诊断学心脏检查

心脏检查心脏物理检查的基本条件安静的环境适当的光线，来自患者的左侧患者卧位或坐位，检查者在其右侧适宜的听诊器

内容视诊触诊叩诊听诊1.视诊检查方法：视诊时患者仰卧位，检查者站在患者的右侧，视线与胸廓同高，切线位观察视诊内容：

心前区心尖搏动心前区异常搏动心前区隆起与凹陷－1心前区隆起胸骨下段与胸骨左缘3、4、5肋间隆起见于：法洛四联症肺动脉瓣狭窄风湿性二尖瓣狭窄心包积液心前区隆起胸骨左缘2肋间隆起，见于：主动脉弓动脉瘤升主动脉扩张心前区扁平，见于：扁平胸鸡胸漏斗胸心前区隆起与凹陷－2心尖搏动移位横膈位置的影响纵隔位置的影响一侧胸膜增厚、肺不张——心尖搏动移向患侧一侧胸腔积液、气胸——心尖搏动移向健侧心脏增大体位呼吸心尖搏动－2心尖搏动-3心尖搏动强度变化心尖搏动增强运动、激动发热、贫血、甲亢左室肥大心尖搏动减弱扩心病、AMI心包积液、缩窄性心包炎肺气肿、胸腔积液、气胸负性心尖搏动粘连性心包炎重度右心室肥大（顺钟转向）心前区异常搏动胸骨左缘第3、4肋间搏动右心室肥大剑突下搏动肺气肿、右心室肥大腹主动脉瘤心底部搏动胸骨左缘第2肋间肺动脉扩张、肺动脉高压胸骨右缘第2肋间主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张心前区异常搏动2.触诊触诊应与视诊相互应证触诊的手法右手全手掌手掌掌侧（小鱼际）—震颤示指、中指的指腹—心尖搏动心脏触诊触诊内容心尖与心前区搏动心尖部抬举性搏动：左心室肥厚特征性体征震荡（shock）：一种短促的拍击感心音亢进或奔马律、开瓣音等震颤（thrill）心包摩擦感震颤是器质性心血管病的特征性体征之一机制：与杂音相同一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差成正比心前区震颤的临床意义心包摩擦感部位：心前区胸骨左缘第4肋间为主时相：收缩期、舒张期—双相触诊：粗糙磨擦感收缩期坐位前倾呼气末为甚3.叩诊叩诊目的：确定心界的大小及形状

叩诊结果：绝对浊音区与相对浊音区

相对浊音区反映了心脏的实际大小叩诊叩诊方法患者坐位：板指与肋间垂直患者平卧位：板指与肋间平行顺序：从清—浊注意：叩诊叩诊顺序由左而右、由下而上、由外而内左侧：由心尖搏动外2-3cm处开始逐个肋间向上，直至第2肋间右侧：先叩出肝上界，在其上一肋间逐个肋间向上，直至第2肋间叩诊心浊音界正常心浊音界心浊音界各部的组成心浊音界改变心脏移位横膈位置上移：肥胖、小儿、妊娠、腹水等一侧胸膜增厚、肺不张—心界移向患侧一侧胸腔积液、气胸—心界移向健侧心脏本身因素心脏本身因素1左心室增大

