的死因与其并存疾病有关老年髋部骨折患者术后死亡率比择期髋关节置换术高6～15倍能完全恢复术前活动能力的仅占1/3发病率预

后

女性和男性分别为957.3/10万和414.4/10万

髋部骨折中年龄>70岁的老年患者占75%

并存疾病多包括心血管疾病(35%)、呼吸系统疾病(14%)、脑血管疾

病(13%)、糖尿病(9%)、恶性肿瘤(8%)和肾脏疾病(3%)

70%患者为美国麻醉医师协会(ASA

)Ⅲ～Ⅳ级

中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组,中华医学会麻醉学分会骨科麻醉学组.中国老年髋部骨折患者麻醉及围术期管理指导意见.中华医学杂志,2017.住院期间死亡率术后半年死亡率2.3%～13.9%12%～2360•

髋部骨折导致的相关并发症发生率较高,

导致患者在骨折1月和1年病死率可高达10%和30%，故被称为人生最后一次骨折;Parker

M,

et

al.

Hip

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2006.•

预期：2050年全球新发病例将高达630万例，我国老年髋部骨折患者人数将达到100万;Ariza-Vega

P,

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Predictors

of

long-term

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in

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Arch

Phys

Med

Rehabil,

2015.吴新宝,

等.

谈谈老年髋部骨折患者手术治疗的几个问题[J].

中国骨与关节杂志,

2017.•髋部骨折导致的相关并发症发生率较高,导致患者在骨61Brauer

CA,

et

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Incidence

and

mortality

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in

theUnited

States.

JAMA

,2009.National

Hip

Fracture

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report

2017.

London,

2017.Available

at:

http://nhfd.co.uk/

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Institute

for

Health

Information:

Health

Indicators

2007.

Availableat:

https://secure.cihi.ca/

free_products/hi07_health_indicators_2007.•

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300,000

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fracture

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in

USA•

>65,000

hip

fracture

surgeries

in

United

Kingdom•

>20,000

hip

fracture

surgeries

in

CanadaBrauerCA,etal:Incidenc62老年髋部骨折患者围术期麻醉管理课件631.患者基础疾病多，多器官功能处于失代偿边缘等老年衰弱综合征所致;2.骨折本身可诱发全身炎性反应，继而炎

性反应导致全身远隔器官损伤，骨折是

导致术后过高死亡风险的直接原因;3.年龄4.…………髋部骨折过高死亡风险原因1.患者基础疾病多，多器官功能处于失代偿边缘等老年衰弱综合征64•

英国国家健康与临床优化研究所

(NICE)

髋部骨折指南，2011年；•

苏格兰校际指南组织(SIGN)髋部骨折指南，2009年；•

澳大利亚国家卫生和医学研究委员会(NHMRC)老年髋部骨折指南，2009年；•

美国骨科医师学会(AAOS)老年髋部骨折指南，2104年；National

Clinical

Guideline

Centre.The

Management

of

Hip

Fracture

in

Adults,London:(2011).Scottish

Intercollegiate

Guidelines

Network.Management

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people.Edinburgh:(2009-6-1)Mak

JC，et

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Evidence—based

guidelines

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the

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update.Med

J

Aust,

2010.American

Academy

of

Orthopaedic

Surgeions.Management

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hip

fracture

inelderly.Rosemont:(2014-9-5).•英国国家健康与临床优化研究所(NICE)髋部65老年髋部骨折患者围术期麻醉管理课件66第二部分手术时机选择第二部分手术时机选择67早期手术和早期活动是影响病人恢复到骨折前功能水平的重要因素。

肺部感染

泌尿系统感染

下肢深静脉血栓

压疮

心脑血管并发症

骨折局部并发症

心理疾病早期手术和早期活动是影响病人恢复到骨折前功能水平的重要因素68该项研究纳入720例>65岁的老年髋部骨折患者•

159例患者术后1年内病死，入院至手术时间平均为30

h；•

若延迟手术，其1年内病死率增高，呈线性关系；•

入院后手术每延迟10

h，1年内病死率约增加5%；该项研究纳入720例>65岁的老年髋部骨折患者•1569

48h后手术•30天全因死亡率增加41%•手术拖延时间越长，住院死亡率越高•肺部感染或深静脉血栓形成等并发症的风险明显增加

手术延迟因素•管理和医疗因素•尽量避免因管理因素导致的手术延迟•强烈建议在髋部骨折后24～48

h内实施手术危害-管理早期手术治疗(如入院48

h内实施手术)除可减轻患者疼痛外，还可降低术后并发症发生率和死亡率、改善术后自理能力。 48h后手术越高 手术延迟因素手术延迟危害-管理早期手术治70组建老年髋部骨折治疗的多科协作治疗组，治疗相关科室的密切协作，制定相应的治疗流程和路径，并且定期回顾总结以改进。组建老年髋部骨折治疗的多科协作治疗组，治疗相关科室的密切协作71If

the

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surgery.Ifthesurgeonfeels72第三部分术前镇痛与评估第三部分术前镇痛与评估73

