医院康复科培训课件：《肌张力》

肌张力肌张力的基本概念正常肌张力的特征肌张力分类常见的肌张力异常(痉挛、僵硬、肌张力障碍、肌张力迟缓)影响肌张力的因素肌张力的临床评定肌张力异常的处理方法1、肌张力的基本概念肌张力（muscletone）是肌肉组织在其静息状态下的一种持续的、微小的收缩。正常肌张力有赖于完整的外周和中枢神经系统机制以及肌肉收缩能力、弹性、延展性等因素。2、正常肌张力的特征近端关节可以进行有效的同时收缩。具有完全抵抗肢体重力和外来阻力的运动能力。将肢体被动地置于空间某一位置时，具有保持该姿势不变的能力。能够维持原动肌和拮抗肌之间的平衡。具有随意使肢体由固定到运动和在运动过程中转换为固定姿势的能力。需要时，具有选择性完成某一肌群协同运动或某一肌肉独立运动的能力。被动运动时，具有一定的弹性和轻度的抵抗感。3、正常肌张力分类根据身体所处的不同状态分：静止性肌张力姿势性肌张力运动性肌张力4、异常肌张力分类肌张力的水平可由于神经系统的损害而增高或降低。根据患者肌张力与正常水平比较，可将肌张力异常分为肌张力过强（hypertonia，肌张力高于正常静息水平）肌张力过低（hypotonia，肌张力低于正常静息水平）肌张力障碍（dystonia，肌张力损害或障碍）。肌张力正常被动运动可感到轻微的抵抗（阻力）；当肢体运动时，无过多的沉重感；肢体下落时，可因此而使肢体保持原有的姿势。肌张力过低被动拉伸所感到的抵抗低于正常阻力；当肢体运动时可感到柔软、沉重感；当肢体下落时，肢体无法保持原有的姿势。肌张力过强被动拉伸所感到的抵抗高于正常阻力。5、常见的肌张力异常临床常见的肌张力异常有痉挛僵硬肌张力障碍肌张力弛缓5.1、痉挛（spasticity）痉挛是肌张力增高的一种形式。痉挛是一种由牵张反射高兴奋性所致的、以速度依赖的紧张性牵张反射增强伴腱反射逾常为特征的运动障碍。痉挛的速度依赖即伴随肌肉牵伸速度的增加，痉挛肌的阻力（痉挛的程度）也增高。痉挛的原因常由上位运动神经元损伤后所致，故也被认为是上运动神经元损伤综合征的组成部分。上运动神经元损伤综合征theuppermotorneuronsyndrome常用于描述皮层、皮层下或脊髓结构损伤患者所发生的一系列运动功能障碍，其他的症状包括反射行为异常、精确的自主控制缺失、肌肉活动损害、麻痹、灵巧性降低和易疲劳性等。痉挛的特征牵张反射异常；紧张性牵张反射的速度依赖性增加；腱反射逾常；具有选择性，并由此导致肌群间的失衡进一步引发协同运动功能障碍；临床上可表现为肌张力增高、深腱反射高激活性、阵挛、异常的脊髓反射、被动运动的阻力增加和运动协调性降低；可因姿势反射机制及挛缩、焦虑、环境温度、疼痛等外在因素发生程度的变化。导致痉挛的常见疾病脊髓损伤脱髓鞘疾病脑血管意外后脑外伤去皮层强直去大脑强直脑瘫……全身性General区域性Regional局灶性Focal5.2、僵硬（rigidity）是主动肌和拮抗肌张力同时增加使得各个方向的关节被动活动阻力均增加的现象。僵硬的原因常为锥体外系的损害所致，帕金森病是僵硬最常见的病因。帕金森病是一种由于基底神经节黑质多巴胺系统损害造成的中枢神经疾患。帕金森病患者所表现的僵硬可为齿轮样僵硬（cogwheelrigidity）铅管样僵硬（leadpiperigidity）5.3、肌张力障碍（dystonia）是一种以张力损害、持续的和扭曲的不自主运动为特征的运动机能亢进性障碍。肌张力障碍的原因肌张力障碍可由中枢神经系统缺陷所致，也可由遗传因素（如原发性、特发性肌张力障碍）所致。与其他神经退行性疾患或代谢性疾患也有一定关系。也可见于张力性肌肉奇怪变形或痉挛性斜颈。肌张力障碍的特征肌肉收缩可快或慢，且表现为重复、模式化（扭曲）；张力以不可预料的形式由低到高变动。其中张力障碍性姿态（dystoniaposturing）为一持续扭曲畸形，可持续数分钟或更久。5.4、肌张力弛缓（flaccidity）当肌张力表现为降低和缺乏、被动运动时的阻力消失、牵张反射衰减、肢体处于关节频繁的过度伸展而易于移位（松软）等现象时，则称为肌张力弛缓。肌张力弛缓时，运动的整体功能受损，且伴有肢体肌力力弱、麻痹或瘫痪。肌张力弛缓的原因上运动神经元损害，由中枢神经系统损伤的部位所决定；下运动神经元损害；原发性肌病肌张力弛缓的特征是由于对感觉刺激和神经系统传出指令低应答性所导致的肌张力降低；临床上肌肉可表现为柔软、弛缓和松弛；加之邻近关节周围肌肉共收缩能力的减弱，可导致被动关节活动范围扩大；深腱反射消失或缺乏。