表现：心界向左下增大，心腰加深，靴形心

见于：主动脉瓣病变及高血压心脏病右心室增大

表现：心界向两侧增大，心尖左上翘

见于：单纯二尖瓣狭窄、肺心病左、右心室增大

表现：心界向两侧增大，称普大心

见于：扩张型心肌病、克山病左心房及肺动脉段增大

表现：心界在胸骨左缘2、3肋间增大心腰丰满或膨出，梨形心

见于：二尖瓣狭窄心包积液

表现：坐位时呈烧瓶样卧位时心底部浊音界增宽升主动脉瘤或主动脉扩张

表现：心界在胸骨右缘1、2肋间增宽心脏本身因素2心脏边界与肺脏重叠关系示意图叩诊

－附图1叩诊

－附图2心脏的绝对浊音界和相对浊音界返回叩诊

－附图3叩诊心脏浊音界时板指的位置返回叩诊

－附图4正常成人心脏相对浊音界返回叩诊

－附图5心脏各部在胸壁的投影返回二尖瓣狭窄－梨形心见：双心影，第三弓返回返回听诊听诊体位平卧位左侧卧位坐位前倾听诊体位：平卧位听诊体位：

左侧卧位听诊听诊体位：

坐位前倾听诊心脏瓣膜听诊区听诊内容心率心律：早搏、心房纤颤心音心音改变额外心音杂音心包摩擦音听诊心瓣膜听诊区心脏各瓣膜在胸壁上的投影点及其听诊部位心音S1与S2的鉴别S3：健康儿童及青少年可及S4：病理性，高血压、肥厚性心肌病心音的鉴别见下表心音改变心音强度改变心音性质改变钟摆律或胎心律心音分裂S1分裂生理儿童与青少年病理完全性右束支阻滞、右心衰竭等S2分裂生理儿童与青少年病理任何原因引起一侧心室排血量过多或排血时间延长心音强度改变－1S1增强：二尖瓣狭窄高热、贫血、甲亢完全性房室传导阻滞（大炮音）S1减弱二尖瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全、P-R间期延长心肌炎、心肌梗塞、心肌病、心力衰竭S1强弱不等房颤完全性房室传导阻滞（大炮音）心音强度改变－2S2=A2+P2S2增强原理：源于循环阻力增加或血流量增加A2增强：高血压、动脉粥样硬化P2增强：肺心病、左向右分流的先心病S2减弱原理：源于循环阻力减少或血流量减少瓣膜关闭不全、低血压A2减弱：主动脉瓣狭窄或关闭不全P2减弱：肺动脉瓣狭窄或关闭不全额外心音舒张期额外心音奔马律开瓣音心包扣击音肿瘤扑落音收缩期额外心音收缩早期喷射音收缩中、晚期喀喇音医源性额外心音人工起搏音人工瓣膜音收缩期额外心音收缩早期喷射音收缩早期紧随第一心音之后，音调高而锐清脆呈爆裂样声音机制收缩中、晚期喀喇音非喷射性，性质与前相同常见于二尖瓣脱垂收缩中、晚期喀喇音+收缩晚期杂音

=二尖瓣脱垂综合征舒张期额外心音奔马律在每一心动周期中出现一响亮的额外心音，心率常增快，每分钟在100次以上。与S1、S2所组成的韵律如奔弛的马蹄声舒张期奔马律实为病理性S3，出现在舒张中期，短促而低调收缩期前奔马律S1之前出现一附加的声音与S1、S2组成奔马律。此音较低钝，为病理性S4重叠型奔马律舒张早期奔马律与收缩期前奔马律在心率相当快时互相重叠所引起舒张期额外心音2二尖瓣开放拍击音（开瓣音）二尖瓣狭窄S2后，音调高、响度强、时限短促的尖锐拍击性附加音心包叩击音－舒张早期附加音S2后0.1s心尖区和胸骨下段左缘见于缩窄性心包炎肿瘤扑落音

性质类似开瓣音，但出现时间较晚，音调较低，且随体位改变，心尖内侧钟摆律或/和胎心律钟摆律（Pendularrhythm）：心尖部第一心音性质改变，音调类似第二心音，心率快，心室收缩与舒张时间几乎相等，两个心音强弱相等，间隔均匀,有如钟摆的嗒声音，故称钟摆律。若同时有心动过速，心率120次／min以上，酷似胎儿心音称为胎心律（embryocardia）临床意义主要由于心肌有严重病变心肌收缩无力，第一心音的低钝性音调改变而似第二心音，常见于心肌炎、急性心肌梗塞S2分裂生理性分裂通常分裂（P2落后于A2）右室射血延长完右肺动脉瓣狭窄二尖瓣狭窄左室射血缩短二尖瓣关闭不全室间隔缺损固定分裂房间隔缺损反常分裂（逆分裂即A2落后于P2）完左主动脉瓣狭窄重度高血压S2分裂杂音正常心音以外在收缩期和／或舒张期出现的一种持续时间较长的异常声音可与心音分开或相连续，甚至遮盖心音杂音机理血流加速或血流紊乱产生湍流，使心室壁、瓣膜、腱索或血管壁发生振动所致血液流速增快瓣膜口狭窄或大血管通道狭窄瓣膜关闭不全心腔或大血管间有异常的通道心腔内有漂浮物血管腔扩大杂音产生机理1血液流速增快血流速度越快，杂音也越响亮剧烈运动严重贫血发热甲亢瓣膜口狭窄或大血管通道狭窄血流通过狭窄处产生湍流而形成杂音二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄、主动脉缩窄肾动脉狭窄瓣口相对狭窄也可形成杂音杂音产生机理2瓣膜关闭不全器质性病变（畸形、粘连、穿孔）所致心腔扩大引起的相对关闭不全，如扩张型心肌病心腔或大血管间有异常的通道VSD（室间隔缺损）PDA（动脉导管未闭）动静脉瘘ASD（房间隔缺损）杂音产生机理3心腔内有漂浮物心室内假腱索乳头肌、腱索断裂的残端血管腔扩大动脉瘤动脉夹层杂音产生机理