髋部骨折患者术前等待期间疼痛剧烈，与并发症增加、术前等待时间延长有关；

有效的术前镇痛可降低应激反应，增加患者舒适度，并可能稳定患者术前的器官功能状态；髋部骨折术前镇痛1.传统口服镇痛药物2.硬膜外阻滞3.外周神经阻滞（股神经、腰丛神经、髂筋膜间隙、坐骨神经）单次阻滞

or

连续阻滞？髋部骨折患者术前等待期间疼痛剧烈，与并发症增加、术前等待74

髋关节处由腰丛神经及骶丛神经共同支配。包括股神经、股外侧皮神经、闭孔神经关节支、坐骨神经关节支、臀上神经；

腰丛与骶丛神经在髋部区域支配的比例尚不明确，但腰丛神经阻滞可为髋部区域手术提供良好镇痛效果；髋部骨折镇痛神经阻滞方式的选择 髋关节处由腰丛神经及骶丛神经共同支配。包 腰丛与骶丛神经在75

操作简单，不需要神经刺激器；

穿刺点，远离神经及血管等重要解剖结构；

与三合一股神经阻滞比较，对股神经及股外侧皮神经的阻滞效果更好，起效更快；

与股神经阻滞或三合一阻滞比较，更加易学；髂筋膜间隙阻滞的优势操作简单，不需要神经刺激器；穿刺点，远离神经及血管等76老年髋部骨折患者围术期麻醉管理课件77该研究发现，三合一阻滞和单次髂筋膜腔隙阻滞，均不能阻滞闭孔神经，与既往研究结论矛盾，主要归因于既往研究没有利用有效的方法对局麻药在组织中的分布进行观察。该研究发现，三合一阻滞和单次髂筋膜腔隙阻滞，均不能阻滞闭孔78老年髋部骨折患者围术期麻醉管理课件79Rashiq等对21个随机对照试验（1422例患者）进行系统分析，表明闭孔神

经和股外侧皮神经联合阻滞是治疗髋部骨折后急性疼痛最有效的方式。FI

=

髂筋膜

FL

=

阔筋膜

SAR

=

缝匠肌AL

=

长收肌

AB

=

短收肌

AM

=

大收肌Rashiq等对21个随机对照试验（1422例患者）进行系80神经阻滞对髋部骨折围术期并发症的影响

研究证实髂筋膜间隙阻滞可降低髋部骨折患者术后谵妄的发生率；

既往研究表明神经阻滞不能有效预防心脏事件、深静脉血栓、肺栓塞、肺感染及脑卒中的发生；

神经阻滞亦不能降低髋部骨折患者30天及1年死亡率；1.

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56:1831-1838.神经阻滞对髋部骨折围术期并发症的影响研究证实髂筋膜间隙阻81髋部骨折术前硬膜外镇痛髋部骨折术前硬膜外镇痛82英国一项分析得出各风险成分独立导致的死亡率：患者自身为1/870手术因素为1/2860麻醉因素为1/185,056因此，围手术期患者死亡的主要原因是患者自身因素及手术因素。麻醉医师必须做好各种术前风险评估，保证患者术中术后的安全，降低患者因自身因素及手术因素造成的死亡。髋部骨折患者术前评估英国一项分析得出各风险成分独立导致的死亡率：患者自身为1/883心血管系统评估呼吸系统评估脑血管系统的评估肾脏功能评估肝脏功能评估营养状况的评估精神状态和伤前功能的评估深静脉血栓风险评估髋部骨折患者术前评估心血管系统评估髋部骨折患者术前评估84主要影响心血管系统因素不稳定冠状动脉综合症近期有急性心肌梗死（6个月内）不稳定或严重的心绞痛失代偿充血性心力衰竭严重的心脏瓣膜疾病显著的心律失常高度房室传导阻滞轻度心绞痛（Ⅰ或Ⅱ级）充血性心力衰竭史或代偿期糖尿病（尤其是胰岛素依赖性）肾功能不全异常心电图（左心室肥大，左束支传导阻滞)中风史高血压病次要影响心血管系统因素1、心血管系统评估主要影响心血管系统因素不稳定冠状动脉综合症轻度心绞痛（Ⅰ85术前合并•不稳定性心绞痛•近期心肌梗死病史•心力衰竭失代偿期•严重心律失常•严重瓣膜疾病围术期心脏不良事件发生率明显增高1、心血管系统评估术前合并•不稳定性心绞痛•近期心肌梗死病史围术期心脏不良事件862、呼吸系统评估肺心病（发作期）支气管哮喘（发作期）肺炎、肺水肿、夜间阵发性呼吸困难、双侧湿罗音、肺纹理改变的胸片基本要求临床上无明显呼吸系统症状查体无明显痰液，呼吸道通畅，双肺无湿罗音PaO2

