血液净化治疗的护理,内科护理

血液净化治疗的护理内容与目录一、血液透析二、腹膜透析【学习目标】1.掌握血液透析、腹膜透析的操作前准备、操作后准备。2.熟悉血液透析、腹膜透析的适应证和禁忌证。3.了解血液透析、腹膜透析的操作过程。一、血液透析血液透析（hemodialysis，HD）简称血透，是最常用的血液净化方法之一，指利用体外循环的血泵将患者的血液从体内引出，通过人工肾（透析器）半透膜清除血液中的小分子代谢废物（如尿素氮、肌酐）和多余的水分后，再回输入体内的方法。血透的工作原理为弥散、对流和超滤等。血透代替了肾脏的部分排泄功能，不能代替肾脏的内分泌功能和新陈代谢功能，是不完全的肾脏替代疗法。血液透析一般每周3次，每次4～6小时。【适应证】1.急性肾衰竭出现以下情况需尽快进行血液透析：心包炎、肺水肿、严重脑病、高钾血症、严重代谢性酸中毒、容量负荷过重且对利尿剂无效者。2.慢性肾衰竭非糖尿病肾病肾小球滤过率<10mL/（min·1.73m2），糖尿病肾病肾小球滤过率<15mL/（min·1.73m2）。如出现药物治疗未能有效控制者（如急性左心衰、顽固性高血压等），可提前开始血液透析。3.急性药物或毒物中毒凡分子量小、水溶性高、与组织蛋白结合率低、能通过透析膜的药物或毒物所造成的中毒，可采用透析治疗。4.其他疾病如严重的水、电解质及酸碱平衡紊乱，常规治疗难以纠正者。【禁忌证】血液透析无绝对禁忌证。但为减少透析意外，下列情况应列为相对禁忌证：颅内出血或颅内压升高、严重休克、心力衰竭、严重心律失常、活动性出血、极度衰弱患者及精神障碍不合作者。【操作前准备】1.物品准备（1）透析设备准备包括透析机、透析器、透析液和水处理装备等。①透析机：可控制透析液的流量、温度、脱水量、血液流量，并具有体外循环的各种监护系统。②透析器：又称为“人工肾”，是血液透析溶质交换的场所，由半透膜和支撑材料组成。目前最常用的透析器为空心纤维型。血液透析时，血液从空心纤维管腔内流过，空心纤维管外充满了流动方向与血流方向相反的透析液，空心纤维的管壁为人工合成的半透膜，即透析膜。透析时，血液中的尿素氮、肌酐、K+、H+、磷酸盐等弥散到透析液中，患者所需的物质如碳酸氢根、醋酸根等从透析液中弥散到血液中。同时，通过透析膜两侧的跨膜压力达到超滤脱水的目的，纠正肾衰竭时的水过多，从而达到“人工肾”的作用。③透析液：含Na+、K+、Ca2+、Mg2+、Cl-、碱基及葡萄糖等，各种电解质浓度与血液中的正常浓度接近，渗透压与细胞外液相似，一般多用碳酸氢盐透析液。（2）物品准备如穿刺针、无菌包、穿刺用药（肝素、5%碳酸氢钠、生理盐水）、高渗葡萄糖溶液、10%葡萄糖酸钙等。（3）血管通路的准备血管通路又称血液通路，指血液从人体内引出至透析器，进行透析后再返回体内的通道，是进行血液透析的必要条件，因此被称为血透患者的“生命线”。血管通路分临时性和永久性两大类。临时性血管通路用于紧急透析和长期持续性透析内瘘未形成时，主要为中心静脉留置导管。永久性血管通路用于长期维持性透析，主要指自体动静脉内瘘，也包括移植物内瘘。动静脉外瘘既可作为临时性血管通路，又可作为维持性透析的永久性血管通路。2.患者准备（1）评估：监测体重、生命体征、出凝血时间、肾功能和电解质。评估患者的干体重，干体重一般指患者无不适症状、血压正常、无水肿和体腔积液、胸片X射线检查心肺比<50%、无肺嗜酸性粒细胞表现时的体重。