重症胰腺炎治疗进展

重症胰腺炎的治疗进展徐鹏远云南省昆明医学院第二附属医院干疗外科2011年3月15日1概述2策略3面临的挑战4结论2重症急性胰腺炎的诊治

重症急性胰腺炎（SAP）是指急性胰腺炎伴有器官功能障碍，或胰腺出现坏死、脓肿，假性囊肿等局部并发症。全身炎性反应综合征（ＳＩＲＳ）和多器官功能障碍综合征（ＭＯＤＳ）是重症胰腺炎患者最突出的问题3重症急性胰腺炎（SAP）的诊断标准病理学标准:

重症急性胰腺炎的病理依据是胰腺组织的坏死,按亚特兰大国际标准即为胰腺弥漫性或局灶性实质无生机,且多伴有胰周脂肪坏死4

腺泡细胞损伤巨细胞、中性粒细胞胰酶受激活激活、迁移入组织释放

释放细胞因子IL-1、6、8内皮细胞

TNF-a、PAF损伤激活补体、凝血-纤溶系统微循环障碍、缺血血管通透性增加

中性粒细胞弹力酶降解细胞外基质溶酶体水解酶肠管屏障功能氧代谢产物失常

胰腺坏死炎症5临床标准:

临床迄今尚无国际统一的标准,长期以来多数学者一直沿用Ranson在１９７４年提出的１１条预后评分系统对急性胰腺炎的严重程度进行判断，并将３～４项指标阳性作为重症的标准6

我国外科学会胰腺学组建议急性胰腺炎严重程度的分型以APACHE-Ⅱ为基础,8分及8分以上为重型,不足8分为轻型.7病情评估Ranson评分入院时（每条1分）年龄>55岁WBC>16×109/l血糖>11mmol/lLDH>350u/LAST>250u/L

48小时内（每条1分）HCT下降>10%BUN升高>1mmol/l血钙<2mmol/lPO2<60mmHg碱缺失>4mEq/L液体丢失>6L评分≥3为SAP8Ranson评分表入院时：年龄＞55岁，WBC＞16000/mm3，血糖＞10mmol/LLDH＞350IU/L，SGOT＞250IU/L48h：HCT下降＞10%，血钙＜2mmol/L,PaO2＜8kPa(60mmHg)碱缺乏＞4mmol/L,BUN增加＞5mg/dl，体液隔离或丧失＞6L注：凡符合表中标准的，每项记1分，体液隔离或丧失计算公式=48h入水量－（48h胃肠减压量＋48h尿量＋48h其他引流量）；死亡率0~2分＜1%，3~4分（SAP），15%，5~6分，40%＞6分，100%。9APACHEⅡ评分系统A、生理学变量0分1分2分3分4分1、肛量(℃)36~38.434.0~35.938.5~38.932~33.930~31.939~40.9≤29.9≥412、平均动脉区(mmHg)70~10950~69110~129130~159≤59≥1603、心率(次/min)70~10955~69110~3940~54140~179≤39≥1804、呼吸率(次/min)12~2410~1125~346~935~49≤5≥505、氧合作用(mmHg)FiO2<0.5时测PaO2FiO2≥0.5时测AaDO2>70<20061~70200~34955~60350~499＜55≤5006、动脉血pH7.33~7.497.5~7.597.25~7.327.15~7.247.60~7.63＞7.77、血清钠(mmol/L)130~149150~154120~129155~159111~119160~179≤110≥1808、血清钾(mmol/L)3.5~5.43.0~3.45.5~5.92.5~2.96.0~6.9＜2.9≥710评分≥8为SAPA、生理学变量0分1分2分3分4分9、血清肌酐(mg/dl)(急性肾衰加倍计分）0.6~1.4<0.61.5~1.92.0~3.4≥3.510、血细胞比容(%)30~45.946~49.920~29.950~59.9＜20≥6011、白细胞计数(×103/mm3)3~14.915~19.91~2.920~39.9≥40＜112、15-Glasgow评分如无动脉血气分析则测静脉血HCO3—(mmolg/L)22~31.932~40.918~21.915~17.941~51.9＜15≥52B、年龄因素评分：0分2分3分5分6岁<44岁45~54岁55~64岁41~51.9岁＞75岁C、慢性健康状况评分肝心血管呼吸肾免疫2分5分2分5分2分5分2分5分2分5分APACHEⅡ评分系统（续）11CT评分系统

