妊娠期高血压

妊娠期高血压疾病连云港市第三人民医院葛长江前言妊娠期高血压疾病(hypertensivedisordersinpregnancy):包括妊娠诱发的高血压及妊娠前即存在的高血压疾病。前者是妊娠期特有的疾病，既往我们称之为妊娠高血压综合征(pregnancyinducedhypertensionsyndrome,PIH)，现称为“子痫前期-子痫”(preeclampsiaandeclampsia)为宜，以便与国际统一。在美国，约有12-22%的妊娠合并高血压性疾病（子痫前期、子痫和慢性高血压）。1991年我国妊高征科研协作组调查分析妊高征发病率为9.4%。

--全国妊高征的流行病学调查.中华妇产科杂志，1991，26(2):67-70.流行病学流行病学研究资料显示，随着孕期保健水平提高，子痫发病率明显下降，子痫类型构成比也有明显变化。

--三十年子痫的变化趋势.中华围产医学杂志，2003，6(1):10-12.但是，我国尚没有妊娠期高血压疾病的总发病率以及变化趋势的流行病学最新资料。

病因多种学说，如胎盘或滋养细胞缺血学说、免疫学说、血管内皮损伤学说、遗传学说、凝血系统功能失调等，均能部分地解释子痫前期-子痫的发病机制，但又都不能独立完整地解释子痫前期-子痫的发病机制。以上学说在继续完善、丰富，但目前还没有突破性的研究进展。高危因素风险率根据既往的研究，主要高危因素和风险率如下：未产妇3:1年龄>40y3:1非洲—美洲种族1.5:1妊娠诱发高血压的家族史5:1慢性高血压10:1高危因素风险率慢性肾脏疾病20:1抗心磷脂抗体综合征10:1糖尿病2:1双胎妊娠4:1血管紧张素基因T235

纯合子20:1

杂合子4:1并发症--母体母体并发症包括：包括子痫、凝血功能障碍、心力衰竭、肾脏损害、高血压脑病、颅内出血、肝脏损害、伴发HELLP综合征、胎盘早剥、产后出血等，其中心力衰竭、脑出血是PE孕产妇死亡的主要原因早发型PE孕产妇预后较晚发型更差，与晚发型相比，早发型PE并发症发生率增加2倍，肾功能衰竭、HELLP综合征的发生率显著增加。并发症--胎儿由于胎盘浅着床，子宫螺旋小动脉急性粥样硬化，子宫胎盘血液灌注不足，导致胎盘功能减退，引起FGR、胎儿窘迫、死胎、羊水过少、死产、早产、新生儿窒息及死亡等。与晚发型PE相比，围生儿病率增加4倍，其主要原因是早产和胎儿生长受限（出生体重小，身长小，体重指数低），造成新生儿死亡的主要原因是早产造成的肺部并发症和败血症。诊断和分类——妊娠期高血压妊娠期首次出现BP≥140/90mmHg无蛋白尿BP在产后12周内恢复正常只有在产后才能作出最后的诊断可以有子痫前期的其他表现，例如上腹部不适或血小板减少子痫前期-子痫轻度--妊娠20周以后BP≥140/90mmHg--蛋白尿≥0.3g/24小时重度--BP≥160/110mmHg--蛋白尿≥5.0g/24小时或≥3+--少尿，＜500ml/24小时

--肺水肿或紫绀

--肝功能损害

--视觉或脑功能障碍

--持续上腹部或右上腹部疼痛

--血小板＜100,000/mm3（100×109/L）

--胎儿宫内生长受限子痫--子痫前期患者发生抽搐而不能归结为其他原因诊断和分类——慢性高血压并发子痫前期妊娠20周之前没有蛋白尿的高血压妇女，新出现蛋白尿≥300mg/24小时妊娠20周之前有高血压和蛋白尿的妇女，突然出现蛋白尿增加或血压升高或血小板＜100,000/mm3（100×109/L）诊断和分类——慢性高血压妊娠前或妊娠20周前发现BP≥140/90mmHg或妊娠20周以后发现高血压,在产后超过12周依然存在诊断--血压的规范测量强调血压的规范测量。为准确起见，首选水银式血压计测量，袖带的松紧要适当。休息10分钟以上再进行测量，测量时注意正确的姿势--坐位或左侧卧位，使右臂与心脏水平齐平。测量前30分钟避免烟或咖啡因。注意子痫前期病情加重的表现包括：——头痛——视觉异常——上腹部痛——体重增加过快处理--基本原则防治严重并发症，争取母体完全康复获得存活的婴儿以对母儿影响最小的方式终止妊娠轻度子痫前期门诊治疗，适当休息，足量蛋白和热量病情无进展者，每周进行一次血小板计数、肝功、肾功能测定、12/24h蛋白尿测定