（2）解释：向患者介绍透析的有关知识，消除患者的恐惧心理，取得患者配合。（3）患者签署知情同意书。（4）血管通路的检查：检查血管通路是否通畅，局部有无感染、渗血、渗液等，中心静脉留置导管患者的导管是否固定完好。3.环境准备透析室的环境必须达到国家相关规定要求，并保持安静、光线充足。【操作中配合】1.操作过程（1）患者取平卧位。（2）正确连接透析管道，用生理盐水及肝素液冲洗，打开水处理及血透机的电源。（3）选择、消毒穿刺点，穿刺，建立血液回路，常规肝素化，开始血透，血透时间为3～5小时。（4）关血泵，分离穿刺针，接生理盐水后开血泵回净体外余血，分离静脉管路。（5）整理用物、记录。2.护理观察严密观察患者的意识状态及生命体征，密切观察血流量、静脉压及透析液颜色等。如发生分层、凝血，提示肝素用量不足，一般加大肝素剂量即可。透析液颜色变红说明发生了破膜，应立即停止透析并更换装置。【操作后护理】1.常见并发症的预防和护理（1）低血压指透析过程中收缩压下降≥20mmHg，平均动脉压≥10mmHg，是最常见的并发症。其主要原因是透析开始时部分循环血液进入透析器及其管路，而血管收缩反应低下引起的有效循环血量不足，或由于超滤过多过快引起血容量不足，也可见于患者自主神经功能紊乱、乱用降压药、透析中进食、合并心肌病变、心律失常等情况。低血压预防：①严格控制透析期间体重增加。②避免透析前服用降压药。③透析期间只可少量进食，有低血压倾向者尽量不在透析时进食。④改用序贯透析，或提高透析液钠的浓度。低血压处理：①立即减慢透析速度，停止超滤，协助患者平躺，抬高床尾，并给予吸氧。②在血管通路输注生理盐水、高渗葡萄糖溶液、高渗盐水、20%甘露醇或白蛋白。③监测血压变化，必要时加用升压药，若血压仍不能回升，需停止透析。（2）失衡综合征指透析中或透析后不久出现的以神经精神症状为主的临床综合征，多发生于严重高尿素氮血症患者开始透析时。由于血清中的尿素和渗透压下降的速度比脑脊液中快，促使水分进入脑脊液中形成脑水肿，导致颅内压增高。其表现为头痛、视物模糊、恶心呕吐、躁动甚至昏迷。预防措施：①血清尿素氮水平控制在30%～40%。②减慢血流速度。③缩短透析时间，控制在2～3小时。④适当提高透析液钠浓度和葡萄糖浓度。处理措施：轻者减慢血流速度、吸氧，静脉输注高渗葡萄糖溶液、高渗盐水。严重者立即终止透析，静脉滴注甘露醇并进行相应抢救。（3）透析器反应因使用新透析器产生的一组症状，又称为首次使用综合征。系内毒素进入体内引起，常在透析开始1小时左右发生。表现为皮肤瘙痒、荨麻疹、流涕、腹痛、胸痛、背痛，重者可发生呼吸困难，甚至休克、死亡。采用生物相容性好的透析器或复用透析器可减少发生。处理措施：一般给予吸氧、抗组织胺药物、止痛药物等对症处理后可缓解，无需停止透析。但如明确为I型变态反应，需立即停止透析，舍弃透析器和管路中的血液，并使用异丙嗪、糖皮质激素、肾上腺素等控制症状。（4）出血多因肝素使用不当、血小板功能不良、高血压等所致。表现为牙龈出血、消化道出血，甚至颅内出血。应注意调整肝素的用量，发现并及时处理。（5）其他如出现心律失常、栓塞（血栓栓塞、空气栓塞）、溶血、发热、透析膜破裂、体外循环凝血等。2.透析结束及透析间期的护理（1）穿刺部位压迫止血。（2）询问患者有无头晕、出冷汗等不适，如患者透析后血压下降，应卧床休息或补充血容量。