胸腔穿刺术等常见操作规范

胸腔穿刺术等常见操作规范胸腔穿刺术等常见操作规范PAGEPAGE1胸腔穿刺术等常见操作规范附件:胸腔穿刺术等常见操作规范气管插管术[适应证]：各种原因所致的呼吸衰竭，需心肺复苏以及气管内麻醉者；加压给氧；防止呕吐物分泌物流入气管及随时吸除分泌物;气道堵塞的抢救；复苏术中及抢救新生儿窒息等。[禁忌证］:明显喉头水肿或声门及声门下狭窄者、急性呼吸道感染者.[用品］：麻醉喉镜、气管导管、气管导管衔接管、牙垫、导管管芯、吸痰管、注射器以及供给正压通气的呼吸器及氧气等。［方法]:1、患者仰卧，头垫高10cm，后仰.术者右手拇、食、中指拨开上、下唇，提起下颌并启开口腔。左手持喉镜沿右口角置入口腔，将舌体稍向左推开,使喉镜片移至正中位，此时可见腭垂（悬雍垂）。2、沿舌背慢慢推进喉镜片使其顶端抵达舌根，稍上提喉镜,可见会厌的边缘。继续推进喉镜片，使其顶端达舌根与会厌交界处,然后上提喉镜，以撬起会厌而显露声门。3、右手以握笔式手势持气管导管，斜口端对准声门裂,轻柔地插过声门而进入气管内。放入牙垫于上、下齿之间。退出喉镜。听诊两肺有呼吸音，确定气管导管在气管内，且位置适当后，妥善固定导管与牙垫。4、气管导管套囊注入适量空气（3-5ml），使导管与气管壁密闭,便于辅助呼吸或控制呼吸，并可防止呕吐物、口腔分泌物或血液流入气管。［注意事项］:1、插管前，检查插管用具是否齐全合用,特别是喉镜是否明亮.2、气管插管时患者应呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或迟钝;如嗜睡或浅昏迷，咽喉反应灵敏，应行咽喉部表面麻醉,然后插管。3、喉镜的着力点应始终放在喉镜片的顶端，并采用上提喉镜的方法.声门显露困难时，可请助手按压喉结部位，可能有助于声门显露，或利用导管管芯将导管弯成“L”形,用导管前端挑起会厌，施行盲探插管。必要时，可施行经鼻腔插管、逆行导管引导插管或纤维支气管镜引导插管。4、插管动作要轻柔，操作迅速准确，勿使缺氧时间过长,以免引起反射性心搏、呼吸骤停。5、插管后吸痰时，必须严格无菌操作，吸痰持续时间一次不应超过30s,必要时于吸氧后再吸引。经导管吸入气体必须注意湿化，防止气管内分泌物稠厚结痂，影响呼吸道通畅。6、目前所用套囊多为高容低压，导管留置时间一般不宜超过72h，72h后病情不见改善，可考虑气管切开术。导管留置期间每2-3h放气1次。气管切开术[适应症］：1、一切急、慢性喉阻塞症，如急性喉炎、喉水肿、喉白喉、喉部肿物及瘢痕狭窄等.2、一切因咳嗽、排痰功能减退或麻痹，致呼吸道分泌物潴留造成呼吸困难者，如各种原因所致的深度昏迷、颅脑外伤、颅内或周围神经疾患、破伤风、呼吸道烧伤.重大胸部或腹部手术后，有下呼吸道分泌物阻塞，影响呼吸者，可考虑施行气管切开术.3、肺功能不全及各种原因致呼吸功能减退或麻痹,需要较长期间辅助呼吸者，如重度肺心病、呼吸肌麻痹等.4、喉外伤或颌面部、喉咽部、喉部大手术后，上呼吸道被阻塞者。5、呼吸道异物,因各种原因无法经口取出者，亦可行气管切开急救，并经气管切开口取出异物。[术前准备］：1、向患者（昏迷者除外）及家属讲明手术的必要性和可能发生的问题，征得同意，个别特殊急症例外。