急性胰腺炎分级评分A.胰腺正常0B.胰腺实质改变。包括局部或弥漫的腺体增大1C.胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出。2D.除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚。3E.广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿。4胰腺坏死范围评分无坏死01/3坏死21/2坏死4>1/2坏死6I级：0~3分；II级：4~6分；III级：7~10分12

Example01subject13严重度分级轻症AP(MAP)

Ranson评分<3,或APACHE2Ⅱ评分<8,或CT分级为A、B、C级重症AP(SAP)

局部并发症(胰腺坏死,假性囊肿,胰腺脓肿);器官衰竭;Ranson评分≥3;APACHE2Ⅱ评分≥8;CT分级为D、E级。暴发性胰腺炎(fulminatepancreatitis)

肾衰、呼吸衰竭、休克、凝血功能障碍、败血症、全身炎症反应综合征。14严重度评估

即刻评估

①临床评估：主要观察呼吸、心血管和肾脏功能状态②体重指数：>30kg/m2有一定危险性，>40kg/m2危险性更高③胸部：有无胸腔积液④增强CT：是否有30%胰腺组织出现血液灌注不良⑤APACHEⅡ评分：是否≥8⑥是否存在器官衰竭

1524小时评估

临床评估Glasgow评分CRP>150ml/L有否器官衰竭

1648小时评估

临床评估Glasgow评分CRP有否器官衰竭17

但从临床实践来看,单纯采用入院后24小时的临床检查来预测急性胰腺炎的严重程度存在一定的滞后性,可靠性非常低.例如:

Neptolemos等多中心随机对照研究表明:

APACHE-Ⅱ评分Ranson评分敏感性56％89％特异性64％64％阳性预选值30％38％阴性预选值93％96％19

因此我们多采用把多种指标结合起来综合判断或预测疾病的严重程度。但新的研究表明,肥胖病人发病的严重程度常常重于体重较轻的病人,体重的质量指数大于30常可能有较严重的结果.而这一指标如果与APACHE-Ⅱ联合使用,作为严重程度的预测指标则更有价值20

同时,由于APACHE-Ⅱ评分较为烦琐,因此，有研究者提出用单一危险因素来评估胰腺炎的危险程度.例如C-反应蛋白,其诊断敏感性,特异性,阳性预选值及阴性预选值分别可达到86％,61％，37％和94％.但尚需要大宗病例研究的证实。21胰腺炎诊断流程图22病程分期—“过三关”急性反应期(SIRS期)2W左右常有休克、ARDS、ARF、脑病全身感染期2W—2M全身感染、深部真菌感染或双重感染残余感染期2—3M以后全身营养不良,脓肿形成，消化道瘘23急性胰腺炎处理原则

目前国内外趋于统一策略概括为：

早期，采取以器官功能维护为中心的非手术治疗。无菌性坏死尽量采取非手术治疗，出现坏死感染后采用手术治疗。24发病初期的处理和监护

目的是纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防止局部及全身并发症内容包括：血常规测定、尿常规测定、粪便隐血测定、肾功能测定、肝脏功能测定；血糖测定；心电监护；血压监测；血气分析；血清电解质测定；25胸片；中心静脉压测定。动态观察腹部体征和肠鸣音改变。记录24h尿量和出入量变化。上述指标可根据患者具体病情作相应选择。常规禁食，对有严重腹胀，麻痹性肠梗阻者应进行胃肠减压。在患者腹痛减轻/消失、腹胀减轻/消失、肠道动，逐步过渡至低饮食，不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食的必要条件。

