血管扩张剂在急性心衰的应用

血管扩张剂在急性心衰中的应用目录01心力衰竭简介02急性心力衰竭流行病学趋势及治疗选择03血管扩张剂的临床应用04小结目录01心力衰竭简介急性心力衰竭

急性心力衰竭:急性发生的心衰或原有心衰症状和体征的急性加重，是一种危及生命的严重状态；表现为心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重、造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，从而引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿、以及伴组织灌注不足的心源性休克。ClinJCardiol2014;42(2):98-122.2016ESCGUIDELINESofHF最新欧、美、中指南对心力衰竭的定义心力衰竭(简称心衰)是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征2014

中国心力衰竭诊断和治疗指南2013ACCF/AHA心力衰竭管理指南心力衰竭是因心室充盈或射血的任何结构或功能受损所致的一种复杂的临床综合征正常心脏舒张性心衰收缩性心衰

2016ESC急慢性心力衰竭诊断治疗指南心力衰竭被定义为一种临床综合征，患者由于心脏结构或功能异常，导致静息或应激时心排血量降低或心腔内压升高，出现典型的症状(即呼吸困难、踝部水肿和乏力)和体征(即颈静脉压升高、肺部啰音和外周水肿)EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedMay20,2016Circulation.2013;128:e240-e327;originallypublishedonlineJune5,2013中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014,42(2):98-122.急性心力衰竭分类急性右心衰竭：

某些原因使右室心肌收缩力急剧下降或右室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014,42(2):98-122.急性左心衰竭：临床上急性左心衰竭最为常见

急性发作或加重的左心收缩或舒张功能异常所致的急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，出现急性肺淤血、肺水肿，以及伴组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征。两者常常共存2016

ESC对心力衰竭新分类EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/ehw128分类EF（％）诊断标准1.射血分数降低的心衰（HFrEF）＜40症状±体征2.射血分数保留的心衰（HFpEF）≥50症状±体征利钠肽水平升高至少具有下列一条

相关的结构性心脏病（LVH和/左房增大）

舒张功能不全3.中间射血分数的心衰

（HFmrEF）占心衰群体的10-20%40-49症状±体征利钠肽水平升高至少具有下列一条

相关的结构性心脏病（LVH和/左房增大）

舒张功能不全急性心力衰竭的病因和诱因目录02急性心力衰竭流行病学趋势及治疗选择急性心力衰竭流行病学趋势AHF已成为>65岁患者住院的主要原因，其中15-20%为新发心衰；心力衰竭患者死亡率高,欧洲ESC-HF研究数据表明，住院的心衰患者和稳定/不卧床的患者，1年全因死亡率分别为17%和7%；北京地区14家医院前瞻性登记急诊治疗的3335例的急性心衰患者，结果提示，15%的患者在30天内死亡，三成(32.27%)在一年死亡。一年内死亡和再住院率高达60%。ClinJCardiol2014;42(2):98-122.

EurHeartJ2013;34:1404–1413European

Journal

of

Heart

Failure

Abstracts

Supplement,

2015;17(Supplement

1):39ChinMedJ(Engl).2017;130:1894-1901所有其他因素41%急性心力衰竭59%据调查，我国心衰死亡患者有59%为急性心力衰竭根据充血及灌注情况决定治疗选择疑似急性心衰患者评估血流动力学特征存在充血症状？是(占急性心衰的95%)否(占急性心衰的5%)适当的外周灌注？“湿暖”患者SBP升高或正常心源性体液潴留，充血表现为主导.血管扩张剂.利尿剂.利尿剂.血管扩张剂.超滤(如利尿抵抗)“干暖”适当灌注“干冷”灌注不足，低血容量调节口服治疗.扩容.若仍灌注不足，考虑使用正性肌力药“湿冷”患者，SBP是否<90mmHg.正性肌力药.抵抗时考虑升压药.利尿剂(灌注矫正后).若对药物无应答，可使用机械循环支持否是是否否是“湿”患者“干”患者.血管扩张剂.利尿剂.抵抗时考虑使用正性肌力药血管内体液再分布，高血压表现为主导EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedMay20,2016急性心衰的治疗目标早期阶段早期急诊抢救阶段以迅速稳定血流动力学状态、纠正低氧、改善症状、维护重要脏器灌注和功能、预防血栓栓塞为主要治疗目标。后续阶段进一步明确心力衰竭的病因和诱因、给予相应处理，控制症状和淤血，并优化血压，制定随访计划，改善远期预后。推荐意见AHF的治疗目标依据心力衰竭的不同阶段而采取不同的策略【I级推荐，C级证据】急性心衰的治疗原则治疗原则减轻心脏前后负荷改善心脏收缩与舒张功能积极去除诱因治疗原发病变对疑诊AHF的病人，在完善检查的同时即应开始药物和非药物治疗目录03血管扩张剂的临床应用AHFS治疗路线图超滤及肾脏替代治疗：溶液/尿钠排泄袢利尿剂：尿钠排泄硝酸盐类，硝普钠,多巴酚丁胺：动脉扩张硝酸盐类，吗啡：静脉扩张多巴酚丁胺，多巴胺，米力农：增加收缩双水平或持续地气道正压通气：降低前负荷急性心衰处理流程中国心力衰竭诊断和治疗指南2014