2、按普通外科手术常规，行颈前及上胸部皮肤(急症例外）.3、要准备好手术照明灯光、吸引器,根据病人年龄选择合适的气管套管.垂危患者应做好其他急救准备。4、儿童或严重呼吸道阻塞者，可预先插入麻醉插管或气管镜.5、必要时摄颈部侧位片及胸片,了解气管位置及病变情况。［术中注意点]：1、采取仰卧位或斜坡卧位，头必须保持正中后仰位，肩部垫高，颈部伸直.2、术中应经常注意气管的位置.皮肤切口及各层软组织只能沿颈正中线上下钝性分离，不能向两旁解剖.向两侧牵开创口时，用力要均匀，深浅层次要相同，保持创道在中线位。防止损伤重要血管和神经。3、气管前筋膜不宜分离，可与气管壁同时切开。4、气管软骨环的切口宜在第二环与第四环之间(勿伤及第一环）.切开气管时刀尖应由下向上挑开,刀尖刺入气管不应过深，切2—3mm为宜，以防损伤气管后壁造成气管食管瘘。气管切口大小要与气管套管相适应。5、止血药完善,皮肤缝合不宜过紧，以防发生血肿及气肿。6、根据选用气管套管的情况及可能带管时间的长短，分别决定是否做软骨环造孔（小儿患者禁忌造孔，以免造成拔管困难）。［术后护理]：患者暂时失去语言表达能力及上呼吸道的保护功能,应密切观察，及时了解其要求及病情变化。各项操作，均应按无菌技术要求进行。1、室内要保持清洁、安静、空气新鲜，室温在22℃2、床旁置无菌换药盘（内放气管扩张器、同型气管套管、无菌敷料及洗套管用具）及吸引器、氧气等，以备必要时用。3、体位不宜变动过多.头、颈及上身应保持在同一直线，翻身或改变体位时,应同时转动.避免套管活动造成刺激或套管脱出发生呼吸困难。患儿或有可能发生自行拔除套管者,应设法固定其上肢,以免发生意外.4、密切注意呼吸,有呼吸困难现象时，如呼吸次数增多、阻力增大、有喘鸣等，应立即检查套管及呼吸道内有无阻塞及压迫情况,如套管通畅，应在注意有无肺部及全身其他原因。5、注意创口及套管内有无出血，皮下有无气肿或血肿，如有出血现象，应仔细寻找原因，予以处理。6、气管切开辅助呼吸的患者，应注意预防套管的气囊破裂或滑脱.根据病情每隔4-6h放气一次。7、要随时吸痰，经常注意清除套管内的分泌物，以免咯出之痰液再次吸入气管内或结痂阻塞管道。如分泌物过稠，可先向套管内滴入生理盐水、糜蛋白酶或4%碳酸氢钠溶液等，然后吸引.吸痰操作要轻柔，根据患者咳嗽反射强弱及排痰能力，确定吸痰管进入的深度，做到既吸净又减少刺激，避免损伤气管粘膜。8、每隔2-4h清洗内套管一次，每日煮沸灭菌内套管1—2次。外套管一般在手术后7—10d内勿需更换，如因特殊需要,必须在术后48h内更换者,应做好充分准备，切不可轻易拔除外套管,长期带管者，每2—4周更换一次。9、套管口应盖双层湿纱布以改善吸入空气的湿度，并防止灰尘及异物吸入。根据需要，向气管内滴入抗生素或作雾化吸入。10、创口敷料及周围皮肤应保持干燥清洁.按无菌操作要求每日至少要换敷料2次.注意检查气管套管固定带松紧度是否合适，结扣要牢固.皮肤切口上的缝线，可于术后5-7d拆除。11、术后进流食或半流食，以后根据情况增改。如进食时呛咳,有食物自套管喷出者,应查明原因,必要时暂行鼻饲。12、保持口腔清洁，用含漱剂漱口;不能漱口者，应做口腔护理。