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文档简介
天津市口腔医院临床试验伦理委员会AF18v1-2SAE名称及描述SAE名称(如可能,请作出诊断,并使用专业术语)SAE是否预期否,是(已在临床实验方案/知情同意书中说明)SAE发生时间年月日SAE获知时间年月日SAE描述(包括受试者相关病史,AE的症状/体征、治疗、发生及转归过程/结果和AE可能原因分析,如有更多信息可另附页记录):相关实验室/其他检查结果实验室/检查项目结果单位检查日期对结果的说明研究器械器械名称使用频率使用方法首次使用日期使用中停止日期年月日是,否年月日年月日是,否年月日注1:如为设盲试验,是否紧急破盲:是,否请在“器械名称”栏填写器械编号注2:如方案规定需调整研究器械使用频率,请说明:可能与SAE有关的器械(如非器械因素导致SAE,此栏内容可不填)可能与SAE有关的器械名称该器械属于本临床试验的研究器械(如果非盲/破盲:试验器械,对照器械),其他该器械的适应证首次使用至SAE发生的时间天(如果能够精确计算:时分)末次使用至SAE发生的时间天(如果能够精确计算:时分)SAE与研究器械的关系(因果关系)无关,可能无关,可能有关,很可能有关,有关,现有信息无法判断采取的措施无,调整研究器械的使用频率,暂停研究器械,停用研究器械,增加新的治疗器械,应用非器械治疗,延长住院时间,修改方案/知情同意书转归完全痊愈,症状改善,症状恶化,痊愈,有后遗症,
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