6、影响肌张力的因素不良的姿势和肢体位置可使肌张力增高；中枢神经系统的状态；紧张和焦虑等心理因素，不良的心理状态可使肌张力增高；患者对运动的主观作用；患者的整体健康水平，发热、感染、代谢和/或电解质紊乱也可影响肌张力；药物；环境温度等。二、肌张力异常的临床评定肌张力异常的临床评定评定肌张力异常与否，首先要从临床出发，从临床病史、视诊、反射检查、被动运动与主动运动检查、功能评定等方面全正地了解肌张力异常的情况，尤其是从功能评定的角度更好地判断肌张力异常对生活自理能力、坐或站立平衡及移行等功能能力的影响。1、病史采集病史在一定程度上可反映痉挛对患者功能的影响，需要了解的问题包括：痉挛发生的频度；受累的肌肉及数目；痉挛的利弊情况；引发痉挛的原因；现在痉挛发作或严重的程度与以往的比较等。痉挛的频度或程度的增加可能是膀胱感染、尿路结石、急腹症或其他有害传入导致的早期表现。2、视诊作为最初的临床检查项目，评定者应特别注意患者肢体或躯体异常的姿态。刻板样运动模式（异常协同）常表明存在肌张力异常；不自主的波动化运动变化表明肌张力障碍；而自发性运动的完全缺失则表明肌张力弛缓。3、反射检查应特别注意检查患者是否存在腱反射亢进等现象。在进行深腱反射检查时，评定者可直接用指尖或标准的反射叩诊锤轻叩检查腱反射导致的肌肉收缩情况，并可以0～4级予以评分。其中0级为无反应；1+级为反射减退；2+为正常反射；3+为痉挛性张力过强、反射逾常；4+级为阵挛。典型的深腱反射检查包括肱二头肌腱、肱桡肌腱、肱三头肌腱、髌腱、膕绳肌腱和跟腱等。注意反射评定时应采用标准姿势，以便使评定准确、独立。若深腱反射难以引出，可采用特殊的增强方式。4、被动运动检查被动运动检查可发现肌肉对牵张刺激的反应。要求患者尽量放松。肌张力改变时体查感觉改变。有时老年人可能难以放松，由此可被误诊为痉挛，此时，可借助改变运动速度的方法加以判断。若欲与挛缩鉴别，可加用拮抗肌的肌电图检查。肌张力的神经科分级方法分级表现0级肌张力降低1级肌张力正常2级肌张力稍高，但肢体活动未受限3级肌张力高，肢体活动受限4级肌肉僵硬，肢体被动活动困难或不能改良Ashworth分级法评定标准级别评定标准0级无肌张力的增加1级肌张力略微增加：受累部分被动屈伸时，在关节活动范围之末时呈现最小的阻力或出现突然卡住和释放1+级肌张力轻度增加：在关节活动范围后50%范围内出现突然卡住，然后在关节活动范围的后50%均呈现最小的阻力2级肌张力较明显地增加：通过关节活动范围的大部分时，肌张力均较明显地增加，但受累部分仍能较易地被移动3级肌张力严重增高：被动运动困难4级僵直：受累部分被动屈伸时呈现僵直状态，不能活动也可以采用其他的等级评分法如：0级——无反应（肌张力弛缓）1级——反应减退（肌张力低）2级——正常反应（肌张力正常）3级——逾常反应（轻或中度肌张力高）4级——持续反应（严重肌张力高）Ashworth评分法等也属于被动运动评定范畴。在评定过程中，评定者应熟悉正常反应的范围，以便建立估价异常反应的恰当参考。在局部或单侧功能障碍（如偏瘫）时，注意不宜将非受累侧作为“正常”肢体进行比较，根据脑损害同侧肢体作为“正常”肢体比较推测异常可能是不正确的。5、主动运动评定通过主动运动评定可进一步鉴别肌张力异常的情况。如：伴随拮抗肌收缩的缓慢运动可能预示拮抗肌痉挛或协同收缩；不伴随拮抗肌收缩的缓慢运动可能预示原动肌力弱。自主肌力的评定方法可采用常用的徒手肌力评定法。此外，评定者还应注意主动关节活动度的限制情况或主动运动速度的限制情况，以区分是拮抗肌痉挛还是拮抗肌共激活。6、功能评定通过功能评定可以对痉挛或肌张力异常是否干扰生活自理能力、坐或站立平衡及移行等功能能力进行评定。具体可以包括是否有床上活动、转移、行走和生活自理能力的损害及其程度等。评定者必须结合病史和神经肌肉的功能检查，以确定造成功能活动障碍的原因，并分析与肌张力相关的功能活动障碍情况。注意有时痉挛可有助于某些功能活动，对此也应通过功能评定方法予以鉴别，此时若采用降低痉挛的治疗方法可能反而使患者的功能水平降低。7、其它Brunnstrom、Fugl-Meyer、FIM等量化评定系统可间接提供痉挛和其他肌张力异常改变的评定。Bathel指数等日常生活活动能力的评定方法可能对评定与痉挛和肌张力过强相关的功能状态改变有价值。7、肌张力评定的目的肌张力的评定对物理治疗师开展中枢神经系统损伤的康复具有重要的意义。评定目的基本为如下几个方面提供治疗前的基线评定结果