血管扩张剂用于急性心衰早期的目的

更快的减轻充血症状

在等待冠脉干预前缓解心绞痛症状

控制合并的高血压

在确定心衰口服用药前改善血流动力学中华医学会.中国心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志.2014.42(2).血管扩张剂的应用血管扩张剂治疗AHF的机制

血管扩张剂可使外周循环开放，周围血管阻力下降，降低了后负荷；同时可不同程度扩张静脉，减少回心血量，降低前负荷，减轻肺淤血和肺毛细血管楔压（PCWP）；有利于心脏做功，改善血流动力学变化，缓解症状。收缩压水平是评估血管扩张剂是否适宜的重要指标攀利尿剂+血管扩张剂（硝酸甘油或硝普钠和/或rBNP）攀利尿剂+血管扩张剂和/或正性肌力药物（多巴酚丁胺左西孟旦）评估前负荷正性肌力药物多巴酚丁胺和/或多巴胺或去甲肾上腺素收缩压＞110mmg收缩压90-110mmg收缩压＜90mmg代表药物：硝酸甘油、硝酸异山梨酯、硝普钠、乌拉地尔

重组人利钠肽－奈西利肽、新活素➤血管扩张剂通过降低静脉张力（优化前负荷）和动脉张力（降低后负荷），治

疗伴有高血压的AHF特别有效［IIaB］。➤SBP＜90mmHg或有症状性低血压的患者应避免使用血管扩张剂［IIaB］。➤血管扩张剂通常选择静脉用药，应谨慎控制剂量以免过度降压，过度降压与预

后不良相关［IIaB］。➤有明显二尖瓣或主动脉瓣狭窄的患者，血管扩张剂应慎用［IIaC］。指南推荐血管扩张药物药物种类：硝酸酯类（Ⅱa类，B级）特别适用于急性冠脉综合征伴心衰的患者硝普钠（Ⅱb类，B级）适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心原性休克患者重组人BNP（Ⅱa类，B级）推荐用于急性失代偿性心力衰竭

中华医学会.中国心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志.2014.42(2).硝普钠（Ⅱb类，B级）作用机理：

硝普钠是由高铁氰化物和硝酸构成的钠盐或者钾盐。在血管平滑肌内代谢形成的一氧化氮和和亚硝基硫醇刺激鸟苷酸环化酶，增加细胞内鸟苷酸含量，使血管松弛。具有动静脉扩张作用，以动脉为主，增加心排血量的同时可以减轻肺淤血；起效快，作用时间很短，特别适合于高血压急性左心衰患者，严重心衰、原有后负荷增加以及伴心原性休克患者用法与用量：

通常以50mg溶于5%GS500ml中，或50mg加入NS50ml中泵入，初始剂量为12.5μg/min,每5min增加5-10μg,直至疗效出现或者有低血压副作用为止，维持剂量50-100μg/min，滴注小剂量多巴胺20mg与50mg硝普钠联合应用，具有最佳协同作用。注意事项：

注意低血压反应，需要在严密血压监测下使用。特别警惕在应用过程中突然停用引起冠状动脉痉挛造成心跳停止。硝普钠在代谢过程中产生的氰化物会进一步在干脏中代谢为硫氰酸盐，该类物质半衰期长，在长时间大剂量使用硝普钠或者合并肾功能不全时，可能导致硫氰酸盐蓄积，出现中毒症状硝普钠（Ⅱb类，B级）作用机制

硝酸酯类是在血管平滑肌细胞中代谢后释放出活性一氧化氮，形成亚硝酸硫醇，增加细胞内cGMP，引用血管扩张硝酸甘油

静脉滴注起始量为5-10μg/min，可递增至100-200μg/min硝酸异山梨酯

需严密监测SBP降至90-100mgHg应予减量；如继续下降应停用，一般应使平均动脉压下降10mmHg硝酸酯类（Ⅱa类，B级）关于硝酸酯类药物耐药性目前还存在很多争议。硝酸酯类（Ⅱa类，B级）注意事项：