26重症急性胰腺炎（SAP）的治疗

一早期液体复苏是SAP早期的基本治疗手段之一

SAP急性反应期,全身炎症反应综合征(SIRS)引发的系统毛细血管渗漏综合征(SCLS)导致液体分布异常和机体有效循环血容量锐减,从而加重了血流动力学紊乱及全身水肿及缺氧程度,进而导致不可逆休克和多器官功能不全综合征(MODS)的发生,是SAP的基本病理生理学改变271液体复苏的目标⑴有效维持SAP早期的血流动力学的稳定⑵显著改善脏器微循环灌注⑶减轻液体正平衡,缩短负平衡282液体复苏的原则⑴需多少,补多少;需多快,补多快⑵个体化原则291液体复苏补偿丢失液体量每日生理需要量高热，禁食，其他失血，术中补液量的代谢渗出，引流303液体复苏的方案⑴复苏早期即联合应用晶﹑胶体液,从血容量扩充和体液分布调整两方面同时入手;⑵增加胶体液的应用比例.

晶:胶=2:1较为适宜.31镇痛

疼痛剧烈时考虑镇痛治疗。在严密观察病情下，可注射盐酸呱替啶(杜冷丁)。不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品，654-2等，因前者会收缩奥狄氏括约肌，后者则会诱发或加重肠麻痹。32

二连续性肾脏替代治疗(CRRT)是治疗SAP的重要措施.

SAP可激活体内单核巨噬细胞﹑中性粒细胞和淋巴细胞,首先产生TNF-α,继而发生细胞因子的“瀑布样级联效应”,形成全身炎症反应综合征(SIRS),并最终导致多脏器功能障碍(MODS)的发生.而CRRT可以同时非选择性的清除多种促炎因子,有可能控制SIRS,从而维持血流动力学的稳定性,并改善重要脏器的功能,防止MODS的发生,提高生存率.尤其是最新的研究证实﹐CRRT对于防治SAP并发的ARDS,改善气体交换作用明显.33CRRT的时机与方式的选择:⑴强调早期,即发病后的72小时以内。⑵SAP,首先要明确治疗目的和目标，只有在此基础上，才能确定血滤的模式、持续时间等参数。详见下表:34治疗目标模式选择停止时机阻断胰腺坏死和缓解ＳＩＲＳ短时血液滤过ＨＲ＜９０次/分ＲＲ＜２０次／分血脂吸附(TG>7mmol/L）根据血脂水平决定血脂正常严重毛细血管渗漏液体复苏期间液体复苏结束及间质水肿控制腹腔高压持续血滤生命体征平稳，ＣＶＰ正常电解质紊乱血钠＞１６０mmol/L或＜１２０mmol/L持续血滤血钠≥１３０mmol/L失控的高热（Ｔ＞４０℃）持续血滤Ｔ＜３８℃ＭＯＤＳ持续血滤持续４８～９６小时35三经皮穿刺置管引流和腹腔灌洗腹腔置管引流和灌洗能有效降低腹内压,尤其是对于由于腹腔渗液所致的ACS患者,具有明显的减压效果.腹腔置管引流和灌洗可促进胃肠道功能恢复,减少SAP患者并发症的发生率,缩短住院时间及简便安全和创伤小,可重复的优点.36同时,我们的临床实践表明,CRRT与腹膜透析联合治疗ＳＡＰ，可在不同阶段，多靶点阻断胰酶，炎症因子的生成，协同清除已经入血的致病因子，维持内稳态。是当前ＳＡＰ治疗过程中不可或缺的治疗方法。可以改善ＳＡＰ患者的预后，使死亡率显著下降。37四预防及治疗性使用抗生素感染是导致ＳＡＰ病情加重和死亡的主要原因之一．

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1.预防性静脉应用抗生素

临床实践和众多的研究表明,预防性静脉应用抗生素在一定程度上不但减少胰腺坏死组织的感染发生率及手术率。也可降低SAP的病死率.39

2．ＳＡＰ患者继发感染后的细菌分布特点：

革兰氏阴性菌在病原菌中占优势（57.8%),且具有高度耐药，多重耐药的特点．其中研究发现细菌分离居前五位的分别是大肠埃希菌(12.97%);铜绿假单胞菌(9.37%);肺炎克雷伯菌(8.11%);阴沟肠杆菌(6.49%);真菌占25.4%.40２．抗生素敏感性分析