≥60-70mmHg，SaO2

≥90%若有问题，应做肺功能检查：FVC、FEV1、有无CO2储留2、呼吸系统评估肺心病（发作期）基本要求临床上无明显呼吸87测定法肾功能损害轻度中度重度24小时肌酐廓清率（ml/min）51-8021-50<20血尿素氮（mmol/L）7.5-14.314.6-25.025.3-35.7

3、肾脏功能评估基本要求轻、中度损害者：有较好的手术耐受性重度损害者：在有效透析疗法的保护下仍有相当的耐受性测定法肾功能损害轻度中度重度24小时肌酐廓清率（ml/min88临床上无明显肝脏及消化系统症状ALT和AST正常或轻度增高（一般不超过2倍）胆红素≤34umol/L(5-28umol/L)ALP

≥30-35g/LPT≤14秒或延长时间不超过3秒(9.6-12.8秒)

4、肝脏功能评估•

有无肝脏性凝血障碍（检测胃肠道出血）•

高胆红素血症易导致围手术期低血压及肾功衰竭。黄疸患者术后肾功能

衰竭发生率为8.4%，术后并发肾功衰时死亡率高达64.1%•

麻醉药物对肝脏的损害基本要求临床上无明显肝脏及消化系统症状 4、肝脏功能评估895、脑血管系统评估

识别具有发生围手术期卒中高风险的患者，实质是筛选围手术期卒中的危险因素；

针对筛选出的可以调控的危险因素，尤其是卒中史或短暂性脑缺血发作史，进行相应的处理(如进行包括神经科医师的多学科协作来评估脑血管疾病病史的机制)；5、脑血管系统评估识别具有发生围手术期卒中高风险的患者，906、营养状况评估营养不良在老年髋部骨折的发生率高达20%，与发病率和死亡率密切相关；白蛋白水平低于30g/L，1年内死亡的风险明显增加；研究表明：手术前后补充白蛋白有益。患者在伤后6个月可以获得较好的预Hb

≥

10-12

g/LALP

≥

30-35

g/L

后，即改善营养状态，又缩短住院时间；基本要求6、营养状况评估营养不良在老年髋部骨折的发生率高达20%，917、精神状态和功能评估精神状态是预测伤后死亡率和功能康复结果的良好指标。尤其是记忆力，记忆力丧失或降低是痴呆的最早表现；受伤前的功能评估是预测伤后功能康复结果的重要指标。需要特别注意患者受伤前的生活自理能力、行走距离以及其自身在社交活动中积极程度；研究表明：老年痴呆的髋部骨折患者在骨折后6-12个月发生死亡的几率达50%；7、精神状态和功能评估精神状态是预测伤后死亡率和功能康复结92

8、深静脉血栓（DVT）风险评估美国医师学会和美国家庭医师委员会将Wells评分法作为预测DVT可能性的评估方法，结合D-dimer结果综合评估DVT的风险。临床特征进展期癌症瘫痪、或近期下肢石膏固定近期卧床＞3天，或大手术后12周内沿深静脉走行的局部压痛整个下肢水肿与健侧相比，小腿肿胀＞3cm（胫骨粗隆下10cm处测量）既往DVT病史凹陷性水肿有浅静脉的侧枝循环（非静脉曲张性）其他诊断（可能性大于或等于DVT）分值

1

1

1

1

1

1

1

1

1

-2Wells评分≤0分，DVT临床可能性较低，1～2分为中度可能性，≥3分为高度可能性； 8、深静脉血栓（DVT）风险评估临床特征分值Wells评分93D-dimer阴性，Wells评估为风险低，无需做进一步的影像学检查；

D-dimer为阳性或D-dimer为阴性，Wells评估为中度和高度风险，进行下肢静脉超声检查，重点检查股静脉和腘静脉是否有较大血栓栓子；

Wells评估为中度和高度可能性，怀疑小腿部静脉血栓，但超声阴性或超声不能得到明确的结果时，可选择静脉造影；评估原则8、深静脉血栓（DVT）风险评估D-dimer阴性，Wells评估为风险低，无需做进一步的94Hb<80

g/L血钠浓度<120

mmol/L，或>150

mmol/L血钾浓度<2.8

mmol/L，或>6.0

mmol/L可纠治的出凝血异常可纠治的心律失常，心室率>120次/min。对于新发房颤患者需排查左心房血栓(UCG)、低钾血症、低镁血症、容量不足、感染、疼痛和低温等，并及时针对病因治疗；如复律失败或存在复律禁忌，可应用药物将心室率控制至<100次/min后尽早手术9、酌情推迟手术时间中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组,中华医学会麻醉学分会骨科麻醉学组.中国老年髋部骨折患者麻醉及围术期管理指导意见.中华医学杂志,2017.Hb<80g/L血钠浓度<1