异位妊娠诊断及处理

异位妊娠诊断及处理引起高度重视！！！流行病学妇科最常见的急腹症发病率占同期妊娠的1%-2%，逐年上升辅助生殖技术治疗后，发病率4%左右发展中国家，占孕产妇死亡原因的4.9%异位妊娠，又称宫外孕，即胚胎种植在宫腔以外输卵管妊娠占90-95%定义输卵管妊娠卵巢妊娠腹腔妊娠阔韧带妊娠宫颈妊娠子宫残角妊娠常见异位妊娠部位异位妊娠的转归破裂：输卵管峡部妊娠多见，多发生在6周左右发生破裂引起腹腔内大量的出血，输卵管妊娠的破裂多见于输卵管的峡部妊娠。流产：还有一部分胚胎，由于不能获得充足的营养，自行从输卵管的管壁剥离，从管腔排出，多见于输卵管的壶腹部妊娠，，由于壶腹部相对峡部宽大，发病多在妊娠的8-12周多发生在8-12周继发腹腔妊娠持续性宫外孕陈旧性宫外孕异位妊娠的诊断症状1.病史：多年不孕史、盆腔炎、上环、服用单纯孕激素类避孕药物史2.停经史25%无明显停经史，停经时间长短与部位有关，间质部停经时间长3.不规则阴道出血患者误认为月经，暗红色出血，反复询问病史4.腹痛5.晕厥与休克6.有里急后重感：子宫直肠窝积血出现肛门坠胀体征生命体征、一般情况，出血多，面色苍白，出冷汗，BP下降，P快，T可稍升高，小于38℃腹部体征、出血量少，患侧下腹明显压痛、反跳痛，轻度肌紧张，出血多，全腹，患侧更明显，大于800ml移动性浊音，一侧可触及明显触痛包块双合诊：后穹窿饱满触痛，宫颈举痛，子宫增大软，漂浮感，患侧附件区扪及压痛性包块，边界不清辅助检查尿妊娠试验、血HCG48小时增长不足66%孕酮测定，孕酮达25ng/ml或更高，98%正常宫内妊娠，小于5ng/ml，均提示胚胎死亡，大多数介于两者之间超声、子宫内膜增厚，宫内未见妊娠囊，宫旁见边界不清、回声不均包块，有时可见胎囊，胚芽，原始胎心，子宫直肠窝有积液。血HCG大于6500IU/ml,腹部超声，大于1500IU/ml阴道超声见到孕囊血化验HB下降，白细胞正常或稍高阴道后穹窿穿刺症状停经重要！20-30%无明确停经病史，易漏诊阴道出血少量，部分如月经量，易混淆腹痛最常见，95%出现，可同时有肛门坠胀、肩膀痛，警惕晕厥

少见，血容量下降表现，快速处理肛门坠胀膈肌肩膀疼痛外出血少，内出血多

—死亡率高子宫直肠陷凹症状生命体征注意识别休克体征！心率快、脉压差小、脉搏细弱腹部体征腹膜刺激征：压痛、反跳痛、肌紧张移动性浊音，警惕出血多时可能阴性双合诊后穹窿饱满、触痛，宫颈举摆痛子宫可能略增大、质软附件区包块、触痛查体轻柔，避免暴力导致包块破裂体征尿妊娠试验首选！第一时间明确妊娠，需警惕假阴性妇科超声快速、准确，警惕超声医生水平不同有助于明确诊断，并确定异位妊娠部位不是诊断、处理的必要条件，紧急情况下无需超声结果血化验血hCG，准确，化验时间长，有助于判断治疗效果及随访血常规，协助判断内出血情况血凝血、生化、免疫等检查，评估全身状况紧急情况下无需等待结果辅助检查胚胎子宫卵巢异位妊娠宫内未见胚囊，可见增厚的内膜（辅助生殖技术助孕可能出现宫内孕合并异位妊娠）宫旁一侧见边界不清、回声不均的混合性包块盆腔积液有些病例在宫旁包块内见胚囊，若胚囊中见胚芽及胎心搏动，为超声诊断输卵管妊娠的直接证据异位妊娠的超声诊断妇科急腹症流产黄体破裂卵巢囊肿蒂扭转卵巢巧克力囊肿破裂急性盆腔炎外科急腹症急性阑尾炎鉴别诊断诊断基础详细而准确的病史全面而细致的体检必要的实验室检查特殊检查：后穹隆穿刺、腹穿等最主要症状——腹痛炎症性：急性盆腔炎出血性：异位妊娠破裂、滤泡破裂、黄体破裂、出血性输卵管炎、卵巢巧克力囊肿破裂脏器扭转性：卵巢囊肿蒂扭转子宫痉挛性收缩：难免流产、不全流产、痛经阻塞性：处女膜闭锁、宫颈口粘连等腹痛的分类内脏痛（内脏传入神经传导）定位不明确、内脏痛的特殊性、常伴消化道症状牵涉痛（内脏与躯体神经参与）近位牵涉痛、远位牵涉痛躯体痛（躯体神经参与）定位准确、壁层腹膜病史特点年龄、月经史、既往史腹痛发生的诱因腹痛开始至就诊时间腹痛开始部位和变化腹痛性质的变化腹痛的伴发症状腹痛的放射期待治疗药物治疗手术治疗治疗适用于：①病情稳定，无明显症状②输卵管妊娠包块直径小于3cm，无胎心活动，腹腔内无出血或小于100ml③血ßHCG<1000IU/L且呈下降趋势④随诊可靠⑤无输卵管妊娠破裂证据期待治疗中注意患者的生命体征、腹痛变化，应在治疗期间应用B型超声和HCG进行严密监护