革兰氏阴性菌对亚胺培南相对敏感；革兰氏阳性球菌仅对万古霉素和力奈唑胺敏感；肠球菌属对呋喃妥因相对敏感；葡萄球菌属对复方新诺明相对敏感．41要注意胰外器官继发细菌感染的诊断，根据药敏选用抗生素。故推荐甲硝唑联合喹诺酮内药物为一线用药，疗效不佳时改用伊木匹能或根据药敏结果，疗程为7～14d，特殊情况下可延长应用。要注意真菌感染的诊断，临床上无法用细菌感染来解释发热等表现时，应考虑到真菌感染的可能，可经验性应用抗真菌药，同时进行血液或体液真菌培养。42五营养支持治疗

有关ＳＡＰ患者肠外营养的重要作用已得到共识．我们强调对于ＳＡＰ患者早期采用肠内营养，主张入院的７２小时以内即通过放置鼻腔－－空肠营养管进行肠内营养．其优势在于：43可及早促进肠道功能的恢复及黏膜的修复，增加肠道血流。有利于病灶局限，包裹，甚至吸收，提高保守治疗成功率。即使患者需要手术清创引流，也能明显减少手术次数。降低肠道真菌感染机会。最终缩短住院天数及降低住院费用。44早期开展肠内营养可行性及优势的循证学证据45肠内营养的时机:

SAP急性期复苏后即开始肠内营养,只有在肠内营养努力尝试5—7天失败以后,才使用肠外营养.六ＳＡＰ的手术治疗

手术适应症:诊断SAP,但不能排除其他急腹症时;胰腺和胰周坏死组织继发感染;经非手术治疗,病情持续恶化者;SAP经过24小时非手术治疗MODS仍不能得到纠正;伴胆总管下端梗阻或胆道感染者;合并肠穿孔,大出血或胰腺假性囊肿.但在ＳＡＰ的治疗方法中，手术治疗是最具争议的议题．当前对ＳＡＰ手术治疗的基本原则是：47手术治疗

2002年国际胰腺病学联合会制定了外科治疗急性胰腺炎的循证医学指导建议。指导建议共11条,10条是B级,1条A级。(1)轻型胰腺炎不是外科治疗的指征(B级)(2)对CT证实的坏死性胰腺炎应用预防性抗生素能降低感染率,但不一定提高生存率(A级)(3)对有感染表现的病人作细针穿刺加细菌学检验,区分无菌性和感染性坏死(B级)(4)有感染症状及体征的感染性胰腺坏死是手术治疗及放射介入引流的指征(B级)48(5)无菌性胰腺坏死(FNAB阴性)的病人应采用保守疗法,仅对一些特殊病例行手术治疗(B级)(6)除非有特定指征,在发病后14天内对坏死性胰腺炎病人不推荐施行早期手术（7）手术和其他干预手段应尽量有利于脏器的保护，包括坏死组织的清除于术后持续腹膜后引流相结合，充分清除坏死组织和渗液（B级）（8）为预防胆源性胰腺炎复发应行胆囊切除术（B级）49（9）轻型胆源性胰腺炎一旦恢复就立即行胆囊切除术(B级)（10）重型胰腺炎应在炎症控制良好、病人恢复后在行胆囊切除术(B级)（11）对不宜手术切除胆囊的胆源性胰腺炎病人可以行内镜下十二肠乳头肌切开预防复发，但理论上，这有导致坏死组织感染的危险50急性胰腺炎临床处理流程图