每周一次NST或生物物理评分，若怀疑羊水过少或胎儿宫内生长受限应每周二次。每2-3周进行一次超声检查。每日评估胎动也很有价值。

轻度子痫前期如无严重全身水肿，无需刻意限制食盐摄入

2005年Duley等回顾显示，目前实验证据尚不支持妊娠期低盐饮食能够预防子痫前期或带来其他益处，食盐摄入还是依据个人习惯。

轻度子痫前期夜间休息不佳者可适量服用镇静剂如苯巴比妥或地西泮。不主张硫酸镁及降压治疗

轻度子痫前期终止妊娠的指征：孕周≥37周，宫颈Bishop评分≥6分；若宫颈Bishop评分＜6分而孕周≥37周，则促宫颈成熟后终止妊娠；或孕周≥34周，胎儿监护异常或合并FGR等。重度子痫前期原则：解痉、降压、镇静、合理扩容，必要时利尿，适时终止妊娠，防治严重并发症。一般治疗需住院治疗，左侧卧位，营养调节，休息，每天注意临床征象的发展称体重，入院后每天一次。测定尿蛋白，入院后至少每二天一次。测定肝肾功、红细胞压积、血小板等，测定的间隔依高血压的程度而定。评估胎儿的大小。解痉--硫酸镁作用机制：解惊止抽搐，解除血管痉挛作用有限。应用指征：子痫患者制止抽搐，防止再次抽搐；重度子痫前期患者防止发展为抽搐。仅用于重度子痫前期患者，轻度患者无需使用。解痉--硫酸镁2003年Duley等综述6项实验（897例患者）的结果提示，与苯妥英钠相比，硫酸镁能够更加有效地预防子痫抽搐再发和其他并发症的发生。

与地西泮进行比较，亦提示硫酸镁更有效。

--DuleyL,Henderson-SmartDJ.Magnesiumsulphateversusdiazepamforeclampsia.CochraneDatabaseofSystematicReviews2003,Issue4.Art.No.:CD000127.硫酸镁预防重度子痫前期发生惊厥的效果优于尼莫地平。

--BelfortMA,AnthonyJ,SaadeGR，etal.Acomparisonofmagnesiumsulfateandnimodipineforthepreventionofeclampsia.NEnglJMed.2003Jan23;348(4):304-11.解痉--硫酸镁2003年Duley等另一项综述纳入6项随机实验（11，444例孕妇），结论是硫酸镁将子痫的发病风险降低半数以上，因而降低孕产妇的死亡风险，但是，硫酸镁没有改善围生儿的短期结局。使用硫酸镁治疗者中，约1/4的孕产妇会发生副作用，主要是面部潮红。

解痉--硫酸镁总结现在已经有很好的循证医学证据支持，硫酸镁是预防重度子痫前期发生抽搐、治疗子痫抽搐、预防抽搐再发的首选的、最有效的药物。但是，部分患者不可避免地会发生副反应，应当依据病情，确保疗效的同时尽量减轻其副作用。毒性反应则应极力避免，监测、及时发现并处理。解痉--硫酸镁方案Ⅰ：首日给负荷量：硫酸镁5g加入5%葡萄糖液250ml静脉滴注，0.5h滴完。日维持量：硫酸镁15-20g加入1000ml液体内静脉滴注，每h1～1.5g。日总量20～25g。方案Ⅱ：硫酸镁15-20g加入液体1000ml静滴，每小时1～1.5g停止滴注6h后肌肉注射硫酸镁5g。日总量20-25g。用药前、用药过程中监测膝反射、呼吸（≥16次/分）、尿量（≥25ml/h）。遵循个体化治疗原则。降压应用指征：舒张压≥105～110mmHg血压控制的目标：140～150/90～100mmHg，结合患者的基础血压考虑降压药物的选择2006年Duley等综述24项随机实验（2949例孕妇），进行了12种抗高血压药物治疗妊娠期重度高血压的疗效分析。结论提示，抗高血压药物的降压效果都是确切的,但是，证据不足以支持任何一种抗高血压药物是治疗妊娠高血压患者的最佳选择，最有利于改善妊娠结局。目前抗高血压药物的选择，还是主要依赖于临床医生的经验和对某种特定药物的作用及其副作用的熟悉程度。降压药物的选择硝苯地平：作用缓和，较安全，与硫酸镁联合使用不增加母体的副作用。口服给药，10mg,每日3次；或缓释制剂30mg，每日1次，24h总量不超过60mg。酚妥拉明：目前较常使用，较安全，10-30mg加入500ml中静脉滴注。拉贝洛尔：常用的降压药之一，首次20mg静脉注射，若10min后血压下降不理想，追加40mg静脉注射，之后可每10min给药80mg静脉注射，最大累计用量220mg。