期待治疗中医治疗：活血化瘀、消症化学药物治疗：早期妊娠，要求保留生育功能的年轻患者，术后至少半年以上方可妊娠适应证：包块直径≤4cm未破裂或流产无明显内出血血β-HCG<2000U/L无药物治疗禁忌症

常用药物：甲氨蝶呤（MTX）50mg/m2,75-80mg单次肌注,给药后4-7天HCG下降大于15-25%有效，可重复给药一次，小于15%，症状不缓解、加重、有内出血，手术治疗。给药方式：全身、局部（病灶穿刺给药）可配合米非司酮口服药物治疗适用于：生命体征不稳定或有腹腔内出血征象诊断不明确者异位妊娠有进展者（如血β-HCG高水平，附件区大包块）随诊不可靠期待疗法或药物治疗禁忌证者手术治疗手术方式根治手术：输卵管切除术，1.年龄大，无生育要求，2.破裂，破口大，对侧正常，3.间质部妊娠及严重内出血有休克，4.输卵管妊娠肿块大于5cm或已有感染者，5.保守型手术时无法止血，无生育要求，同时对侧输卵管绝育。保守性手术：去除妊娠病灶，保留输卵管1.年轻未生育，对侧已切有生育要求3.子女太小，要求保留输卵管。早期妊娠未破裂或破裂口小于3cm,估计术后输卵管长度大于5cm,保守手术。包括：造口、切开缝合术、输卵管伞端挤出术伞部妊娠——输卵管挤压壶腹部妊娠——切开取胚胎+缝合峡部妊娠——病变节段切除+端端吻合其他部位妊娠：去除病灶术后有持续性宫外孕、再次宫外孕可能手术途径：腹腔镜手术或开腹手术手术治疗子宫间质部妊娠孕3-4月发生子宫破裂，出血多而猛烈。无论有无内出血，及时手术。行子宫角部切除，同时切除患侧输卵管腹腔妊娠常继发于输卵管妊娠破裂或流产后，不论妊娠周数，明确诊断，及时开腹手术，输血准备卵巢妊娠大多继发于输卵管妊娠后，卵巢楔形切除，保留正常卵巢组织及输卵管宫颈妊娠受精卵种植再宫颈组织学内口水平以下的宫颈管内，并着床和发育，大出血，易感染，不行人流及刮宫，介入治疗，立即全身或局部MTX,或刮宫手术，有子女，年龄大，孕周较大，出血风险大或已大出血，全子宫切除术，小于12周，年轻有生育，阴道出血少，药物保守治疗。无活动性出血，可不刮宫，待自然排出。子宫下段切口妊娠宫内外同时妊娠子宫残角妊娠其它部位妊娠开放静脉抗休克急诊手术，迅速止血、去除病灶手术中自体血回输指征：妊娠小于12周胎膜未破出血时间小于24小时血液未被污染镜检红细胞破坏率小于30%