13、不用镇咳、抑制呼吸及减少呼吸道腺体分泌的药物，如吗啡、阿托品等。14、造成气管切开的原发病治愈,经过完全堵管24—48h以上，患者呼吸及排痰功能良好，不发热，即可拔管。拔管后的创口一般不必缝合，可用凡士林纱布换药，贴蝶形胶布.患儿应力争早日拔管.胸腔穿刺术［适应症］：胸腔积液性质不明者,做诊断性穿刺；大量胸腔积液压迫,导致呼吸循环障碍者；结核性胸膜炎化学疗法后中毒症状减轻仍有较多积液者；脓胸、脓气胸患者；肺炎并发胸膜炎胸腔积液较多者；外伤性血气胸；脓胸或恶性胸液需胸腔内注入药物者。[禁忌症]：病情危重，有严重出血倾向，大咯血,穿刺部位有炎症病灶,对麻醉药过敏。[用品]：胸腔穿刺包一件,内有12或16号带有乳胶管的胸腔穿刺针、小镊子、止血钳、5ml注射器及针头、50ml注射器、纱布、孔巾和换药碗，无菌试管数只（留送常规、生化、细菌、病理标本等,必要时加抗凝剂)［方法]：1、患者反向坐于靠背椅上，双手臂平置于椅背上缘，头伏于前臂。重症患者可在病床上取斜卧位,病侧手上举,枕于头下，或伸过头顶,以张大肋间。2、穿刺部位宜取胸前叩诊实音处,一般在肩胛下角线7-9肋间，或腋中线第5-6肋间穿刺。包裹性积液，宜根据X线或超声检查所见决定穿刺部位。3、术者戴口罩和无菌手套,助手协助打开胸穿包，穿刺部位依常规消毒、铺巾,局部麻醉应逐层浸润达壁层胸膜。4、检查穿刺针是否通畅，如无阻塞将针尾乳胶管用止血钳夹紧.左手食指与中指固定穿刺处皮肤,右手将穿刺针沿下位肋骨之上缘垂直缓慢刺入,当穿过壁层胸膜时，针尖抵抗感突然消失，然后接注射器，放开钳子即可抽液.助手用止血钳协助固定穿刺针，并随时夹闭乳胶管，以防止空气进入胸腔。5、抽液完毕，拔出穿刺针，盖以无菌纱布,胶布固定。瞩患者卧床休息。［注意事项］:1、术前经卧位胸部X线、超声波和（或)CT检查、B超定位。应向患者阐明穿刺的目的和大致过程，以消除其顾虑，取得配合。2、穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针,不可斜向上方，以免损伤肋骨下缘处的神经和血管.3、抽液量.抽液不可过多过快，严防负压性肺水肿发生。以诊断为目的的者抽液50-200ml,以减压为目的者，第一次不超过800ml,以后每次不超过1200ml。4、穿刺中患者应避免咳嗽及转动，必要时可事先服用可待因.术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面色苍白、出汗，甚至晕厥等胸膜反应，应即停止抽液，拔出穿刺针。让患者平卧，必要时皮下注射1：1000肾上腺素0.3-0。5ml。5、需要向胸腔内注入药物时,抽液后接上备好盛有药液的注射器，将药液注入。6、严重肺气肿、广泛肺大泡者，或病变邻近心脏、大血管者以及胸腔积液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。7、抽液后患者应卧床休息,必要时复查胸透,观察有无气胸并发症.胸腔闭式引流术［适应症]：急性脓胸、胸外伤、肺及其他胸腔手术后、气胸（尤张力性）.[禁忌症］：结核性脓胸。