听诊杂音应全神贯注、仔细分辨、分析有序杂音的特性与听诊要点最响的部位传导方向杂音发生的时间杂音的性质强度与形态杂音与呼吸、运动及体位的关系

杂音的特性与听诊要点1最响的部位往往就是杂音发生的部位心尖区－二尖瓣病变主动脉瓣区－主动脉瓣病变肺动脉瓣区－肺动脉瓣病变胸骨左缘3、4肋间的粗糙收缩期杂音－VSD杂音的特性与听诊要点2传导方向MR-左腋下AS-颈部MS-无传导杂音的特性与听诊要点3杂音发生的时间首先识别S1与S2此点对判断瓣膜病变的性质有重要意义收缩期杂音：器质性、功能性舒张期杂音：器质性连续性杂音：器质性双期杂音：早期、中期、晚期、全期：MS：舒张中晚期MR：全收缩期杂音的特性与听诊要点4杂音的性质主要决定于心脏杂音的音色和音调（声波的频率）音调（柔和粗糙）功能性杂音往往柔和器质性杂音往往粗糙音色吹风样、隆隆样、雷鸣样、机器样喷射样、叹气样、乐音样、鸟鸣样等杂音的特性与听诊要点5－1强度与形态杂音的强度即杂音的响度与其在心动周期中的变化强度：Levine6级分级法用于收缩期舒张期不分级，也可分为轻、中、重杂音的特性与听诊要点5－1杂音的特性与听诊要点5－2杂音的形态是指在心动周期中杂音强度的变化规律用心音图记录类型：递增型：MS递减型：AR递增递减型：菱形AS连续型：高峰在S2处，下一个S1前消失一贯型：MR杂音的特性与听诊要点5－2杂音的形态杂音的特性与听诊要点6杂音与呼吸、运动及体位的关系体位左侧卧位-MS坐位前倾-AR由卧位或下蹲改为站立（回心血量减少）：

MR、TR、AR、PS、PR、HOCM呼吸深吸气（回心血量增加）：TS、TR、PS、PRValsava

动作：HOCM运动使杂音增强杂音的临床意义有重要价值，但并非必备条件功能性杂音与器质性杂音功能性杂音生理性杂音无害性杂音相对性杂音：有临床意义（与器质性杂音可合称病理性杂音）器质性杂音收缩期杂音与舒张期杂音收缩期杂音的临床意义1二尖瓣区功能性：运动、发热、贫血、妊娠、甲亢特点：柔和、吹风样、短促、2/6级、局限相对性：左室扩大引起相对关闭不全高心病冠心病贫血性心脏病扩心病器质性：风湿性二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂特点：粗糙、吹风样、高调全收缩期、3/6级以上、向腋下传导收缩期杂音的临床意义2主动脉瓣区器质性：主动脉瓣狭窄特点：A2减弱、喷射性、响亮、粗糙常有震颤、向颈部传导相对性：升主动脉扩张高血压动脉粥样硬化特点：A2增强、杂音柔和收缩期杂音的临床意义3肺动脉瓣区生理性：尤多见于儿童及青少年特点：柔和、吹风样、短促、2/6级以下相对性：肺血增多或肺动脉高压引起肺动脉扩张产生肺动脉瓣相对性狭窄见于：ASD、二尖瓣狭窄器质性：肺动脉瓣狭窄特点:P2减弱、喷射性响亮、粗糙、常有震颤收缩期杂音的临床意义4三尖瓣区相对性：右室扩大引起三尖瓣相对关闭不全柔和、吹风样、短促、3/6级以下吸气增强右室扩大时杂音可移向心尖器质性：极少见可伴有颈静脉及肝脏的收缩期博动胸骨左缘3、4肋间室间隔缺损（VSD）肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）舒张期杂音的临床意义1二尖瓣区器质性：二尖瓣狭窄S1亢进、心尖区舒张中晚期隆隆样杂音递增型、震颤相对性：重度主动脉瓣关闭不全，AustinFlint杂音舒张期杂音的临床意义主动脉瓣区各种原因的主动脉瓣关闭不全风湿性主动脉瓣关闭不全先天性主动脉瓣关闭不全特发性主动脉瓣脱垂梅毒性、Marfan综合征坐位前倾、主动脉瓣第二听诊区舒张早期、叹气样、向胸骨左缘及心