失血性休克的处理患者，女，30岁，停经37天，少量阴道出血4天，右下腹痛2天，加重半天。伴头晕及肛门坠胀。平素月经规律，7/30天，已婚，G2P1，安全期避孕。既往体健，否认药敏史。病例1病例体格检查：生命体征BP90/70mmHg，P105次/分下腹压痛，右下腹为著，反跳痛，肌紧张（+），移动性浊音（+）妇科检查外阴已婚型，阴道内见少量血迹，宫口闭，宫颈举痛（+）。子宫前位，正常大小，质软，活动，压痛（+），反跳痛（+）。双侧附件区压痛，右侧为著，反跳痛（+）病例辅助检查：尿妊娠试验（+）妇科超声：子宫内膜厚1.1cm，右侧卵巢旁可见环状中等回声团3.2*3.1cm，周边血流丰富,内探内可探及胎芽样回声长0.8cm，可及胎心搏动。左侧输卵管卵巢外观未见异常。子宫直肠陷凹可见无回声，液深6cm，双侧髂窝可见无回声，左侧液深4cm，右侧液深5cm。血常规：WBC8.0x109/L，Neut70%，HGB90g/L，PLT225x109/L病例诊断：异位妊娠，右侧，活胎腹腔内出血失血性休克（代偿期）贫血（轻度）病例处理：开放静脉持续心电监护完善术前化验检查及术前准备急诊手术病例术中见：子宫外未见异常，质软右侧输卵管壶腹部彭大增粗，3x4cm，表面可见破口，活动性出血盆腹腔积血及血块1200ml输血400ml，行右侧输卵管切除术病例分析病例特点：已婚育龄女性，停经伴阴道出血及突发加重的腹痛生命体征脉搏BP95/75mmHg，P105次/分腹部查体下腹压痛，反跳痛，肌紧张（+），移动性浊音（+）妇科查体宫颈举痛（+）。子宫质软，压痛，反跳痛（+）。双侧附件区压痛，右侧为著，反跳痛（+）病例分析病例特点：已婚育龄女性，停经伴阴道出血及突发加重的腹痛考虑妊娠相关急腹症可能性大，并伴腹腔内出血可能生命体征脉搏BP90/70mmHg，P105次/分休克指数1.2，考虑腹腔内出血可能，超过1000ml腹部查体下腹压痛，反跳痛，肌紧张（+），移动性浊音（+）支持腹腔内出血妇科查体宫颈举痛（+）。子宫质软，压痛，反跳痛（+）。双侧附件区压痛，右侧为著，反跳痛（+）支持异位妊娠破裂，腹腔内出血病例分析辅助检查：尿妊娠试验（+）快速确定妊娠妇科超声：子宫内膜厚1.1cm，右侧卵巢旁可见环状中等回声团3.2*3.1cm，周边血流丰富,可见胎芽胎心。子宫直肠陷凹及双侧髂窝可见无回声。符合右侧异位妊娠，活胎，腹腔内出血血常规：WBC8.0x109/L，Neut70%，HGB90g/L，HCT0.31，PLT225x109/L。轻度贫血，可能进一步下降病例分析治疗方案选择：诊断异位妊娠，腹腔内出血判断为失血性休克代偿期急诊手术探查，止血、明确诊断、去除病灶适当使用自体血回输病例分析处理要点：时刻警惕异位妊娠仔细询问月经史全面查体，识别危重患者辅助检查有助于诊断，超声不是诊断及处理的必要条件，及时处理门急诊-超声及时沟通27岁停经35天，下腹痛2小时查体：BP100/70mmHg，P88次/分，右下腹压痛，反跳痛及肌紧张，移动性浊音（——）尿妊娠试验（+）B超提示右附件区不均质回声包块血HCG>5000mIU/ml病历2入院诊断：宫外孕急诊行腹腔镜探查术，术中见双侧输卵管外观正常，无出血，左卵巢增大，有出血点术后诊断：卵巢黄体破裂术后1周复查B超见宫内早孕IVF后EP的发生率一般小于5%，输卵管因素不孕患者中EP的发生率高达11%自然妊娠中EP的危险因素包括盆腔炎性疾病史、输卵管手术史、异位妊娠史、含孕酮的宫内环、使用雌激素等IVF-E