（3）测量并记录血压、体重。（4）透析期间应加强对患者的管理和指导，定期监测血常规、肝肾功能、血电解质、营养状况等指标。【健康教育】1.知识指导帮助维持性血液透析患者逐步适应透析治疗替代自身肾脏工作所带来的生理功能的变化，配合治疗要求，增强治疗依从性。指导患者学会监测并记录每日尿量、体重、血压情况，保持大便通畅。帮助患者建立健康生活方式，如戒烟、戒酒、保持生活规律。鼓励患者适当运动，做力所能及的工作。2.血管通路护理指导（1）教会患者每日判断内瘘是否通畅，可用手触摸吻合口的静脉端，触及震颤，则提示通畅。（2）内瘘的保护：避免内瘘侧肢体受压、负重、戴手表，勿穿紧袖衣服。睡觉时避免压迫内瘘侧肢体。避免肢体暴露于过热或过冷的环境中，避免碰撞等外伤。（3）保持内瘘局部皮肤清洁，每次透析前清洁手臂。（4）透析结束当天保持穿刺部位清洁干燥，避免弄湿。3.饮食指导营养状况直接影响患者的长期存活及生存质量，因此要加强饮食指导，使患者合理调配饮食。（1）蛋白质摄入量为1.0～1.2g/（kg·d），50%应为优质蛋白。（2）控制液体摄入两次透析之间，体重增加不超过5%或每日体重增加不超过1kg。每日饮水量按前一天尿量加500mL水计算。（3）热量供给足够热量。一般为147kJ/（kg·d）。以多糖为主，脂肪占35%～40%。（4）限制钠、钾、磷的摄入给予低盐、低钾、低磷食物。烹调前先将食物浸泡，过沸水后捞出，可去除食物中的部分钾和磷。（5）维生素和矿物质透析时水溶性维生素（维生素C、B族维生素、叶酸等）丢失严重，需补充。透析患者每日钙的摄入量应达到2000mg，除膳食中的钙以外，需补充钙剂（碳酸钙等）和活性维生素D。二、腹膜透析腹膜透析（peritonealdialysis，PD）简称腹透，是将腹膜作为半透膜，将适量透析液引入腹腔并停留一段时间，借助腹膜毛细血管内的血液和透析液之间进行水和溶质的交换，以清除体内多余的水分和代谢废物，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。腹膜对溶质的转运主要通过弥散方式，对水分的清除主要通过超滤。常见的腹膜透析方式有：持续非卧床腹膜透析（CAPD）、间歇性腹膜透析（IPD）、夜间间歇性腹膜透析（NIPD）、持续循环腹膜透析（CCPD）、潮式腹膜透析（TPD）等。以CAPD在临床应用最广泛，适用于绝大多数患者。腹膜透析装置主要由腹透管、连接系统和腹透液组成。腹透管是腹透液进出腹腔的通道，需通过手术置入。其最佳位置是膀胱（子宫）直肠窝。腹透管外通过连接系统连接腹透液。腹透液有渗透剂、缓冲液、电解质三种组成部分。临床上需根据患者液体潴留程度选择相应的腹透液。腹透液应无菌、无毒、无致热源，可根据病情适当加入药物，如抗生素、肝素等。【适应证】同血液透析。如有下列情况更适合腹膜透析：老年人、幼儿、儿童、原有心脑血管疾病或心血管系统功能不稳定、血管条件差或反复血管造瘘失败、凝血功能障碍及有明显出血倾向者。【禁忌证】1.绝对禁忌证①腹膜感染或肿瘤导致腹膜广泛粘连或纤维化。②腹壁广泛感染。③严重腹膜缺损。2.相对禁忌证①腹部有创伤或手术3日内。②局限性腹膜炎及腹腔脓肿、肠造瘘术或腹部引流。③严重全身性血管病变致腹膜滤过功能降低。④晚期妊娠。⑤横膈有裂孔等。【操作前准备】1.物品准备（1）腹透通路的准备。