［用品］：清洁盘，胸腔闭式引流包。[方法］：１、患者取斜坡卧位。手术部位应依体征、X线胸片或超声检查确定，并在胸壁作标记，常规皮肤消毒，术者戴无菌手套,铺无菌巾,局麻。２、首先用注射器作胸膜腔穿刺，以确定最低引流位置。作皮肤切口，用直钳分开各肌层（必要时切开），最后分开肋间肌进入胸膜腔（壁层胸膜应注入足量局部麻醉剂）,置入较大橡胶管.引流管伸入胸腔之长度一般不超过4～5cm，以缝线固定引流管于胸壁皮肤上,末端连接无菌水封瓶。[注意事项]：１、保持引流管通畅，不使受压、扭转,逐日记录引流量及其性质和变化。２、每日帮助患者起坐及变换体位,使引流充分通畅。３、如系急性脓胸，术中宜取分泌物作常规检验、细菌培养及药物敏感度试验。如为张力性气胸，可于病侧锁骨中线第2前肋间、腋前线或腋中线的第4或第5肋间处置管.４、定期胸部X线摄片，了解肺膨胀和胸膜腔积液情况腹腔穿刺术［适应证]:诊断方面：了解腹水性质，送检常规、生化、细菌及病理学检查。治疗方面：缓解压迫症状，腹腔内注射药物及腹水浓缩回输术。［禁忌证]：疑有巨大卵巢囊肿、腹腔内广泛粘连及肝昏迷前期。[用品]:清洁盘，腹腔穿刺包,腹带,安全针，塑料围裙及中单，水桶，无菌试管4—6只（留送常规、生化、细菌、酶学及病理细胞学检查标本）.备好急救药品如肾上腺素及苯甲酸钠咖啡因等。［方法］：1、瞩患者先排空尿液，扶患者坐在靠背椅上,或取斜坡位，背部铺好腹带，腹下部系塑料围裙及中单.腹水量少者，则采取侧卧位.2、穿刺点可选脐与耻骨联合中点（宜避开白线），或脐与髂前上棘联线的外1/3处（通常选择左侧）.3、常规皮肤消毒.术者戴无菌手套，铺无菌洞巾，局部麻醉达壁层腹膜。用穿刺针逐步刺入腹壁.待进入腹腔后，可先用注射器抽吸少量腹水置无菌试管中，以备送检.然后于针栓接一乳胶管，引腹水入容器中。4、放液速度不宜过快，放液量不宜过多.放液中应由助手逐渐收紧腹带，不可突然放松，并密切观察患者面色、血压、脉搏、呼吸等.如发生晕厥、休克，应停止放液，安静平卧，并予输液、扩容等紧急处理。5、放液完毕,取出穿刺针，局部涂以碘酊及乙醇，覆盖无菌纱布，以胶布固定,再缚腹带.缚腹带前宜仔细检查腹部，如肝脾肿大情形及包块等。如针孔有腹水渗出，可涂火棉胶封闭。6、如系诊断用腹腔穿刺，可用静脉注射针直接进行穿刺抽液。选择穿刺部位同前，无需腹带。［注意点]:1、大量放腹水可能引起晕厥或休克、水与电解质紊乱、血浆蛋白丢失等严重并发症,故除特殊情况外，一般不予放液，初次放腹水不宜超过3000ml,但有腹水浓缩回输设备者不在此限。2、腹水为血性者于取得标本后,应停止抽吸或放液。3、腹腔穿刺放液术后,患者应卧床休息至少12h。骨髓穿刺术［适应证］：各类血液病的诊断（血友病等禁忌），败血症,或某些传染病需行骨髓细菌培养者，某些寄生虫病需骨髓涂片寻找原虫者,恶性肿瘤疑是骨髓转移者。[用品］：清洁盘，骨髓穿刺包，洁净玻片6—8张,推片1张，细菌培养盘（按需要准备）。［方法]：1．髋前上棘穿刺术（1）患者仰卧，以髋前上棘后上的一段较宽髋缘为穿刺点，局部常规消毒后铺洞巾，局部麻醉应达骨膜。