51１．胰腺坏死合并感染是SAP的主要危险，是手术治疗的指征：据报道有40-70％的胰腺坏死SAP发生感染。感染相关的多器官功能衰竭是最主要的危及生命的并发症，其病死率为20-50％。因此，多个国际重症急性胰腺炎治疗指南和国内的治疗指南都一致推荐有感染症状及体征的感染性胰腺坏死是手术治疗及放射介入引流的指征。52SAP继发感染的手术方式:①病灶清除并开放式填塞;②坏死灶清除及持续腹腔灌洗;③坏死灶清除及闭合式持续小网膜囊和后腹膜灌洗;④坏死灶清除及闭合式填塞。53２．ＳＡＰ伴胆道梗阻或胆管炎者，应选择经鼻胆管引流、内镜下十二指肠乳头切开或胆囊穿刺置管引流，如这些方法不能有效引流的，应该早期手术，或急诊手术。包括胆囊切除，胆总管切开取石，Ｔ管引流加小网膜胰腺区引流。54３．ＳＡＰ的手术时机：

当前基本一致的共识是：除非有特定指征，重症急性胰腺炎在发病后１４日内应避免施行早期手术。一般认为发病后４周是坏死组织清除术的最佳时机，这时手术范围较小，利于清创，术中出血的风险较小，而且能使切除范围尽量缩小，避免组织切除过多导致术后胰腺内分泌和外分泌功能障碍。55４．胆源性胰腺炎治愈后应行胆道手术预防复发：

胆囊切除术以及胆总管切开术目的是防止复发。胆囊切除的时机根据病人情况而定。轻型胰腺炎病人恢复后就应行胆囊切除术，并且最好在同一次住院期间。重症病人则应等到炎症消退，病人恢复，手术较安全时再行胆囊切除。56七手术治疗的一些问题特重型胰腺炎是否需要早期手术

我们认为，对于此类患者，如果有明确的证据表明导致患者病情加重的因素是由于腹腔高压、胆道梗阻合并胆管炎、胰周出血等凶素没有去除而引起,则需紧急手术,否则应以保守治疗为主.57重症急性胰腺炎合并腹腔高压的手术时机

腹腔间隙综合征(ACS)的死亡率高达62．5％-75％，手术减压被认为是ＡＣＳ有效方法之一.但是否均需手术治疗.我们认为，要仔细分析导致腹腔高压的原因.如果确是由于腹膜后出血引起,则需手术;否则以积极保守治疗为主.58重症胆源性胰腺炎急诊行ＥＲＣＰ或内镜下乳头切开术（ＥＳ）的问题

如果在48小时以内患者经保守治疗病情无明显好转,出现阻塞性黄疸,我们主张积极行ＥＲＣＰ或内镜下乳头切开术（ＥＳ）以改善症状,挽救生命.59八中医药治疗

根据中医辨证施治的原则，SAP多属于气滞湿阻，淤凝不通之症，治宜理气化淤，清热解毒，通里攻下.临床实践证实,使用方剂清胰汤能明显减轻急性胰腺炎时各脏器的病理变化,显著降低血浆内毒素及血清淀粉酶的水平,减少肠道细菌易位和感染发生机会,降低病死率,加速机体康复.总之,SAP的治疗需要保守与手术及中西医结合的综合和个体化治疗,需要我们共同努力,以求进一步提高该病的治愈率.60微创技术在处理重症胰腺炎中的运用CT或B超引导下的经皮胰周引流CT或B超引导下的经皮胃造瘘胰周内引流CT或B超引导下的经皮肾前间隙胰周外引流区域（脾）动脉介入灌注治疗经后腹膜腔腹腔镜胰腺坏死清除引流术61胰腺周边可经皮穿刺的间隙

椎旁间隙肾前间隙胃脾间隙经胃后壁小网膜囊间隙胃与十二指肠胰头上间隙62CT或B超引导下的经皮胰周引流63CT或B超引导下的经皮胃造瘘胰周内引流64CT或B超引导下的经皮胃造瘘胰周内引流65CT或B超引导下的经皮胃造瘘胰周内引流66CT或B超引导下的经皮肾前间隙胰周外引流67区域（脾）动脉介入灌注治疗灌注的药物