腹腔插管的切口选择在旁正中线上，耻骨联合上11～12cm处，长2～4cm。透析用硅胶管的一端放入腹腔最低处的膀胱直肠陷窝内，另一端通过皮下隧道引出，接好钛接头和短管，用纱布和胶布固定好导管，用腹带包扎腹部。（2）准备透析液、腹透装置、透析用药、急救药物等。透析液要用干燥恒温箱加热至37℃。2.患者准备（1）评估患者的健康状况、腹膜透析通路的情况。（2）向患者介绍腹膜透析的相关知识，说明腹透的过程和防治腹透反应的措施，以消除患者顾虑，使患者积极配合。（3）患者签知情同意书。（4）告知患者腹透时取仰卧位。（5）必要时腹腔内给予肝素或抗生素。3.环境准备腹透室严密清洁消毒。透析前房间以紫外线照射30分钟，每日3次。用0.1%含氯制剂擦拭患者的床、桌等用物及地面；房间注意通风换气。【操作中配合】1.操作过程加热透析液，消毒导管接口，连接透析管和透析袋，抬高透析袋，使透析液在10分钟内流入腹腔，然后用蓝夹子夹紧管口。4～6小时后将透析袋放在低于腹腔的位置，将腹腔内交换后的透析液引流入透析袋，更换透析袋。消毒导管接口，断开导管接口，关闭腹膜透析管。目前多数CAPD剂量为每日6～10L，白天交换3～4次，每次留腹4～6小时。夜间交换1次，留腹10～12小时。2.操作中的护理分离和连接各种管道时要严格无菌操作。监测生命体征，观察透析液的颜色、流速是否适当，并准确记录腹腔内进出透析液的时间和液量。【操作后护理】1.透析液引流不畅透析液引流不畅为常见并发症。多因腹膜透析管移位、受压、扭曲、纤维蛋白堵塞、大网膜包裹等引起。处理方法：①鼓励患者走动、变换体位。②排空膀胱。③增加活动，必要时服用导泻剂或灌肠，促使肠蠕动。④腹膜透析管内注入尿激酶、肝素等，以溶解堵塞的纤维素、血块。⑤调整透析管的位置。⑥以上措施无效者可重新手术置管。2.腹膜炎腹膜炎是腹膜透析的主要并发症，多由于在操作时接触污染、腹透管出口处或皮下隧道感染引起。处理方法：密切观察透出液的颜色、性质、量、超滤量，及时留取透析液送常规检查和细菌、真菌培养，记录24小时的出入液量。3.腹痛、腹胀与腹透液流入或流出的速度过快、温度过高或过低、腹透管位置过深、腹膜炎等因素有关。处理方法：尽量去除上述原因，在透析液中加入1%～2%的利多卡因3～5mL，无效时减少透析次数或缩短留置时间。4.其他有腹膜透析超滤过多引起的脱水、低血压、腹腔出血、腹透管周或腹壁渗漏、肠粘连等。复习思考1.患者，女性，35岁。畏寒、发热、头痛、恶心3天，伴腰痛及尿路刺激症状。查体：体温39.2℃，脉搏110次/分，呼吸20次/分，血压120/70mmHg。急性病容，神志清楚，肾区叩击痛，膀胱区有压痛。尿镜检见大量白细胞和成堆脓细胞。血常规：白细胞计数11×109/L，中性粒细胞比例85%。住院后因顾及家庭，焦躁不安，希望尽早出院。问题：（1）该患者的初步诊断是什么？（2）该患者的治疗要点是什么？（3）该患者主要的护理诊断及合作性问题是什么？（4）该患者的护理要点是什么？2.患者，男性，35岁。近半年来，晨起感眼睑水肿，下午感肢体紧张，未重视。近1个月来感乏力、头昏、腰酸、双下肢水肿加重。查体：体温38.5℃，脉搏110次/分，呼吸24次/分，血压18/10kPa。颜面部、双下肢水肿明显，腹部移动性浊音阳性，其余未见异常。实验室检查：尿常规：蛋白（++++），白细胞2/HP，红细胞2/HP，24小时蛋白定量5.5g。血常