应用降压药物注意事项降压药物种类繁多，个体差异较大，用药时宜保守点选用效果肯定的药物降压不要过速，以免引起脑出血、胎盘早剥长期使用可导致胎儿生长受限硬膜外麻醉可使血压降低15%，需适当减量。镇静镇静剂作用：镇静及抗惊厥不作为常规使用使用指征：对于重度子痫前期和子痫，或精神紧张、睡眠不足常用的镇静剂：地西泮（安定）、冬眠合剂Ⅰ号。纠正低蛋白血症扩容不能改善母儿结局，不主张常规扩容适用于严重低蛋白血症常用白蛋白(血浆、全血)用白蛋白后加速尿静推利尿利尿剂不作常规使用，仅在必要时应用。指征：⑴急性心力衰竭、肺水肿、脑水肿。⑵全身性水肿。⑶慢性血管性疾病如慢性肾炎、慢性高血压等。（4）血容量过高，有潜在性肺水肿发生者。常用利尿剂包括呋塞米（速尿）、甘露醇，后者仅适用于脑水肿，心功能不全者禁用。低分子肝素药理作用：抗凝、抗炎、抗免疫反应、保护血管内皮等作用，最主要的是抗凝血作用目的：对抗子痫前期中的高凝状态，减少血液高凝引起的并发症，改善预后减少了由普通肝素带来的出血等副作用用药方法：5000U,1-2次/d终止妊娠及时终止妊娠是迅速有效的治疗手段。根据病情及孕周不同，终止妊娠的时机不同接近足月重度子痫前期的处理原则：控制病情的同时尽快终止妊娠。分娩方式：根据宫颈成熟条件、病情程度及有无产科指征决定阴道分娩或剖宫产。阴道分娩适用于病情稳定，无产科指征，宫颈条件成熟者方法：宫颈条件不成熟者须先促进宫颈成熟引产过程中应加强母胎监护，防止抽搐，控制高血压。产时处理：第一产程保持安静，充分休息，第二产程可应用胎头吸引器或低位产钳助产，避免长时间屏气用力引发脑血管意外和抽搐发作。防治产后出血。剖宫产指征：病情严重，有产科指征，宫颈条件不成熟；引产失败；胎儿窘迫；子痫发作频繁或昏迷者。麻醉常选用硬膜外麻醉，麻醉平面不宜过高手术中注意防止血压过高和术中出血。远离足月的重度子痫前期的处理处理中的矛盾距离足月为时较远产科医师所面对的较为棘手的问题延长孕周——母体严重并发症过早终止妊娠——胎儿不成熟，新生儿病率及死亡率均高母儿如何兼顾？期待治疗：目的是在不增加母亲并发症的基础上延长孕龄，减少因胎儿不成熟而致的围生儿死亡期待治疗并不能改变已存在的病理生理改变，但其代价可能是母亲严重并发症发生率的升高下列情况不适宜期待治疗：①孕周过小者，这些患者期待治疗所经历的时间太长，易发生母体多种严重并发症（24/26周）。②26周前出现脐血流舒张期断流。③病情严重者。期待治疗的处理卧床休息静脉给予硫酸镁，降压治疗肾上腺糖皮质激素促胎肺成熟。提前终止妊娠仍需促胎肺成熟！终止妊娠时机：新生儿预后取决于三个重要因素：胎龄、NICU的条件和有无新生儿感染。多数学者建议34周后分娩。指征：——母体方面：①难以控制的高血压和出现严重并发症是终止妊娠的主要母体指征，血压难以控制是指：用药期间单次舒张压超过120mmHg，或24小时内舒张压两次超过110mmHg。出现严重并发症的征象包括：血小板计数＜100×109/L，肝肾功能进行性恶化，发生胎盘早剥，持续头痛或视力障碍，持续性严重上腹痛、恶心、呕吐，子痫发作等。②孕周超过36周。——胎儿方面：胎儿窘迫，严重生长受限，舒张末期脐血流逆转，羊水过少等。分娩方式--阴道分娩适用于母亲和胎儿病情较稳定，且不存在产科指征者。处理同足月子痫前期的处理。

HallDR报道引产成功率为45%，不成功的55%中38%因胎儿窘迫改行剖宫产分娩，仅17%未发动有效宫缩。