单采血浆站再次执业登记申请书

单采血浆站再次执业登记申请书申请单位（盖章）单位法定代表人签名设申请日期：年月日填表人：

一、设置浆站血液制品企业基本情况血液制品企业名称单位地址邮编联系人电话传真法人姓名性别电话学历年龄手机生物制品企业基本情况性质(在选项内打√)国有企业私人企业股份企业其他（填写企业具体性质）是否卫生部定点生产疫苗是□否□年采购血浆量（吨）工商登记注册证年产值（万元）主要产品名称投入浆站资金（万元）准备投入金额已经投入金额投入比例（%）（附证明文件，银行凭证等）其他投资企业投入浆站资金（万元）企业名称法人代表姓名准备投入金额已经投入金额投入比例（%）（附证明文件，银行凭证等）是否通过食品药品监督管理局GMP认证(提供相关证件)是□否□

二、单采血浆站基本情况单采血浆站名称建站日期年月日执业许可证登记号有效期限年月日至年月日业务项目及原划定采浆区域血浆供应对象通讯地址网址或电子邮箱电话传真邮政编码法定代表人姓名性别（勾选）男□女□主要负责人姓名性别（勾选）男□女□出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历从事采供血工作年限最高学历从事采供血工作年限身份证号身份证号上岗证类别Ⅴ□Ⅵ□上岗证类别Ⅴ□Ⅵ□占地面积m2建筑面积m其中业务用房面积m2固定资产万元违法违规记录（处罚、通报）：

三、浆站人员情况1、站领导班人员情况姓名职务性别年龄学历专业职称任职时间岗位证类别2、人员概况（人）职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数中级以上卫技人员数执证上岗人数Ⅴ类Ⅵ类Ⅰ类Ⅱ类主任医师副主任医师医师医士主任检验师检验师检验士主任护师副主任护师护师护士高级工程师工程师技术员高级副高级初级高级会计师会计师会计员工人注：持证上岗指取得全国采供血机构人员培训合格上岗证者。

3、技术学历结构（人）:技术学历博士硕士本科大专中专无技术学历合计体检医生采浆护士检验人员质量管理人员业务管理人员财会人员行政管理人员其他人员4、年龄结构（人）（以下均如实填写，年龄截止至统计日期）：年龄医生护理人员检验人员质量管理人员业务管理人员财会人员行政管理人员其他人员5、关键岗位工作人员资质情况（以下均如实填写，截止至统计当天）岗位人数中专毕业以上人数初级以上职称持证上岗人数

四、浆站科室设置（以下均如实填写）科室设置及主要负责人科室名称人员数负责人姓名性别年龄学历专业职称上岗证类别

五、浆站仪器设备情况（以下均如实填写，名称、数量、日期、型号及许可证编号）配置日期型号许可证编号六、浆站采浆机情况（共11台）（以下均如实填写型号、数量、日期、厂名）购置日期生产厂家名称七、浆站许可期间采浆情况（自年月日——年月日）时间采浆量吨发展供浆员人数淘汰献血员人数供浆员在县级卫生行政部门核发注册总人数第二年总计八、有关部门初步意见设置血浆的血液制品企业意见法定代表签名（盖公章）年月日市卫生健康委员会初步划定的业务项目及采浆区域负责人签名：年月日九、卫生计生行政部门审批意见（以下内容申请人不填写）县(区)卫生健康委员会意见负责人签名：（盖公章）年月日专家组技术审查意见负责人签名：（盖公章）年月日市卫生健康育委受理人员意见：签名：年月日主审人意见：签名：年月日负责人签名：（盖公章）年