(2）术者左手拇指及食指分别在髋前上棘内外固定皮肤，右手持穿刺针（固定钮固定在1.5—2.0cm处），垂直刺入达骨膜后再进1cm(3）刺入骨髓腔时有落空感，当即抽出针芯,接上20ml干燥注射器,抽取骨髓约0.2ml作涂片检查；如做培养，宜取2—3ml。（4)术毕即插回针芯拔出针头，局部缚以无菌纱布，用胶布固定。2.髂后上棘穿刺术(1）患者仰卧，髂后上棘一般均突出于臀部之上，骶骨的两侧；或取髂骨上缘下6—8cm与脊柱旁开2—（2)穿刺针的方向几于背部垂直,稍向外侧倾斜.3。胸骨柄穿刺术（1)患者仰卧治疗台上，肩背部垫枕使头尽量后仰,并转向左侧,以充分暴露胸骨上切迹。(2）术者立于患者头侧,先用左手拇指摸清胸骨上切迹，并紧贴胸骨柄上缘将皮肤向下压紧，右手持针由切迹中央沿胸骨柄水平方向进针,慢慢旋转刺入,达胸骨柄上缘骨板之正中,深度约1-1.5cm。4。脊椎棘突穿刺术（1)患者侧卧或反向坐于椅上，两臂置于椅背，头枕臂上。(2)以上部腰椎棘突为穿刺点，左手拇指及食指在预定穿刺的棘突上下固定皮肤，右手持针由棘突之侧方或中央垂直刺入。5。胫骨穿刺术(仅适用2岁以内的患儿)（1）患儿仰卧治疗台上，由助手固定下肢。选胫骨结节平面下约1cm（或胫骨上中1/3交界处)之前内侧面胫骨为穿刺点。（2）左手拇指及食指固定皮肤，右手持针，在骨面正中与之成垂直方向刺入。［注意点]：1、术前应向患者说明检查目的与方法，以取得配合。2、穿刺针经皮肤达骨膜后，针应与骨面垂直，缓慢旋转进针，持针须稳妥，切忌用力过猛或针头在骨面上滑动。如已刺入骨髓腔，此时针头应固定不动。3、抽取骨髓涂片检查时,应缓慢增加负压，当注射器内见血后应立即停止抽吸，以免骨髓稀释。同时要做涂片及培养者，应先抽骨髓少许涂片，再抽骨髓培养,不可并作一次抽出。取下注射器时,应迅速插回针芯，以防骨髓外溢。4、胸骨柄穿刺时，要求穿刺角度一定要与胸骨柄平行，以防止针尖滑脱或刺穿胸骨柄后壁皮质。腰椎穿刺术［适应证］:1、诊断方面①需采取脑脊液进行常规、生化、免疫学、细胞学及细菌学检查，协助诊断者；②测定脑脊液压力，了解蛛网膜下有无阻塞；③做脑或脊液造影检查.2、治疗方面①腰麻;②鞘内注射药物；③颅内压过低患者椎管内注射生理盐水。[禁忌证]：颅内压增高已发生脑疝者；颅后窝病变伴有严重颅内压增高者；穿刺部位近期有感染病灶；败血症或全身感染;休克、衰弱、病危者。［用品]：清洁盘、腰穿穿刺包、清洁试管3—6支；注射用药(按需要准备）；无菌试管、酒精灯、火柴。［方法］：1、患者侧卧硬板床上，背部与床边垂直，头向胸前弯曲,腰向后弓起，双膝向腹部屈曲.2、常选第3、4腰椎间隙为穿刺点（两侧髂嵴连线和脊棘线交点为第3腰椎间隙）。局部常规皮肤消毒，铺无菌洞巾，局部麻醉、深达韧带。3、左手固定穿刺点皮肤，右手持针，从棘间隙与脊柱呈垂直方向,针头斜面向上慢慢刺入，切忌左右偏斜。4、中途如触及骨质，可将针头稍稍退出，然后稍偏头部方向前进,穿过黄韧带及硬棘膜时，常有落空感，此时拔出针芯，即可见脑脊液流出。5、立即接上测压管，让患者放松身体，可见脑脊液在测压管内逐渐上升到一定水平后液面随呼吸轻微波动，记录此时脑脊液的静水压，即为初压。正常压力为0。9—1。7kPa（80—180mmH2O.6、移去测压管，收集脑脊液2—5ml，