这类药物个体化差异较大，具体用量根据血压，个体耐受性，心功能改善情况调整。乌拉地尔

乌拉地尔是一种血管舒张剂。乌拉地尔属于复合性药物，呈现出至少2种不同的药理学作用。乌拉地尔主要是通过与外周突触后α1-受体相互作用，从而减少血管阻力，降低血压。然而，乌拉地尔也拮抗突触后α2-受体，但程度相对较轻。此外，乌拉地尔通过刺激后脑5HT-1A受体而发挥中枢降压作用。乌拉地尔乌拉地尔降压机制与其他降压药不同，具有起效快、疗效确切、耐受性好、对心率无明显影响、适用于各种类型高血压等优点。此外，本品对高血压患者降压效果显著，对血压正常者无明显降压作用，因此，安全性相对较高乌拉地尔改善心功能，减少心肌耗氧量乌拉地尔用法用量

由于高血压脑病、高血压危象、高血压脑卒中、外壳手术高血压、降压同时无反射性心率增快，重症高血压，首次剂量静脉12.5-25mg,维持静点剂量为0.1-0.4mg/min

主动脉狭窄或动静脉分流（血流动力学无效的透析分流除外）患者禁止静脉注射;凡有血管扩张剂使用禁忌者禁用本品;首剂用量过大，易引起体位性低血压，尤其老年人应用时更要注意。重组人BNP（Ⅱa类，B级）《2017中国急性心力衰竭急诊临床实践指南》重组人脑利钠肽（新活素）2017年国家医保支付谈判品种；医保支付价：585元/支重组人BNP（Ⅱa类，B级）

几个前瞻性、随机、安慰剂对照研究显示，AHF患者静脉输注奈西立肽可获有益的临床与血流动力学效果：左室充盈压或PCWP降低、心排量增加呼吸困难和疲劳症状改善安全性良好ColucciWS,etal.Intravenousnesiritide,anatriureticpeptide,inthetreatmentofdecompensatedcongestiveheartfailure.NEnglJMed,2000,343:246-253SilverMA,etal.Effectofnesiritideversusdobutamineonshort-termoutcomesinthetreatmentofpatientswithacutelydecompensatedheartfailure.JAmCollCardiol,2002,39(5):798-803重组人BNP（Ⅱa类，B级）

历时3年7141病人30Countries&398Sites的大规模国际临床研究

分组：治疗组标准治疗+奈西利肽

对照组标准治疗（利尿剂和/或其他需要的治疗）+安慰剂给药方法：先负荷剂量(2μg/kg)，再以0.01μg/kg/min静脉持续滴注奈西利肽或安慰剂，最多用药7天ASCEND-HF重组人BNP肾功能安全性评估重组人BNP新活素治疗急性失代偿性心力衰竭、慢性心力衰竭急性发作的安全性和疗效的2160例IV期临床试验八个中心牵头人北京中心（北京、山西、内蒙、新疆）胡大一教授上海中心（上海、合肥）葛均波教授广东中心（广东、广西、海南）林曙光教授东北中心（黑龙江、吉林、辽宁）李为民教授湖南中心赵水平教授浙江中心王建安教授湖北河南中心黄从新教授福建中心浦晓东教授胡大一,等.中华心血管病杂志,2011,39(4),305-308.重组人BNP（Ⅱa类，B级）组别给药剂量给药时间试验组10.01μg/kg/min24h试验组20.01μg/kg/min48h试验组30.015μg/kg/min24h试验组40.015μg/kg/min48h所有患者均接受常规治疗（包括利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂等）在此基础上随机分配到各试验组各组患者均先给予负荷剂量（静脉推注3-5min）,再以不同维持剂量持续给药（持续静脉滴注24或48h）

IV期临床试验方法重组人BNP（Ⅱa类，B级）呼吸困难明显改善与基线相比，用药30分钟、给药结束后、用药24小时后各组均有明显的改善呼吸困难的作用（P＜0.01）.尿量显著增加与基线相比，实验组均具有明显的利尿作用，给药后尿量增加了76.59%

（P＜0.05）.NT-proBNP显著降低与基线相比，各组均能显著降低NT-proBNP水平，用药5-7天后NT-proBNP下降达到40.29%（P＜0.01）血流动力学明显改善用药后，PCWP显著降低（P＜0.05），用药30天后，左室射血分数（LVEF）增加了12.08%（P＜0.01）.IV期临床试验结果—2160例患者疗效评价全身状况评价：用药24h后各组均有改善，87.37%患者全身症状得到缓解重组人BNP（Ⅱa类，B级）迅速纠正血流动力学紊乱改善呼吸困难，抢救心衰

维持心脏微环境稳态逆转心脏重塑进程

扩张血管降低前后负荷

利尿排钠降低容量负荷拮抗神经内分泌过度激活

无正性肌力和正性心率作用阻抑心脏纤维化基因表达上调心肌细胞保护

促进细胞外基质降解全面启动心脏保护

抑制纤维母细胞胶原合成基因重组人脑利钠肽的药理作用rhBNP降低左室充盈压，对心输出量、尿量和尿钠排泄也有一定疗效。有初步研究表明，与单独使用利尿剂相比，联用重组人脑利钠肽，患者的呼吸困难程度改善的更迅